李茗薇，陳 星，馬 寧，周 萍

(1.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院,安徽 淮南 232001；2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科, 安徽 淮南 232001；3.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 安徽 淮南 232001)

女性盆底組織松弛和盆底支持力下降會(huì)引起盆底功能紊亂,導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor disorders，PFD)，包括盆腔器官脫垂、排尿排便異常和性功能障礙等一系列癥狀,對(duì)女性的身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響。因此如何早期及時(shí)地評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)和功能是目前預(yù)防和治療PFD的重點(diǎn)。

肛提肌裂孔擴(kuò)張是PFD的一種表現(xiàn)形式，主要與性功能異常和盆腔器官脫垂密切相關(guān)，近年來(lái)妊娠和分娩被認(rèn)為是肛提肌裂孔擴(kuò)張的影響因素。目前相關(guān)研究表明，肛提肌裂孔大小與盆腔器官脫垂正相關(guān)，并可用于壓力性尿失禁的診斷。所以產(chǎn)后早期測(cè)量肛提肌裂孔大小能夠有效明確女性盆底疾病的發(fā)生?，F(xiàn)階段盆底超聲已廣泛用于孕晚期和產(chǎn)后早期女性盆底結(jié)構(gòu)量化評(píng)估，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察肛提肌裂孔的變化，全面提高了對(duì)產(chǎn)后盆底損傷程度的評(píng)估，然而關(guān)于產(chǎn)后早期影響肛提肌裂孔形態(tài)和功能的研究較少。

本研究利用盆底超聲對(duì)產(chǎn)后早期女性進(jìn)行肛提肌裂孔面積測(cè)量及盆底功能評(píng)估，分析肛提肌裂孔擴(kuò)張與盆底疾病發(fā)生的關(guān)系。結(jié)合女性分娩時(shí)第二產(chǎn)程時(shí)間、胎兒體重、催產(chǎn)素使用情況等指標(biāo)，探討產(chǎn)后早期肛提肌裂孔異常擴(kuò)張的影響因素,為預(yù)測(cè)和預(yù)防盆底疾病提供臨床新思路。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020a 4月至2020a 12月在安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行盆底超聲檢查的產(chǎn)后早期女性。 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 產(chǎn)后42～56d；無(wú)陰道流； 孕37～42周。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 盆腔手術(shù)史， 長(zhǎng)期便秘、咳嗽病史、 孕前有盆底功能障礙者、Valsalva動(dòng)作不能配合者。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，共納入250名女性。納入者年齡17～41歲，平均年齡27.8±3.9歲。孕期增加體重2～36kg，平均增加體重14.2±5.0kg。產(chǎn)次1～4次，平均1.2±1.0次。其中研究組為105名肛提肌裂孔擴(kuò)張者，平均年齡27.8±3.9歲，平均孕期增加體重15.0±5.4kg，平均產(chǎn)次1.3±0.6次；對(duì)照組為145名肛提肌裂孔正常者，平均年齡27.9±3.9歲，平均孕期增加體重14.0±4.7kg，平均產(chǎn)次1.3±0.5次。比較2組患者在年齡、孕期增加體重及產(chǎn)次上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

P

>0.05)。此次研究獲淮南市機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1)資料采集

受檢者在知情同意后，填寫(xiě)基本信息，包括年齡、身高、孕前體重、孕期增長(zhǎng)體重、產(chǎn)次、胎兒體重、分娩方式，并通過(guò)醫(yī)院病例系統(tǒng)記錄產(chǎn)時(shí)情況。

2)儀器設(shè)備

使用GEResona 8S型彩色多普勒超聲診斷儀，配有三維容積探頭，采用凸面?zhèn)鞲衅鳎曇敖窃谑笭蠲姹辉O(shè)置為最大70°，體積采集角在軸向面被設(shè)置為85°。

