王 斌，鄭桃花，黃 霞，李志強(qiáng)，柳國(guó)芳，孫文娟，趙 倩，李永祥，臧運(yùn)金青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東266000

隨著人口老齡化和生活水平的提高，糖尿病病人的數(shù)量急劇增長(zhǎng)。美國(guó)65 歲以上老年人糖尿病患病率為50%～80%[1]，我國(guó)老齡化嚴(yán)重，老年人糖尿病患病率為20.4%[2-3]。病人住院期間同時(shí)存在皮膚感染、酸中毒、低血糖、血管-器官-神經(jīng)病變等多項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理需求復(fù)雜，護(hù)理難度大，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)困難。國(guó)外一些學(xué)者將奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)與護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)兩者結(jié)合，建立了老年糖尿病病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系，為糖尿病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考[4]。作為一個(gè)解決普適性問(wèn)題的系統(tǒng)，奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)涵蓋了生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理和環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)同樣包含了4 個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理結(jié)局，且每項(xiàng)護(hù)理結(jié)局對(duì)應(yīng)奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的一個(gè)護(hù)理問(wèn)題，這些護(hù)理結(jié)局通過(guò)一系列具體的敏感指標(biāo)進(jìn)行表達(dá)，能夠?qū)Σ∪私Y(jié)局做出最全面的評(píng)價(jià)，被稱為護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，用護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)量化護(hù)理問(wèn)題，這兩者聯(lián)用得到美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可[5]。而國(guó)內(nèi)目前對(duì)老年糖尿病病人護(hù)理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建仍停留在對(duì)個(gè)別護(hù)理問(wèn)題評(píng)價(jià)的階段，故本研究借鑒國(guó)外的方法，將兩者結(jié)合，意在構(gòu)建一套系統(tǒng)、規(guī)范，適合我國(guó)老年糖尿病病人的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系，為糖尿病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考，為護(hù)理人員開發(fā)更具針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理模式提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 組建研究小組 研究小組由4 人組成，包括2 名糖尿病?？谱o(hù)士、1 名護(hù)理部副主任和1 名內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)。小組成員的主要任務(wù)是確定研究主題、負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)指標(biāo)的初步擬定、編寫函詢問(wèn)卷、選擇專家、整理與分析數(shù)據(jù)等。

1.2 老年糖尿病病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的初步擬定 以中文關(guān)鍵詞“護(hù)理結(jié)局”“指標(biāo)體系”“體系構(gòu)建”“老年糖尿病”“敏感指標(biāo)”搜索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù) 據(jù) 庫(kù)，以“sensitive indicators”“outcome assessment”“senile diabetes”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、Sciencedirect、Springer 等數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，基于奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)理論基礎(chǔ)，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)化訪談法對(duì)6 名專家進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，專家年齡（41.5±5.1）歲，均為中級(jí)及以上職稱的糖尿病護(hù)理管理者。對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行分析整理后形成老年糖尿病病人護(hù)理敏感性結(jié)局專家函詢問(wèn)卷，包括3 部分：①老年糖尿病病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的重要性，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)判；②專家一般資料，包括年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限等；③專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的熟悉程度及函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)。

1.3 確定函詢專家 遵循代表性、權(quán)威性及自愿性原則，選取三級(jí)甲等醫(yī)院及高等院校29 名相關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)分泌科專家或糖尿病專科護(hù)士；②糖尿病護(hù)理管理專家；③從事糖尿病護(hù)理教育工作≥10 年；④具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱者；④具有本科及以上學(xué)歷者。

1.4 實(shí)施專家函詢 研究者通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)和電子郵件方式發(fā)放和回收3 輪函詢問(wèn)卷，每輪問(wèn)卷收集時(shí)限為2～3 周，根據(jù)上一輪的函詢結(jié)果，研究小組整理、匯總形成下一輪函詢問(wèn)卷，并將上一輪分析結(jié)果反饋給專家，再次進(jìn)行函詢。3 輪后獲得專家共識(shí)意見(jiàn)，停止函詢。每輪指標(biāo)篩選必須同時(shí)滿足條件重要性均值＞3.50 分，變異系數(shù)＜0.25[6]，并結(jié)合專家意見(jiàn)，經(jīng)研究小組集體評(píng)議后對(duì)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。指標(biāo)的描述性分析用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；變化程度用變異系數(shù)表示，指標(biāo)權(quán)重采用優(yōu)序圖法確定，用問(wèn)卷回收率和意見(jiàn)提出率表示專家積極系數(shù)；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度由肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究選取來(lái)自山東省、吉林省、上海市、陜西省、江西省、重慶市、福建省的25 所三級(jí)甲等醫(yī)院及2 所高等院校的29 名專家，其中26 名專家完成3 輪有效函詢，其中15 名糖尿病專科護(hù)士，9 名糖尿病護(hù)理管理專家，3 名內(nèi)分泌科專家，2 名糖尿病護(hù)理教育專家；專家年齡(43.2±4.5)歲；糖尿病護(hù)理工作年限(18.16±4.12)年，職稱：副高級(jí)及以上21 名，中級(jí)職稱8 名；學(xué)歷：本科21 名，碩士5 名，博士3 名。

