尹東濤，周 雯，褚 劍，黃 玲，王 美，韓 冰

重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)是一種少見的、自身抗體介導(dǎo)的、主要累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病[1]。胸腺切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于MG的治療[2]。隨著胸部CT檢查的普及，單純肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。而MG合并肺結(jié)節(jié)的患者臨床少見，且易引發(fā)肌無力危象(myasthenia gravis crisis，MC)這一嚴(yán)重并發(fā)癥，所以目前對該病的手術(shù)治療、圍術(shù)期處理及預(yù)后轉(zhuǎn)歸經(jīng)驗(yàn)均較少。國內(nèi)外研究也僅為個(gè)案報(bào)道，筆者通過對我院收治的3例手術(shù)治療的MG合并肺結(jié)節(jié)病例進(jìn)行分析，旨在為臨床治療提供借鑒。

1 臨床資料

病例1 男，63歲，主因“復(fù)視、上瞼下垂及全身乏力1個(gè)月”于2012-05-09入院，神經(jīng)電生理檢查及新斯的明試驗(yàn)陽性。胸部CT示：前縱隔近右心房處及左肺上葉各有一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)(圖1A、B)。診斷：(1)MG(ⅡB型)；(2)胸腺瘤，左上肺結(jié)節(jié)。定量重癥肌無力評分(quantitive myasthenia gravis score, QMG)13分。先行CT引導(dǎo)下左上肺腫物穿刺活檢術(shù)，病理示：低分化腺癌。由于癥狀較重，經(jīng)右胸行胸腔鏡輔助下胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中完整切除腫瘤及部分受累心包及縱隔胸膜。術(shù)后第2天發(fā)生MC，行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)3次血漿置換等治療，第7天病情穩(wěn)定。病理示：侵襲性胸腺瘤，WHO B3型，Masaoka分期Ⅲ期。1個(gè)月后患者一般情況良好，行左肺上葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，病理示：中分化腺癌(T2N0M0,Ⅰb)。3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)右前臂軟組織腫物，穿刺病理提示為“轉(zhuǎn)移性腺癌”，行伽馬刀局部治療并緩解疼痛。術(shù)后1年，因全身多處轉(zhuǎn)移死亡。

病例2 男，22歲，主因“反復(fù)眼瞼下垂、復(fù)視8年”于2019-07-09入院。新斯的明試驗(yàn)及肌電圖檢查均陽性，乙酰膽堿受體抗體(+)，嗅比斯的明治療有效，免疫抑制藥他克莫司治療后仍有反復(fù)。胸部CT：前縱隔異常密度影考慮胸腺增生、右下肺小結(jié)節(jié)(圖1 C,D)。診斷：MG(IIA型)；右下肺結(jié)節(jié)”，QMG為3分。術(shù)前1天停用他克莫司，術(shù)日先行CT引導(dǎo)下彈簧圈定位肺小結(jié)節(jié)，術(shù)中取左側(cè)臥位，術(shù)者站于患者腹側(cè)，常規(guī)行單操作孔右肺下葉楔形切除術(shù)?；颊唧w位向背側(cè)旋轉(zhuǎn) 45°，術(shù)者至患者背側(cè)，繼續(xù)行腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)順利，冰凍結(jié)果為不典型增生。術(shù)后患者恢復(fù)順利，病理示：(胸腺)單純性增生；(右下肺)不典型增生。術(shù)后停止他克莫司治療，隨訪6個(gè)月，患者一般情況好。

圖1 重癥肌無力合并肺結(jié)節(jié)胸部CT

病例3 男，64歲，主因“右眼瞼下垂5年，咀嚼、吞咽困難、呼吸費(fèi)力伴四肢無力10 d，左眼瞼下垂5 d”于2014-11-21入院，神經(jīng)電生理檢查及新斯的明試驗(yàn)陽性。既往高血壓病史8年，血小板減少性紫癜病史3年。胸部CT示:左前上縱膈不均質(zhì)軟組織影，右下肺結(jié)節(jié)。入院診斷:(1)MG(ⅡB型)；(2)右下肺結(jié)節(jié)。QMG 為14分。先行CT引導(dǎo)下右肺穿刺活檢，病理：中分化腺癌。胸腔鏡輔助下右肺下葉楔形切除術(shù)聯(lián)合縱隔腫物擴(kuò)大切除術(shù)，先取左側(cè)臥位，探查見病變位于右肺下葉后基底段，直徑 1.5 cm，近橢圓形，邊界尚清，表面胸膜無明顯皺縮，遂行右肺下葉楔形切除術(shù)。體位變?yōu)檠雠P位，左側(cè)肩部墊高 30°，左側(cè)第4肋間小切口探查，腫物 6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，近橢圓形，膨脹性生長，表面包膜尚完整，滋養(yǎng)血管較豐富，與肺門、膈神經(jīng)、主動(dòng)脈弓粘連緊密。采用超聲刀自腫瘤下極開始銳性加鈍性仔細(xì)分離，至完整切除腫瘤。術(shù)后8 h，發(fā)生MC，Ⅱ型呼吸衰竭，予以呼吸機(jī)輔助呼吸及抗感染支持治療，術(shù)后第4天病情穩(wěn)定，予以拔除氣管插管。術(shù)后病理：(右肺下葉)中分化腺癌，(前上縱隔)B1型胸腺瘤，局部侵犯周圍脂肪組織(圖2)。術(shù)后經(jīng)多學(xué)科討論，動(dòng)態(tài)觀察肺部情況同時(shí)，給予環(huán)磷酰胺維持治療MG。隨訪至今60個(gè)月，一般情況良好，肺癌未見復(fù)發(fā)，MG完全緩解。

