蔣玉倩，陳祖琨*，陳春艷，袁自仙，孔先云，拜 萍，錢光琴

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南650200；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）指腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄，引起馬尾及神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的疾病。病人主要表現(xiàn)為緩慢發(fā)生的、持續(xù)性下腰痛和腿痛、間歇性跛行、腰部過伸、行動受限[1]。發(fā)病率為1.7%～10.0%[2]，病人多為老年人，在腰椎病中居第2 位[3]。腰椎管狹窄癥多起病隱匿，病程遷延，癥狀和體征并不一致[4]，早中期往往不具備手術(shù)指證，多采取非手術(shù)治療方式[5]。調(diào)查顯示，穴位貼敷在腰腿痛治療時具有優(yōu)勢，大量臨床研究證實(shí)其療效確切[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“謹(jǐn)候其時，病可與期，失時反候者，百病不治”，強(qiáng)調(diào)疾病治療時間對病情轉(zhuǎn)歸的重要作用。子午流注理論是從時間角度研究人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血流注盛衰規(guī)律的一種理論。臨床研究多從穴位選擇和藥物入手，較少涉及取穴時間對臨床效果的影響。本研究運(yùn)用子午流注納支法因時取穴進(jìn)行穴位貼敷，觀察其對肝腎虧虛型腰椎管狹窄癥病人功能障礙及疼痛的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科2018 年12 月—2019 年9 月收治的肝腎虧虛型腰椎管狹窄癥住院病人68 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40 歲；②符合北美脊柱協(xié)會2011 年擬定的退變性腰椎管狹窄癥診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合第10 版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定的肝腎虧虛型證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，與已編號的病人對應(yīng)，按隨機(jī)數(shù)排序，前34 例病人分入觀察組，后34 例病人分入對照組。干預(yù)過程中無失訪與脫落，兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方案 盲法設(shè)計：本研究的實(shí)施者及資料收集者由不同研究人員承擔(dān)，對實(shí)施者、研究對象、資料收集者實(shí)施盲法，避免實(shí)施性偏倚和測量性偏倚?；A(chǔ)治療：兩組病人西醫(yī)治療選取相同的給藥方案；中醫(yī)以調(diào)補(bǔ)肝腎、通絡(luò)止痛為法；均給予骨科常規(guī)護(hù)理，避免風(fēng)寒，慎起居。

1.2.1.1 觀察組干預(yù)方法 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，采用子午流注納支法穴位貼敷。取穴時辰：在經(jīng)脈流注腎經(jīng)之酉時施術(shù)，結(jié)合昆明日地時間[7]，在15:48～17:48開穴，并完成所有穴位貼敷。穴位選擇：①擇時開穴，復(fù)溜穴。②俞募配穴，如腎俞、京門、肝俞、期門、阿是穴。貼敷藥物：醫(yī)院自制骨傷科穴位敷貼（組方包括獨(dú)活、制川烏、制草烏、當(dāng)歸、川牛膝、赤芍、桑寄生、防風(fēng)、白芥子等）。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員遵循子午流注取穴時間，按照穴位貼敷操作流程及規(guī)范進(jìn)行納支法穴位貼敷。操作前觀察皮膚情況，確認(rèn)有無皮膚疾病、皮膚破潰。協(xié)助病人取坐位，用75%乙醇棉球擦凈穴位局部，乙醇過敏者使用生理鹽水棉球擦凈，將制好的穴位敷貼固定于穴位處，雙側(cè)貼敷。操作后妥善安置病人，取舒適體位，整理用物，洗手并記錄貼敷時間、病人的反應(yīng)等。貼敷4～6 h 后取下。每日1 次，5 次 為1 個 療 程，共 治 療2 個 療 程。

1.2.1.2 對照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施常規(guī)穴位敷貼治療，選用臨床常用穴位，根據(jù)中國中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《中醫(yī)護(hù)理方案》及人民衛(wèi)生出版社出版《針灸推拿學(xué)》，選擇命門、腎俞、關(guān)元、腰陽關(guān)、氣海、阿是穴。按照科室工作流程貼敷，無時間規(guī)定，藥物選擇、操作流程、病人體位同觀察組。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 功能障礙 ①采用日本骨傷學(xué)會下腰痛療效評分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[8]測評腰痛情況?？偡?～29 分，3 個主觀癥狀共9 分，3 個臨床癥狀共6 分、7 個日常功能共14 分。②膀胱功能：分為3 個等級，依次計0 分、-3 分、-6 分；評分與功能障礙呈反比，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙越少。③RMDQ 腰椎功能障礙評估量表（Roland Morris Disability Questionnaire，RMDQ)[9]：由英國學(xué)者Roland 等設(shè)計，于1983 年發(fā)布。RMDQ 用于評價腰痛病人測試前24 h 內(nèi)的狀況，包括行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日?；顒? 個方面。每個問題回答“是”計1 分，“否”計0 分，總分為0～24 分，分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.2.2.2 疼痛評價 采用修改版面部表情疼痛量表(Facial Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R)[10]測評，F(xiàn)PS-R 由6 個水平排列的面部表情臉譜組成，從左至右表情越來越痛苦。病人指出表示其疼痛程度的面部表情臉譜，評估者依其臉譜等級評分(0～10 分)。