2.2 專家積極程度 3 輪函詢問(wèn)卷回收率為96.55%、96.43%、96.29%，見(jiàn)表1。

表1 專家積極程度

2.3 專家權(quán)威程度 3 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.885，0.892，0.906，表明專家權(quán)威性良好，見(jiàn)表2。

表2 專家權(quán)威程度

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W 值）表示專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，W 值為0～1，W 值越大，表示專家協(xié)調(diào)程度越好[7]。3 輪函詢結(jié)果W 值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3 輪函詢專家的協(xié)調(diào)性、一致性較高，見(jiàn)表3。

表3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.5 指標(biāo)篩選與修改 將二級(jí)指標(biāo)“呼吸”“循環(huán)”整合為“呼吸-循環(huán)”，將“消化”“營(yíng)養(yǎng)”整合為“營(yíng)養(yǎng)-消化”。專家認(rèn)為將指標(biāo)整合后，指標(biāo)更具層次性與邏輯性。將三級(jí)指標(biāo)“可描述測(cè)量血糖的正確操作方法”修改為“可描述測(cè)量血糖的正確操作，正確監(jiān)測(cè)，變化后能與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系”，專家認(rèn)為病人只有做到正確監(jiān)測(cè)、及時(shí)匯報(bào)，才會(huì)使得糖尿病得到有效控制。將三級(jí)指標(biāo)“運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)”修改為“運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)及運(yùn)動(dòng)后能夠做好記錄”，專家認(rèn)為指標(biāo)修改后能夠通過(guò)護(hù)理記錄針對(duì)性地制定運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。刪除三級(jí)指標(biāo)“呼吸形態(tài)的判斷”“呼吸音的變化”，專家認(rèn)為這兩項(xiàng)指標(biāo)影響因素復(fù)雜，不能明確是否由糖尿病所引起。三級(jí)指標(biāo)“體重的變化”與“消瘦、體重的減輕”重復(fù)，專家建議將其刪除。增加三級(jí)指標(biāo)“腹圍、臂圍、大腿圍”“腸鳴音變化情況”，專家認(rèn)為這兩項(xiàng)指標(biāo)能反映病人消化系統(tǒng)情況及肌肉消耗狀況。增加三級(jí)指標(biāo)“是否有腹脹感覺(jué)”，專家認(rèn)為腹脹是老年糖尿病病人常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)3 輪專家函詢，最終形成的老年糖尿病病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、63 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，如表4 所示。

表4 老年糖尿病病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)專家函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性與可靠性分析 本研究依據(jù)奧馬哈護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)理論，通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，初步擬定老年糖尿病病人的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，具有較強(qiáng)的理論依據(jù)。此外，采用Delphi法進(jìn)行專家函詢，對(duì)老年糖尿病病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行修改、論證，函詢結(jié)果科學(xué)性良好。Delphi 函詢法專家數(shù)以15～50 名為宜[8]，函詢問(wèn)卷回收率超過(guò)50%可用于分析和報(bào)告，達(dá)70%為非常好的比例[9]。本研究3 輪函詢問(wèn)卷有效回收率為96.55%、96.43%、96.29%，每輪問(wèn)卷均有不同意見(jiàn)提出，說(shuō)明專家參與研究積極性較高。所選專家來(lái)自全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院及高等院校，3 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.885，0.892，0.909（權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7[10]為可接受值），說(shuō)明專家權(quán)威性較高。第3 輪函詢專家一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.336，0.369，0.382(均P＜0.01）,說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度較高，專家意見(jiàn)高度趨同。

