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        氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露護(hù)理操作防護(hù)證據(jù)總結(jié)

        2021-03-01 10:10:22胡凱利杜美晨
        護(hù)理研究 2021年4期
        關(guān)鍵詞:高風(fēng)險(xiǎn)氣溶膠病房

        胡凱利,汪 暉,徐 蓉,王 穎,杜美晨,張 夢(mèng),樂(lè) 霄

        華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

        氣溶膠傳播是指飛沫在空氣懸浮過(guò)程中失去水分而剩下的蛋白質(zhì)和病原體組成的核,形成飛沫核,通過(guò)氣溶膠的形式漂浮至遠(yuǎn)處,造成遠(yuǎn)距離傳播[1]。研究發(fā)現(xiàn),重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndromes,SARS)可能通過(guò)氣溶膠傳播導(dǎo)致多人集中感染[2],新型冠狀病毒也存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]。很多醫(yī)療操作,如氣管插管及相關(guān)操作、無(wú)創(chuàng)正壓通氣、氣管切開(kāi)、霧化吸入、高流量氧氣吸入、吸痰、咽拭子采集等都會(huì)產(chǎn)生可能含有病原體的氣溶膠顆粒[4],導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)處于高風(fēng)險(xiǎn)暴露中。此外,SARS 流行期間醫(yī)護(hù)人員感染比例高,也與醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)不充分并實(shí)施氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露操作有關(guān)[5]。因此,制定行政規(guī)則并實(shí)施過(guò)程控制、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生、規(guī)范工作習(xí)慣以及適當(dāng)使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備等感染控制程序?qū)τ诜乐垢腥緜鞑シ浅V匾猍6-7]。本研究采用循證護(hù)理的方法,對(duì)實(shí)施氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露護(hù)理操作的臨床防護(hù)進(jìn)行證據(jù)總結(jié),明確實(shí)施氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露護(hù)理操作的病房環(huán)境要求、清潔和消毒、防護(hù)用品、管理制度、操作原則,旨在為一線護(hù)理人員的防護(hù)提供指導(dǎo),進(jìn)一步減少職業(yè)暴露,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

        1 資料與方法

        1.1 成立項(xiàng)目小組 成立證據(jù)總結(jié)項(xiàng)目小組,成員包括護(hù)理管理工作者2 人,循證護(hù)理專家1 人,研究生3 人。研究生負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、整理與總結(jié);護(hù)理管理工作者負(fù)責(zé)資源協(xié)調(diào)及項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)控;循證護(hù)理專家負(fù)責(zé)循證質(zhì)量控制。

        1.2 證據(jù)檢索策略 本研究以系統(tǒng)綜述方法學(xué)為基礎(chǔ),依據(jù)6S 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)模型[8],以“aerosol/airborne precautions/infection prevention and control/high risk care operation/sputum suction/oxygen inhalation/throat swab/CPR/intubation/tracheotomy/mechanical ventilation/nebulizer/氣溶膠”為檢索詞,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,檢索Cochrane 協(xié)作網(wǎng)、CINAHL、PubMed、Web of Science、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年3 月26 日。同時(shí)檢索相關(guān)指南、政府及協(xié)會(huì)網(wǎng)站,包括Clinical Key、BMJ Best Practice、Up To Date、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(National Guideline Clearing House,NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、國(guó) 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)、加拿大公共衛(wèi)生署(Public Health Agency of Canada,PHAC)、歐洲疾病預(yù)防控制中心(European Centre for Disease Prevention and Control,ECDC)、英 國(guó) 公 共 衛(wèi) 生 部(Public Health England,PHE)、澳大利亞傳染病網(wǎng)(Communicable Diseases Network Australia,CDNA)、中國(guó)衛(wèi)生與健康委員會(huì)網(wǎng)站、標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)站、中華醫(yī)學(xué)會(huì)官方網(wǎng)站。

        1.3 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①公開(kāi)發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識(shí)、專家意見(jiàn)、政府文件、最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià);②語(yǔ)言限中文、英文;排除標(biāo)準(zhǔn):①直接翻譯或多個(gè)機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表;②無(wú)法獲得全文。

        1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用英國(guó)2012 年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[9-10]。該量表共6 個(gè)領(lǐng)域,23 個(gè)條目,附加2 個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按1~7 分評(píng)分,1 分為很不同意,7 分為很同意,每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。計(jì)算方法為每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=[(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)]×100%。得分越高,表示指南質(zhì)量越高。結(jié)合各領(lǐng)域得分及最后判斷,分為3 級(jí):6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%,可不更改直接推薦,即為A 級(jí);得分30%~<60%的領(lǐng)域,且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè),需不同程度修改完善后推薦使用,即為B 級(jí);得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè),由于制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時(shí)不推薦,即為C 級(jí)。 專家意見(jiàn)采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文章的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[8]評(píng)價(jià),包括6 個(gè)項(xiàng)目,對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出是、否、不清楚、不適用的判斷,最終由小組討論,決定該文獻(xiàn)是否納入。