1.2.2.3 中醫(yī)癥狀積分 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)癥狀診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995 版），將受試者中醫(yī)主癥和次癥進(jìn)行中醫(yī)癥狀分級量化，積分越大表示癥狀越嚴(yán)重，并制定相應(yīng)評分表。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊性時，進(jìn)行t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布及方差齊性時，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)評分比較 單位：分

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的中醫(yī)證治 腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)“腰痛”范疇?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》云：“腰痛，腎氣虛而邪客病也，腎虛，其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)或從本?！毖鼮槟I之府，腎生精，精生髓，髓養(yǎng)骨。病人多因年老體衰，先天不足，精氣失養(yǎng)，腎虛為本，不榮則痛；正氣虛衰，邪氣可干，外邪侵襲、外傷、七情為標(biāo)，瘀阻經(jīng)脈，不通則痛。本虛標(biāo)實(shí)，互相作用，互為因果，腰痛纏綿。鄧晉豐教授將腰椎管狹窄癥分為實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜之證[11]。實(shí)證多因寒濕、濕熱、氣滯、痰瘀客于經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，不通則痛，應(yīng)去除病理產(chǎn)物，舒筋通絡(luò)；虛證多因年老體弱，外傷跌撲所致，氣血虧虛、肝腎虧虛，應(yīng)調(diào)理肝腎，濡養(yǎng)筋骨；虛實(shí)夾雜，應(yīng)扶正祛邪，化瘀通絡(luò)。其中，肝腎虧虛證型常見，表現(xiàn)為主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不絕；次證：心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱；舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。多因病人年老體衰，腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，肝腎同源，肝陰不足，對筋脈的濡養(yǎng)不足而致[12]。本研究中，病人年齡為70 歲左右，處于身體氣血、臟腑功能和全身機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰的時期，先天腎氣不足、氣化失常，導(dǎo)致腎氣虛衰,多呈肝腎虧虛證，印證了其為好發(fā)證型[13]這一觀點(diǎn)。故而，腰椎管狹窄癥的治療應(yīng)培補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本兼治。腰椎管狹窄癥的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為，保守治療能讓15%～43%的病人緩解癥狀，控制疾病進(jìn)展，改善癥狀是治療重點(diǎn)[14-15]。中醫(yī)治療腰椎管狹窄癥常以補(bǔ)益肝腎為本，疏通經(jīng)脈、通化瘀阻、平調(diào)脊柱為輔。莊洪認(rèn)為中醫(yī)藥治療可改善椎管內(nèi)外血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流；抑制炎癥反應(yīng)，消除水腫；松解粘連、肥厚，解除肌肉痙攣，從而有效緩解或者解除馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到治療目的[16]。針灸治療可達(dá)到舒筋通絡(luò)，改善病人下肢麻木、疼痛的作用?；谥嗅t(yī)傳統(tǒng)理論，以通絡(luò)、溫煦為法的護(hù)理技術(shù)，如刮痧、艾灸、中藥濕敷、穴位貼敷等經(jīng)臨床證實(shí)確有療效。