圖2 重癥肌無力合并肺結(jié)節(jié)手術(shù)病理(HE，×100)

2 討 論

MG是一種累及神經(jīng)-肌肉接頭的少見的自身免疫性疾病，具有病程長、療效不確切、病情易反復(fù)等特點(diǎn)。MG多合并胸腺瘤、胸腺增生或胸腺囊腫等[3]。肺結(jié)節(jié)臨床常見，分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)(肺癌)。但MG合并肺結(jié)節(jié)臨床少見，國內(nèi)外僅見個(gè)案報(bào)道，且均缺少相對完善的診斷、治療及預(yù)后的資料[3-7]。筆者通過分析我院收集的3例MG合并肺結(jié)節(jié)患者的診斷、外科治療、圍術(shù)期處理及預(yù)后，旨在為臨床診治提供借鑒。

MG合并肺結(jié)節(jié)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要。MG行胸腺或胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)，對心肺功能影響較小，如肌無力癥狀較輕，肺結(jié)節(jié)和病變能夠通過一側(cè)進(jìn)胸手術(shù)切除，應(yīng)選擇同期手術(shù)，一次解決兩個(gè)問題，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。肺結(jié)節(jié)與胸腺病變位于兩側(cè)時(shí)，需兩側(cè)進(jìn)胸手術(shù)，如術(shù)前肌無力癥狀嚴(yán)重或心肺功能差，應(yīng)警惕發(fā)生MC。MC可由感染、麻醉、手術(shù)、應(yīng)激等多種因素誘發(fā)，肺部感染最為常見[8]。而肺手術(shù)后，肺部感染是最主要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅生命。因此，對于術(shù)前臨床分型ⅡB型、定量MG評分高、溴吡斯的明片和潑尼松用量大及吞咽功能障礙的患者，術(shù)前應(yīng)積極改善肌無力癥狀，再行手術(shù)治療[9]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)術(shù)前盡量調(diào)整溴吡斯的明用量至最小，保持最佳狀態(tài)；(2)對于臨床分型ⅡB型以上者，術(shù)前給予丙種球蛋白0.4 g/(kg·d),連續(xù)5～7 d，或進(jìn)行血漿置換改善肌無力癥狀，再爭取進(jìn)行同期手術(shù)。本文中病例1術(shù)前QMG評分13分，影像提示侵襲性胸腺瘤，行分期手術(shù)，先經(jīng)右胸行腔鏡下胸腺瘤擴(kuò)大切除，術(shù)后仍發(fā)生MC，積極治療好轉(zhuǎn)，4周后，進(jìn)行了左肺上葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，但由于肺癌轉(zhuǎn)移，生存期不到2年。病例3術(shù)前QMG評分14分，由于患者及家屬強(qiáng)烈要求，行同期手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天發(fā)生MC，經(jīng)積極治療后緩解。病例2癥狀較輕，QMG評分3分，予以同期手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪6個(gè)月狀態(tài)良好。

肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，而對高齡、合并MG臨床分期較早的肺癌患者，筆者認(rèn)為，亞肺葉切除能縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間，保留肺功能，尤其在同期手術(shù)的情況下，有助于患者安全渡過圍術(shù)期，應(yīng)予以考慮。本文中病例3，雖行肺楔形切除，但隨訪5年，未見腫瘤復(fù)發(fā)，長期生存狀態(tài)良好。針對MG應(yīng)行胸腺及縱隔脂肪擴(kuò)大切除術(shù)，可改善術(shù)后的肌無力癥狀，減少肌無力反復(fù)的機(jī)會(huì)。術(shù)后處理的關(guān)鍵是呼吸道并發(fā)癥和MC的防治。臨床預(yù)防感染應(yīng)合理選擇抗生素，對于肺不張的防治，可使用大劑量氨溴索稀釋痰液，促進(jìn)患者排痰[10]。當(dāng)發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，及時(shí)采取經(jīng)鼻氣管插管輔助呼吸，免疫球蛋白或血漿置換，以及短期大劑量激素沖擊治療，同時(shí)應(yīng)警惕支氣管胸膜瘺的發(fā)生[11]。

總之，MG合并肺結(jié)節(jié)的診治，術(shù)前應(yīng)明確病理，如為良性，則治療思路相對明朗；如為惡性，對一般情況較好的患者應(yīng)爭取行同期手術(shù)治療，圍術(shù)期加強(qiáng)呼吸道和感染的管理，積極防治MC。