3)超聲檢查方法和肛提肌裂孔的測(cè)量

患者取膀胱截石位，膀胱殘余尿量小于50mL，將探頭放置在大陰唇間，施加最小的壓力，顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸和肛門(mén)直腸連接處后面的肛提肌的下緣。連接恥骨聯(lián)合內(nèi)緣中點(diǎn)和恥骨直腸肌的線被定義為提肌裂孔軸。裂孔尺寸可以在不同狀態(tài)下的單個(gè)軸向平面測(cè)量，但最理想的是在Valsalva狀態(tài)下。所有的超聲檢查都是由一名超聲科醫(yī)師進(jìn)行。通過(guò)肛提肌裂孔異常擴(kuò)張的程度定義為過(guò)度擴(kuò)張，分為輕度(25.0～29.9cm)(見(jiàn)圖1(a))、中度(30.0～34.9cm)(見(jiàn)圖1(b))、顯著(35.0～39.9cm)或重度(≥40 cm)(見(jiàn)圖1(c))。

(a)裂孔面積28.33cm2 (b)裂孔面積32.76cm2 (c)裂孔面積40.33cm2圖1 不同程度的肛提肌裂孔擴(kuò)張

(4)參數(shù)指標(biāo) 盆底超聲測(cè)量參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)均以恥骨聯(lián)合后下緣為參考線，子宮頸口最下部低于參考線下以下15mm可診斷為子宮脫垂；直腸壺腹部低于參考線下15mm可診斷為直腸膨出。膀胱膨出的診斷是在最大Valsalva動(dòng)作下，膀胱后壁下移至參考線下≥1cm。肛直角是指肛管與直腸的夾角，以肛管中心縱軸與直腸縱軸之間的夾角來(lái)表示。若休息時(shí)膀胱頸到參考線的距離與最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸到參考線距離的差值為30mm時(shí)考慮為壓力性尿失禁,Valsalva狀態(tài)下尿道內(nèi)口呈三角樣即為尿道內(nèi)口開(kāi)放。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

2 結(jié)果

(1)產(chǎn)后早期女性盆底疾病發(fā)生情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)后早期女性共250例，研究組中肛提肌裂孔輕度擴(kuò)張90例，占比85.7%；中度擴(kuò)張12例，占比11.4%；重度擴(kuò)張3例，占比2.9%。研究組中盆腔器官脫垂發(fā)生率高于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

P

<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組女性產(chǎn)后早期盆底損傷情況

(2)肛提肌裂孔擴(kuò)張的多因素分析

對(duì)肛提肌裂孔面積擴(kuò)張的患者進(jìn)行年齡，孕期增加體重，胎兒體重及肛提肌厚度等的多因素Logistic回歸分析，其中胎兒體重和盆腔器官脫垂是肛提肌裂孔面積擴(kuò)張的影響因素(

P

<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 肛提肌裂孔面積擴(kuò)張的多因素分析

(3)肛提肌裂孔擴(kuò)張的產(chǎn)科因素

250名入選者中初次陰道分娩女性138人，其中60人肛提肌裂孔無(wú)擴(kuò)張，78人肛提肌裂孔擴(kuò)張。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和催產(chǎn)素的增加是肛提肌裂孔面積增大的影響因素(

P

<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 陰道分娩后肛提肌裂孔擴(kuò)張的因素

3 討論

肛提肌是骨盆底主要的肌肉，分為髂尾骨肌、恥骨尾骨肌和坐骨尾骨肌，恥骨尾骨肌又進(jìn)一步細(xì)分為恥骨尿道肌、恥骨陰道肌和恥骨直腸肌，分別圍繞著尿道、陰道和直腸。有研究表明陰道分娩，特別是器械分娩會(huì)損傷肛提肌組織，導(dǎo)致肛提肌撕脫的發(fā)生率大約占13%～36%。肛提肌損傷引起盆底支持力下降，造成肛提肌裂孔面積增大。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肛提肌損傷和肛提肌裂孔面積增大與女性性功能障礙(如性欲望、性喚起和性高潮)的變化有關(guān)，肛提肌裂孔區(qū)域和骨盆肌肉無(wú)力是盆腔器官脫垂的獨(dú)立和顯著的危險(xiǎn)因素，裂孔大小和肌肉力量可能是識(shí)別女性盆腔器官脫垂的重要標(biāo)志，需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定改變裂孔大小的影響因素可以降低遠(yuǎn)期女性盆腔器官脫垂的發(fā)生率。隨著影像學(xué)技術(shù)，特別是經(jīng)會(huì)陰超聲的應(yīng)用，能定量評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)觀察盆腔器官位置和肛提肌裂孔尺寸的變化，從而更深入地了解分娩與肛提肌裂孔的關(guān)系。分娩后6周產(chǎn)褥期結(jié)束，盆腔各個(gè)器官位置已恢復(fù)至孕前狀態(tài)，選取產(chǎn)后42～56d檢查，便于評(píng)估妊娠和分娩對(duì)女性盆底功能的近期影響。

