高鵬，陳永華

作者單位:432000 湖北省孝感市第一人民醫(yī)院(高鵬)438300 湖北省麻城市第二人民醫(yī)院(陳永華)

肺炎是目前臨床疾病中較常見的一種疾病，主要是由于病原體感染所導(dǎo)致的一種肺部炎性反應(yīng)疾病。重癥肺炎好發(fā)于中老年人，細(xì)菌感染是主要的致病因素?；颊呙庖呦到y(tǒng)功能降低，再加上病原體較多，老年人感染肺炎后常會(huì)反復(fù)發(fā)作，治療難度增加。隨著近年來居民生活環(huán)境惡化，使得我國老年重癥肺炎患者人數(shù)逐年增加，由于老年患者的身體機(jī)能下降，呼吸以及氣道的功能減退，患病后對(duì)老年患者的危害較重。肺炎的臨床常見癥狀包括:氣喘、咳嗽、呼吸困難等［1］。如果不能在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效的治療，老年重癥肺炎病情加重，則會(huì)出現(xiàn)咳嗽、有痰，呼吸肌疲勞，痰液黏稠等局部癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、基礎(chǔ)疾病惡化和呼吸衰竭等全身癥狀，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅［2］。臨床常采用鹽酸氨溴索進(jìn)行治療，小劑量使用時(shí)效果甚微，對(duì)緩解患者病情沒有較大的作用，臨床在增加鹽酸氨溴索使用劑量的同時(shí)配合纖維支氣管鏡吸痰來進(jìn)行共同治療［3］。本次選取醫(yī)院進(jìn)行治療的老年重癥肺炎作為研究對(duì)象，觀察比較采用2 種不同治療方式的臨床價(jià)值，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月－2019 年10 月孝感市第一人民醫(yī)院收治的老年重癥肺炎患者92 例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各46 例。試驗(yàn)組患者中男24 例，女22 例;年齡55～79(68.73 ±4.01) 歲;患病時(shí)間3～6(4.12 ±0.12) d。對(duì)照組男23 例，女23 例;年齡55～81(69.80 ±3.52) 歲;患病時(shí)間2～5(4.03 ±0.20) d。2 組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 患者均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(2) 年齡在55 周歲以上;(3) 均有咳嗽、痰多、發(fā)熱和呼吸困難癥狀的患者;(4) 溝通和理解能力正?；颊?(5) 對(duì)纖維支氣管鏡治療耐受者;(6) 自愿加入研究的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 對(duì)使用藥物存在過敏反應(yīng)或代謝異常等癥狀者;(2) 存在自身免疫疾病患者;(3) 肝腎功能不全患者;(4) 治療依從性差患者;(5) 對(duì)治療方案不認(rèn)可的患者;(6) 嚴(yán)重心腦血管疾病患者;(7) 糖尿病患者;(8) 合并支氣管哮喘患者;(9) 精神疾病患者。

1.3 方法 2 組患者入院后首先應(yīng)用抗生素抗感染、吸痰、營(yíng)養(yǎng)支持及霧化吸入［4］。

對(duì)照組患者在常規(guī)治療上使用大劑量鹽酸氨溴索注射液(Boehringer Ingelheim Espana，S.A.生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)J20140032)，每次45 mg 靜脈滴注，每天2 次［5］。治療周期為15 d。試驗(yàn)組則在鹽酸氨溴索基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡吸痰治療:患者局部麻醉，取仰臥位，將頭部和肩部墊高，并讓患者的頭部盡量后仰，根據(jù)患者的年齡和體質(zhì)量選擇適合的纖維支氣管鏡，經(jīng)鼻腔置入纖維支氣管鏡［6］。將患者的痰液吸出，如痰液較多時(shí)可采用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行灌注清洗，清洗后再進(jìn)行痰液吸出。然后檢查患者的聲門、氣管、隆突及各葉支氣管，發(fā)現(xiàn)患者的肺部存在炎性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)用慶大霉素或抗生素進(jìn)行治療，使用抗生素要根據(jù)患者的體質(zhì)量計(jì)算用藥劑量，每千克體質(zhì)量的靜脈量為20%，每千克配生理鹽水0.5～1 ml，每次沖洗時(shí)間為20～30 s，時(shí)間最多不要超過40 s。每天1 次，共治療15 d。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1) 觀察2 組患者肺部啰音消失、癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間。(2) 治療總有效率，分為顯效、有效、無效3 種。顯效:患者在經(jīng)過治療后臨床癥狀基本消失，病情得到有效控制;有效:患者在治療后的癥狀有所緩解，病情恢復(fù)的較好;無效:患者在經(jīng)過治療后癥狀沒有任何變化，病情繼續(xù)加重。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3) 不良反應(yīng):痰液增多、產(chǎn)生耐藥性、營(yíng)養(yǎng)不良［7］。不良反應(yīng)發(fā)生率=(痰液增多+產(chǎn)生耐藥性+營(yíng)養(yǎng)不良)/總例數(shù)×100%。(4) 炎性指標(biāo):C 反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT) 水平;血?dú)庵笜?biāo):動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 。炎性指標(biāo)采用抽血化驗(yàn)的檢測(cè)方式、血?dú)庵笜?biāo)采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。(5) 預(yù)后情況:APACHIⅡ量表評(píng)分、呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、入ICU 時(shí)間、住院期間多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生情況、28 d 病死情況，其中APACHIⅡ評(píng)分分值越低，病情越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用() 表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組肺部啰音消失、癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見表1。

表1 2 組患者肺部啰音消失、癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間比較 (，d)

表1 2 組患者肺部啰音消失、癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間比較 (，d)