3.2 穴位貼敷的作用機(jī)制 穴位貼敷是中醫(yī)護(hù)理中的重要技術(shù)之一[17]，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》。清代名醫(yī)徐靈胎曾謂：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也。”現(xiàn)代研究認(rèn)為，中醫(yī)經(jīng)皮給藥[18]，可作用于病人體表，具有無創(chuàng)傷、簡單、易操作的特點(diǎn)。通過刺激人體特定的穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整人體機(jī)能、扶正祛邪的目的。在人體皮膚表面給藥，避免了腸胃、靜脈、肌肉等途徑給藥而產(chǎn)生的毒副作用和抗藥性的弊端[19]。在經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下選擇適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行貼敷既可以使藥物直接作用于這些陽性反應(yīng)點(diǎn)刺激穴位，又可以通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)臟腑，起到藥物與穴位刺激的雙重作用[20]。該方法簡便廉驗(yàn)，病人易于接受，成果易于推廣，經(jīng)研究證實(shí)，為腰腿痛疾患的優(yōu)勢干預(yù)方法[20]。本研究，運(yùn)用穴位貼敷，敷貼對照組病人腎俞、命門、腰陽關(guān)等治療腰部疾患的常用穴位，達(dá)到了體表用藥和穴位經(jīng)絡(luò)機(jī)制的雙重作用。研究結(jié)果顯示，病人疼痛及功能障礙情況較干預(yù)前有所好轉(zhuǎn)。說明穴位貼敷在疏通瘀阻經(jīng)絡(luò)，調(diào)補(bǔ)腎經(jīng)方面有較好的療效。

3.3 子午流注納支法穴位貼敷作用機(jī)制 子午流注納支法，是古人觀察自然周期現(xiàn)象，總結(jié)時間規(guī)律，用天人相應(yīng)的理念將人體氣血周流與自然界陰陽盛衰相結(jié)合的中醫(yī)理念?！鹅`樞·癰疽》記載“經(jīng)脈流行不止，與天同度，與地合紀(jì)”。解釋了經(jīng)脈敏感性的傳遞隨時空變化具有周期節(jié)律這一天人相應(yīng)的規(guī)律?！端貑枴ぐ苏衩髡撈穭t指出“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之”。因而選擇穴位進(jìn)行干預(yù)時，需遵循人體十二經(jīng)氣血流注順序，把握氣血流注時機(jī)及每日臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的盛衰開闔規(guī)律，在相應(yīng)的時辰內(nèi)取穴刺激，可最大限度提高穴位的主治功能。運(yùn)用子午流注納支法進(jìn)行穴位貼敷，可達(dá)到順應(yīng)天時、補(bǔ)益肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)、標(biāo)本同治的效果。本研究在計算昆明當(dāng)?shù)氐恼嫣枙r后，于腎經(jīng)流注的酉時，貼敷足少陰腎經(jīng)之母穴復(fù)溜開穴，以應(yīng)天地之氣，補(bǔ)益腎經(jīng)；是時，腎經(jīng)氣血旺盛，臟腑經(jīng)氣傳輸和匯聚在解剖位置上與臟腑最近的俞穴和募穴，選擇腎之俞穴腎俞，腎之募穴京門；肝之俞穴肝俞；肝之募穴期門配穴貼敷，以應(yīng)氣血流注。虛實(shí)相應(yīng)，表里同治。采用此方法進(jìn)行穴位貼敷，借四時八正之氣，天人相應(yīng)，補(bǔ)益肝腎；循經(jīng)脈運(yùn)行流注規(guī)律，通絡(luò)止痛；敷貼藥物于皮膚表面，深達(dá)肌層，可祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血；結(jié)合了天人相應(yīng)、經(jīng)絡(luò)腧穴、藥物作用等三重功效。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后5 d 觀察組FPS-R 評分和RMDQ 評分低于對照組，干預(yù)后10 d 觀察組FPS-R 評分、RMDQ 評分、JOA評分、中醫(yī)癥狀評分均優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，運(yùn)用子午流注納支法進(jìn)行穴位貼敷，順應(yīng)經(jīng)脈流注規(guī)律，因時施護(hù)，可達(dá)到改善癥狀、調(diào)補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，效果優(yōu)于單純利用穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑表里關(guān)系進(jìn)行通絡(luò)治療的對照組。此研究結(jié)果與葉艷等[21]研究運(yùn)用子午流注納支法對肝腎虧虛型骨質(zhì)疏松病人進(jìn)行穴位貼敷的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，遵循經(jīng)脈氣血流注規(guī)律，運(yùn)用子午流注納支法為肝腎虧虛型腰椎管狹窄病人進(jìn)行穴位貼敷。結(jié)果證實(shí)，該方法可補(bǔ)益肝腎、平衡陰陽、通絡(luò)止痛，達(dá)到減輕病人疼痛，改善腰部功能，提高病人生活質(zhì)量的效果，操作簡單、安全經(jīng)濟(jì)、易于推廣。由于住院時間和條件限制，觀察時間較短，納入研究病例數(shù)較小，且僅局限于肝腎虧虛證型腰椎管狹窄病人，仍需后續(xù)延續(xù)性、多證型、大樣本、多中心研究驗(yàn)證，總結(jié)子午流注穴位貼敷規(guī)范，推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。