本研究應(yīng)用三維超聲影像技術(shù)對(duì)產(chǎn)后早期女性盆底進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察及參數(shù)測(cè)量，主要觀察肛提肌的完整性及肛提肌裂孔面積的大小(Valsalva狀態(tài)下),了解肛提肌擴(kuò)張程度。研究組和對(duì)照組女性出現(xiàn)不同類(lèi)型的盆底障礙性疾病，其中出現(xiàn)最多的類(lèi)型是Ⅱ型膀胱膨出，這與文獻(xiàn)[25]的研究一致，說(shuō)明產(chǎn)后早期最容易受影響的盆底器官為膀胱，而后盆腔在兩組女性中受影響的概率最低，說(shuō)明肛提肌裂孔的形態(tài)和肛提肌功能對(duì)女性后盆腔的影響低于前盆腔和中盆腔。研究組中任意兩種或三種類(lèi)型的脫垂比例明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明肛提肌裂孔面積的增大與盆腔器官脫垂的嚴(yán)重程度相關(guān)，原因是肛提肌裂孔擴(kuò)張可能導(dǎo)致肛提肌松弛和盆底支持受損，且裂孔擴(kuò)張?jiān)矫黠@，盆底支持受損越嚴(yán)重，發(fā)生盆腔器官脫垂概率越高。因此對(duì)產(chǎn)后女性肛提肌裂孔尺寸的測(cè)量是評(píng)估早期盆底器官脫垂的重要指標(biāo)，具有顯著臨床價(jià)值。

根據(jù)Delancy的盆底“三水平理論”學(xué)說(shuō)，肛提肌為盆底“第二水平”。 當(dāng)肛提肌受損， 盆底支持力和肌肉順應(yīng)性下降， 肛提肌裂孔擴(kuò)張導(dǎo)致盆底疾病的發(fā)生。 目前關(guān)于產(chǎn)后早期肛提肌擴(kuò)張的影響因素的研究不多。本研究采用盆底超聲評(píng)估產(chǎn)后早期女性的肛提肌形態(tài)及功能，并進(jìn)行年齡、胎兒體重、肛提肌厚度和盆腔器官脫垂與肛提肌裂孔擴(kuò)張之間的Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)胎兒體重是肛提肌裂孔擴(kuò)張的影響因(