        1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由3 名具有循證醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)背景的研究人員獨(dú)立完成,對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見(jiàn)有沖突時(shí),由循證護(hù)理專家介入,最終達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí),本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)166 篇,依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入14 篇 文 獻(xiàn)[11-24],包 括7 篇 指 南[11-12,14,17-19,22]、4 篇 政 府 文件[13,15-16,21]、1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[20]、2 篇專家意見(jiàn)[23-24]。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1,納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

        表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

        2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入7 篇指南,各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比見(jiàn)表2,對(duì)3 名評(píng)價(jià)人員評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性進(jìn)行檢驗(yàn),組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)結(jié)果見(jiàn)表3。經(jīng)評(píng)價(jià)納入指南總體質(zhì)量較高,均予以納入。

        表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=7)

        表3 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果(n=7)

        2.2.2 專家意見(jiàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2 篇專家意見(jiàn)[23-24],具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

        表4 專家意見(jiàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=2)

        2.2.3 其他文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 4 篇政府文件[13,15-16,21]出自英國(guó)公共衛(wèi)生部、加拿大公共衛(wèi)生署和中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì),1 篇標(biāo)準(zhǔn)[20]出自中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì),均具有法律效應(yīng),可直接應(yīng)用。

        2.3 證據(jù)描述及匯總 本研究在循證數(shù)據(jù)庫(kù)、政府文件和官方網(wǎng)站等查詢后,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)證據(jù)匯總,最終匯總為5 個(gè)方面,共22 條證據(jù),分別為病房環(huán)境(3 條)、清潔和消毒(6 條)、防護(hù)用品(5 條)、管理制度(4 條)和操作原則(4 條)。根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[25],對(duì)納入的證據(jù)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的文獻(xiàn)進(jìn)行級(jí)別劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同,將證據(jù)等級(jí)劃分為1~5 級(jí),1 級(jí)為最高級(jí)別,5 級(jí)為最低級(jí)別。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,將證據(jù)推薦意見(jiàn)分為2 個(gè)等級(jí),A 級(jí)為強(qiáng)推薦,B 級(jí)為弱推薦。22 條證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)均為L(zhǎng)evel 5,共有16 條A 級(jí)證據(jù)和6 條B 級(jí)證據(jù)。結(jié)果見(jiàn)表5。

        表5 實(shí)施氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露護(hù)理操作臨床防護(hù)的證據(jù)總結(jié)

        3 討論

        3.1 病房環(huán)境 負(fù)壓病房在突發(fā)傳染病公共衛(wèi)生事件病人的管理中發(fā)揮著重要的作用。負(fù)壓病房室內(nèi)空氣壓力低于室外,能接受外部清潔空氣,室內(nèi)被污染的空氣經(jīng)特殊處理后再排出,既避免環(huán)境污染,又可以有效切斷空氣飛沫傳播[26]。證據(jù)1 建議在負(fù)壓隔離病房進(jìn)行氣溶膠高危操作,而大多數(shù)醫(yī)院負(fù)壓病房配備不足,難以實(shí)現(xiàn)所有產(chǎn)生氣溶膠的高危操作均在負(fù)壓隔離病房?jī)?nèi)進(jìn)行,增加了護(hù)理人員感染暴露的風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)壓病房的替代方案以及創(chuàng)新性的設(shè)計(jì)可推薦嘗試,如可折疊傳染病病人負(fù)壓隔離裝備[27]、應(yīng)急處置負(fù)壓帳篷[28]、新型隔離病床[29]等。證據(jù)2 也推薦在沒(méi)有負(fù)壓病房的情況下,應(yīng)將病人放在單間病房,增加床間距,并關(guān)閉房門,使用便攜式高效微粒空氣過(guò)濾器或負(fù)壓氣流,以降低病房的感染風(fēng)險(xiǎn),保證在自然通風(fēng)時(shí)每例病人的空氣流量至少為160 L/s。此外,如果病房設(shè)計(jì)無(wú)法滿足臨床需求,如每小時(shí)換氣次數(shù)較少時(shí),則需要增加病房消毒的次數(shù)和時(shí)間。