3.2 指標(biāo)內(nèi)容分析 本研究將奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)共同涉及的生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理、環(huán)境作為病人的一級(jí)指標(biāo)，將從各個(gè)領(lǐng)域篩選出的護(hù)理問(wèn)題和各項(xiàng)能夠表達(dá)問(wèn)題結(jié)局的指標(biāo)作為體系架構(gòu)二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，最終確立老年糖尿病病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系。經(jīng)過(guò)3 輪專家函詢，結(jié)果顯示，專家對(duì)生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理及環(huán)境4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的評(píng)分均為5.00 分，說(shuō)明專家高度認(rèn)可一級(jí)指標(biāo)。本研究聯(lián)合應(yīng)用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)與護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)，將護(hù)理問(wèn)題及具體指標(biāo)對(duì)應(yīng)，與Strudwick等[11]報(bào)道一致。老年糖尿病病人的護(hù)理問(wèn)題（二級(jí)指標(biāo)）主要集中在生理、健康相關(guān)行為和社會(huì)心理三大領(lǐng)域，與葉蕊等[12]報(bào)道類似。研究結(jié)果表明，專家已將病人的健康問(wèn)題視為“生理-心理-社會(huì)”一個(gè)整體。生理領(lǐng) 域 中 的“神 經(jīng)-肌 肉-骨 骼”“營(yíng) 養(yǎng)-消 化”“視、聽 覺(jué)”3 個(gè)指標(biāo)的權(quán)重值分別為0.144 6，0.144 0，0.143 3。居該領(lǐng)域所有二級(jí)指標(biāo)的前3 位，專家的關(guān)注點(diǎn)與老年糖尿病病人臨床突出的癥狀一致。健康相關(guān)行為領(lǐng)域中，權(quán)重值居前3 位的二級(jí)指標(biāo)分別是“糖尿病知識(shí)管理”“藥物治療方案”“自我照顧和照顧督導(dǎo)”，說(shuō)明增加病人的糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高病人的用藥安全，改善病人的身體功能狀態(tài)、促進(jìn)病人提高生活自理能力等成為護(hù)理專家共同認(rèn)可的護(hù)理敏感指標(biāo)，專家的關(guān)注點(diǎn)與葉蕊等[12-13]研究的報(bào)道結(jié)果相一致。社會(huì)心理領(lǐng)域中，“與社區(qū)資源聯(lián)系”“人際關(guān)系”“精神健康3 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)”的組合權(quán)重值為0.008 3，說(shuō)明專家對(duì)因社區(qū)醫(yī)療資源缺乏而導(dǎo)致的社會(huì)心理問(wèn)題非常注重，與高擎擎等[14]研究結(jié)果一致。三級(jí)指標(biāo)中，“生命體征變化”在生理領(lǐng)域所占組合權(quán)重值最高，為0.012 1，說(shuō)明這項(xiàng)指標(biāo)被所有專家高度認(rèn)可，是因?yàn)椤吧w征變化”是護(hù)理過(guò)程中觀察最方便、測(cè)量最簡(jiǎn)單、又最能反映病人病情變化的指標(biāo)，這一結(jié)果與韓國(guó)學(xué)者Lee[15]對(duì)130所醫(yī)院的230 名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果一致。社會(huì)心理領(lǐng)域中，焦慮/抑郁自我控制、精神運(yùn)動(dòng)能量?jī)身?xiàng)指標(biāo)所占組合權(quán)重比最高，為0.002 9，說(shuō)明專家除了關(guān)注病人的生理方面外，也非常注重病人心理健康，與Grant等[16]報(bào)道的術(shù)后病人的擔(dān)憂主要有心理和精神幸福感等一致。另外，其他三級(jí)指標(biāo)也得到專家的一致認(rèn)可，說(shuō)明這些護(hù)理敏感指標(biāo)可以為糖尿病護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供參考，為護(hù)理人員開發(fā)更具針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理模式提供理論依據(jù)，在改善老年糖尿病病人結(jié)局成效中發(fā)揮重要作用。

4 小結(jié)

本研究基于奧馬哈問(wèn)題分類和護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)結(jié)合Delphi 法，建立了適合老年糖尿病病人的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系，為糖尿病護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供參考，也為護(hù)理人員開發(fā)更具針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理模式提供理論依據(jù)。但由于研究人員知識(shí)和時(shí)間的不足，指標(biāo)的實(shí)效性和成效性需要在臨床應(yīng)用中不斷調(diào)試，與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)聯(lián)合至延續(xù)護(hù)理中進(jìn)一步提高病人的自我管理能力也是今后的發(fā)展趨勢(shì)。