OR

=1.001，

P

<0.05)，且胎兒體重每增加一個(gè)單位肛提肌裂孔面積增加1.001個(gè)單位，這與近年來(lái)的研究結(jié)論一致。原因可能是胎兒體重變量增加，妊娠期盆底支持結(jié)構(gòu)的負(fù)重增加，當(dāng)超過(guò)一定的承重能力后導(dǎo)致盆底支持系統(tǒng)彈性降低和肛提肌擴(kuò)大，引起裂孔面積增大，繼而導(dǎo)致PFD的發(fā)生。所以孕期控制胎兒體重能有效降低肛提肌的擴(kuò)張程度，從而降低遠(yuǎn)期PFD的發(fā)生。本研究對(duì)象均為產(chǎn)后早期女性，有子宮脫垂、直腸膨出和膀胱膨出異常超聲表現(xiàn)，且與肛提肌裂孔面積增大相關(guān)，說(shuō)明肛提肌裂孔的擴(kuò)張性與盆腔器官脫垂之間的關(guān)聯(lián)明顯，對(duì)評(píng)估POP-Q分度具有良好的預(yù)測(cè)能力，為臨床診斷和治療起重要作用，這與國(guó)內(nèi)外研究一致。本研究中發(fā)現(xiàn)年齡與肛提肌裂孔擴(kuò)張無(wú)關(guān)，這與文獻(xiàn)[31]的結(jié)論一致，但與大多數(shù)研究結(jié)果相反。原因可能是本研究中年齡均為孕齡期女性，無(wú)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期樣本，樣本量有限，故研究結(jié)果可能存在誤差，需擴(kuò)大樣本量及增加不同年齡段女性進(jìn)行進(jìn)一步研究。陰道分娩的初產(chǎn)婦中近一半的女性有肛提肌裂孔擴(kuò)張，詳細(xì)了解每個(gè)女性產(chǎn)時(shí)的產(chǎn)科特點(diǎn)，如第二產(chǎn)程時(shí)間、有無(wú)側(cè)切或裂傷等進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示第二產(chǎn)程時(shí)間與肛提肌裂孔擴(kuò)張相關(guān)(

OR

=0.984，

P

<0.05)，且第二產(chǎn)程時(shí)間每增加一個(gè)單位肛提肌裂孔面積增大0.984個(gè)單位，國(guó)外的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)肛提肌受損及裂孔擴(kuò)張與第二產(chǎn)程延長(zhǎng)相關(guān)。第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)后胎兒頭顱骨質(zhì)部分會(huì)對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，導(dǎo)致肛提肌持久擴(kuò)張，而且第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)會(huì)增加產(chǎn)鉗操作，如果這種損傷超過(guò)一定限度后會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后盆底疾病的發(fā)生。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是側(cè)切還是裂傷均與肛提肌擴(kuò)張無(wú)關(guān)，最近發(fā)表的研究成果也顯示Valsalva狀態(tài)時(shí)裂孔區(qū)域在有無(wú)會(huì)陰中外側(cè)切開(kāi)術(shù)的女性中沒(méi)有差異，中外側(cè)切開(kāi)術(shù)與肛提肌損傷的發(fā)生無(wú)關(guān)。女性盆底結(jié)構(gòu)和功能是靠盆底肌協(xié)調(diào)作用來(lái)維持的，催產(chǎn)素的增加使子宮收縮頻率和強(qiáng)度增加，會(huì)陰側(cè)切術(shù)的概率增加，損傷盆底結(jié)構(gòu)和功能。本研究中催產(chǎn)素增加與肛提肌裂孔擴(kuò)張有關(guān)(

OR

=0.362，

P

<0.05)，且催產(chǎn)素每增加一個(gè)單位肛提肌裂孔面積增加0.362個(gè)單位，由此可見(jiàn)第二產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素增加和胎兒體重量與肛提肌裂孔擴(kuò)張相關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生通過(guò)控制胎兒體重和第二產(chǎn)程時(shí)間來(lái)降低肛提肌的損傷，從而降低女性盆底功能障礙疾病的發(fā)生率。

綜上所述，肛提肌是盆底支持結(jié)構(gòu)中最重要的承重部分，肛提肌受損和裂孔擴(kuò)張可能會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的盆底疾病。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)會(huì)陰超聲的應(yīng)用，使定量評(píng)價(jià)盆腔器官活動(dòng)、肛提肌裂孔大小及其動(dòng)態(tài)變化成為可能。通過(guò)超聲指標(biāo)測(cè)量發(fā)現(xiàn)胎兒體重質(zhì)量和陰道分娩中第二產(chǎn)程時(shí)間以及催產(chǎn)素增加是肛提肌損傷的危險(xiǎn)因素，這些發(fā)現(xiàn)能為臨床工作帶來(lái)指導(dǎo)性意義，可以廣泛地應(yīng)用于產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)的檢測(cè)。