2.2 治療效果比較 治療15 d，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(93.48% vs.76.09%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.392，P=0.020) 。見表2。

表2 2 組患者治療效果比較 ［例(%) ］

2.3 不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(6.52% vs.23.91%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.392，P=0.020) 。見表3。

表3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［例(%) ］

2.4 炎性指標(biāo)與血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，2 組患者炎性指標(biāo)(CRP、PCT) 與血?dú)庵笜?biāo)(SaO2、PaO2) 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療15 d 后，2 組患者CRP、PCT 水平較治療前均下降，SaO2、PaO2較治療前均升高，且試驗(yàn)組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見表4。

表4 2 組患者治療前后炎性指標(biāo)與血?dú)庵笜?biāo)比較 ()

表4 2 組患者治療前后炎性指標(biāo)與血?dú)庵笜?biāo)比較 ()

2.5 預(yù)后比較 試驗(yàn)組APACHIⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、入ICU 時(shí)間短于對(duì)照組，MOF 發(fā)生率、28 d 病死率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01) 。見表5。

表5 2 組患者預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

肺炎的嚴(yán)重程度與細(xì)菌感染的程度有著直接的關(guān)系。與普通肺炎相比，重癥肺炎除了常見的咳嗽和呼吸困難等臨床癥狀外，患者還會(huì)表現(xiàn)出精神萎靡、煩躁和嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;更加嚴(yán)重的患者則會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、驚厥和視盤水腫等，繼而出現(xiàn)腦疝這種嚴(yán)重威脅患者生命安全的并發(fā)癥。這種癥狀在中老年患者身上尤為突出。老年人身體各機(jī)能日漸衰弱，因此抵抗力也逐漸降低，易導(dǎo)致肺部感染。老年人群患重癥肺炎的人數(shù)逐漸增多，同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也會(huì)逐漸升高。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年重癥肺炎患者的病死率高達(dá)50%。隨著我國人口老齡化加劇和細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，重癥肺炎已經(jīng)逐漸成為威脅我國老年人生命健康的重要疾病之一［8］。除此之外，老年重癥肺炎患者多數(shù)會(huì)合并其他器官疾病或并發(fā)癥的發(fā)生。因此患者常會(huì)出現(xiàn)咳嗽、痰多、支氣管堵塞的現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)窒息，從而導(dǎo)致呼吸衰竭。因此對(duì)患者進(jìn)行有效的治療是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，同時(shí)能夠有效改善患者的臨床癥狀［9］。對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行排痰是改善臨床癥狀的關(guān)鍵。臨床常用藥物包括鹽酸氨溴索等。鹽酸氨溴索是有機(jī)化合物的一種，其可以加快呼吸道中的黏稠分泌物的排出并縮短分泌物滯留的時(shí)間，排痰效果較好，主要用于治療痰多和排痰困難等呼吸系統(tǒng)疾病。患者對(duì)于氨溴索注射液有較好的耐受性，不良反應(yīng)和過敏的發(fā)生情況較少，但還是會(huì)有部分患者在用藥后出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀。氨溴索是近年來針對(duì)于呼吸道疾病常用的一種呼吸道祛痰劑，能夠降低黏液黏度，激活纖毛運(yùn)動(dòng)功能，從而有效排出痰液，改善肺通氣和呼吸功能，結(jié)合抗生素的治療縮短治療時(shí)間［10－12］。纖維支氣管鏡是用來觀察肺葉和支氣管的病變情況，活檢采樣能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的病變，已被廣泛應(yīng)用于臨床中，且評(píng)價(jià)較好。纖維支氣管鏡可快速清除呼吸道中的分泌物，對(duì)于慢性呼吸衰竭患者或肺部感染的患者均有良好的效果，可以通過管鏡直接將附著在氣道中的痰液吸出，保證患者呼吸順暢。纖維支氣管鏡檢查能夠更直觀地看到患者是否存在黏膜充血、水腫等病變現(xiàn)象，是否存在支氣管炎性狹窄及分泌物阻塞現(xiàn)象，從而做進(jìn)一步的治療。將2 種治療方法聯(lián)合使用能夠起到輔助的作用，在緩解患者臨床癥狀的同時(shí)，還縮短了疾病病程，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升，同時(shí)能夠提高整體治療效果［13－14］。為了驗(yàn)證此種治療方案的臨床價(jià)值，本研究選取醫(yī)院收治的老年重癥肺炎患者92 例，采用注射大劑量鹽酸氨溴索和纖維支氣管鏡吸痰相結(jié)合治療的試驗(yàn)組總有效率高于采用鹽酸氨溴索單獨(dú)治療的對(duì)照組(93.48% vs.76.09%)，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05) ;試驗(yàn)組肺部啰音消失、癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.01) ;在不良反應(yīng)發(fā)生率比較中，試驗(yàn)組低于對(duì)照組(6.52% vs.23.91%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;治療后，2 組患者炎性指標(biāo)(CRP、PCT) 水平相較治療前均下降，血?dú)庵笜?biāo)(SaO2、PaO2) 相較治療前均升高，且試驗(yàn)組炎性指標(biāo)與血?dú)庵笜?biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.01) ;在預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較中，試驗(yàn)組APACHIⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、入ICU 時(shí)間短于對(duì)照組，MOF發(fā)生率、28 d 病死率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01) 。以上數(shù)據(jù)再一次驗(yàn)證了老年重癥肺炎患者治療過程中采用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰方法的有效性。

綜上所述，對(duì)老年重癥肺炎患者使用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰法的療效較好，不僅緩解了患者的病情，縮短疾病病程，在提高各項(xiàng)數(shù)值指標(biāo)的同時(shí)降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，此種治療方案值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。