        3.2 清潔和消毒 為降低護(hù)理人員在執(zhí)行氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露護(hù)理操作時(shí)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn),清潔和消毒工作至關(guān)重要。證據(jù)4~證據(jù)8 顯示,針對(duì)產(chǎn)生氣溶膠的病房,應(yīng)進(jìn)行定期清潔和消毒;證據(jù)8 表明,執(zhí)行氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露護(hù)理操作后的房間,應(yīng)空置20 min 以上,進(jìn)行消毒通風(fēng)后才能重新使用[30]。這是因?yàn)榇蟮臍馊苣z顆粒將在操作后幾秒鐘內(nèi)掉落,而小的氣溶膠顆粒將保持懸浮狀態(tài)。氣溶膠的清除速度取決于房間的通風(fēng)情況。如每小時(shí)換氣12~15 次,假設(shè)已經(jīng)停止產(chǎn)生氣溶膠,大約20 min 后,氣溶膠將不到初始水平的1%[30]。呼吸道病原體的清潔與消毒方法需根據(jù)物體的性質(zhì)和污染程度選擇[31],消毒病房的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照空氣凈化和消毒技術(shù)規(guī)范[32-33]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦在使用具有抗病毒活性的消毒劑進(jìn)行常規(guī)消毒的同時(shí),使用具有美國(guó)環(huán)保署(Environmental Protection Agency,EPA)批準(zhǔn)的抗新型病毒病原體聲明的產(chǎn)品用于氣溶膠高危操作后的消毒[19]。

        3.3 防護(hù)用品 在執(zhí)行氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露護(hù)理操作時(shí),要保證防護(hù)設(shè)備和操作裝置的密閉性,從而最大限度地降低氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)10~證據(jù)14 總結(jié)了執(zhí)行氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露操作時(shí)的基本防護(hù)用品、注意事項(xiàng)及防護(hù)用品改良,應(yīng)從醫(yī)護(hù)人員、病人及防護(hù)設(shè)備3 方面進(jìn)行密切防護(hù)。穿脫個(gè)人防護(hù)設(shè)備時(shí)應(yīng)在訓(xùn)練有素的同事監(jiān)督下,且在專用設(shè)備齊全的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行[34]。操作過(guò)程中,穿戴合適的個(gè)人防護(hù)設(shè)備可防止呼吸道吸入含病原體的微粒,同時(shí)避免黏膜、皮膚與感染性呼吸道分泌物接觸。個(gè)人防護(hù)設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)護(hù)人員保護(hù)和病人護(hù)理的需要,有條件的可以使用動(dòng)力型空氣凈化呼吸器等更高級(jí)別的設(shè)備,在增加舒適性的同時(shí),也不太容易脫落。同時(shí)也可為病人佩戴外科口罩,以及為設(shè)備安裝呼氣過(guò)濾器等,以協(xié)助源頭控制。

        3.4 管理制度 傳染病管理主要包括控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群,隔離是有效手段[35],基于此,證據(jù)15~證據(jù)18 總結(jié)了針對(duì)產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)的人員管理和隔離制度建議。在實(shí)施氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露操作時(shí),減少病房?jī)?nèi)的人數(shù),由有防護(hù)經(jīng)驗(yàn)且操作熟練的人員操作,可以減少暴露風(fēng)險(xiǎn),降低感染機(jī)會(huì)。執(zhí)行氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露操作的護(hù)理人員,暴露后應(yīng)加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)。

        3.5 操作原則 知曉并遵守操作原則是防止病毒在醫(yī)院內(nèi)傳播和護(hù)理人員感染的基礎(chǔ)。證據(jù)19~證據(jù)22列出了護(hù)理人員執(zhí)行氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露操作的操作原則建議。除非有明確醫(yī)學(xué)指證,否則應(yīng)避免執(zhí)行產(chǎn)生氣溶膠的操作,尤其是能夠引起病人咳嗽的操作,從而減少氣溶膠的產(chǎn)生。另外,應(yīng)保證操作設(shè)備的密閉性,如新型冠狀病毒性肺炎診療方案中建議使用定量霧化吸入器[36]對(duì)病人進(jìn)行α-干擾素霧化治療。

        4 小結(jié)與展望

        護(hù)理人員在實(shí)施氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露操作時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)增加,對(duì)相關(guān)防護(hù)措施進(jìn)行證據(jù)總結(jié),是加強(qiáng)護(hù)理人員氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露操作防護(hù)和提升醫(yī)院管理質(zhì)量的有效措施。目前,關(guān)于氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)大小以及防護(hù)措施缺乏試驗(yàn)性研究證據(jù),但是本研究納入的證據(jù)來(lái)自政府文件、指南和專家經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧總結(jié)的意見(jiàn),具有較高的指導(dǎo)意義。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以本證據(jù)總結(jié)為基礎(chǔ),結(jié)合機(jī)構(gòu)感染防控特點(diǎn),制定符合更為詳細(xì)的氣溶膠高風(fēng)險(xiǎn)暴露防護(hù)措施,以供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員臨床使用。

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