黃朝暉

作者單位:423000 湖南省郴州市第四人民醫(yī)院

氯胺酮俗稱K 粉，是一種短效全麻藥物，也被用于鎮(zhèn)痛治療，但是由于其具有致幻作用，被作為毒品代替品進(jìn)行吸食［1］。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，吸食氯胺酮人群主要為青少年，吸食方式主要為鼻吸，氯胺酮在人體內(nèi)主要通過(guò)肝臟分解，后由尿液排出，但是分解后會(huì)產(chǎn)生活性毒性物質(zhì)，如二苯酚等，對(duì)膀胱有刺激作用，長(zhǎng)期吸食可損傷膀胱功能，引發(fā)氯胺酮相關(guān)性膀胱炎，嚴(yán)重者甚至?xí)掳?］。長(zhǎng)期濫用氯胺酮后，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿痛、尿急、血尿、尿失禁等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，故選擇合適有效的治療方法極為重要［3］。臨床發(fā)現(xiàn)膀胱水壓擴(kuò)張術(shù)療效較為明顯，現(xiàn)探究常規(guī)藥物聯(lián)合膀胱水壓擴(kuò)張?jiān)谥委熉劝吠嚓P(guān)性膀胱炎中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月－2020 年1 月郴州市第四人民醫(yī)院收治的氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者27 例為研究對(duì)象，其中男23 例，女4 例，年齡17～39(24.38 ±3.82) 歲，患者均有吸食氯胺酮史，時(shí)間0.5～5(2.32 ±1.03) 年，病程0.6～2.5(1.12 ±0.89) 年，所選取患者均存在不同程度的尿急、尿頻、膀胱疼痛等癥狀。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)B 型超聲、尿常規(guī)、膀胱鏡等影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為氯胺酮相關(guān)性膀胱炎者;②臨床資料完整，自控能力及精神狀態(tài)良好，意識(shí)清晰，積極配合治療者;③告知患者本項(xiàng)研究?jī)?nèi)容后，同意并簽署知情同意書;④對(duì)本研究所使用藥物無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象者。(2) 排除標(biāo)準(zhǔn):①不能配合治療或不同意本研究者;②排除合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.3 治療方法 入院后，首先予以患者常規(guī)治療，囑患者戒除吸食氯胺酮，針對(duì)患者病情予以常規(guī)藥物治療，如服用M 受體阻滯劑、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持藥物或保肝腎藥物等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者行膀胱水壓擴(kuò)張術(shù)，并加以膀胱灌注。采取連續(xù)硬膜外麻醉后，置入外鞘膀胱鏡，連接脈沖灌注泵，壓力80～100 mmH2O，用生理鹽水灌注膀胱，壓力＜20 kPa，擴(kuò)張時(shí)間20 min。第1 次灌注量以2 倍膀胱容量為宜，第1 次灌注結(jié)束后，第2、3 次擴(kuò)張均需隔10 min 進(jìn)行，并適宜將灌注量逐步增為450 ml，對(duì)于第1 次灌注未達(dá)到效果者，可根據(jù)患者情況適當(dāng)隔1 周再次進(jìn)行膀胱水壓擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后1 d，采取利多卡因聯(lián)合地塞米松膀胱灌注，治療前囑患者排空膀胱，取平臥位，會(huì)陰部位清潔消毒后，將一次性導(dǎo)尿管置入，并將生理鹽水20 ml+2%利多卡因(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049)20 ml+地塞米松磷酸鈉注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020035) 5 mg +5%碳酸氫鈉10 ml 混合溶液使用注射器注入，注射完畢，拔出尿管，囑患者取平臥、俯臥和左右側(cè)臥位均休息10 min 后，可排出。灌注頻率為每周3 次，連續(xù)灌注3 周［3］。

1.4 觀察指標(biāo)［4］(1) 膀胱功能:通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)和彩色超聲檢查記錄患者的膀胱容量、最大尿流率膀胱壓力和最大尿流率，記錄患者每天排尿次數(shù)和排尿間隔時(shí)間。(2) OABSS 評(píng)分:治療前后采用膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者自我評(píng)價(jià)量表(OABSS) 進(jìn)行評(píng)定，主要包括四項(xiàng)內(nèi)容，總分為15 分，根據(jù)分?jǐn)?shù)將患者嚴(yán)重程度分為:輕度(評(píng)分≤5 分)、中度(評(píng)分為6～11 分) 和重度(評(píng)分≥12 分)，分值越低說(shuō)明患者膀胱恢復(fù)情況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱容量、最大尿流率膀胱壓力、最大尿流率、排尿次數(shù)、排尿間隔比較 治療后，患者膀胱容量較治療前增加，最大尿流率膀胱壓力較治療前降低，最大尿流率較治療加快，排尿次數(shù)較治療前減少，排尿間隔較治療前延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后膀胱容量、最大尿流率膀胱壓力、最大尿流率、排尿次數(shù)、排尿間隔比較 (，n=27)

表1 患者治療前后膀胱容量、最大尿流率膀胱壓力、最大尿流率、排尿次數(shù)、排尿間隔比較 (，n=27)

2.2 OABSS 評(píng)分情況比較 治療后，患者OABSS 評(píng)分為(5.21 ±0.81) 分，低于治療前的(11.36 ±3.27) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.486，P=0.000) 。治療后，輕度OAB 患者占比率高于治療前，中度、重度OAB 患者占比率低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01) 。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后OAB 分級(jí)情況比較 ［例(%)，n=27］

3 討論

3.1 氯胺酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)病機(jī)制 氯胺酮最初在1962 年被研制，主要被應(yīng)用于臨床麻醉中，可單獨(dú)全麻，也可輔助局麻，其通過(guò)抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻礙脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束上行傳導(dǎo)，從達(dá)到鎮(zhèn)痛、麻醉效果，但是脊髓丘腦束仍具有一定傳導(dǎo)功能，因此會(huì)造成丘腦和邊緣不同步現(xiàn)象，從而出現(xiàn)感覺(jué)與意識(shí)分離感，引起幻覺(jué)等癥狀，因此也被人們當(dāng)做毒品吸食，在娛樂(lè)場(chǎng)所濫用較多，吸食人數(shù)也相對(duì)較多［5］。2003 年氯胺酮也被列入毒品行列，其濫用吸食者主要為青少年人群，氯胺酮長(zhǎng)期濫用可抑制神經(jīng)系統(tǒng)功能、促進(jìn)心血管興奮等，會(huì)造成記憶功能衰退、幻覺(jué)、呼吸暫停、胃出血、高血壓、精神分裂癥等，長(zhǎng)期使用會(huì)成癮，會(huì)嚴(yán)重影響患者呼吸、神經(jīng)、消化系統(tǒng)功能［6］。

氯胺酮相關(guān)性膀胱炎是由于長(zhǎng)期吸食或注射氯胺酮所致。氯胺酮進(jìn)入人體后會(huì)在肝臟進(jìn)行轉(zhuǎn)化和代謝，生成去甲氯胺酮，其仍具有麻醉作用，但是藥效較小，之后會(huì)在腎臟將代謝產(chǎn)物通過(guò)尿液排出，雖然排除率較高，但是在此過(guò)程中氯胺酮及代謝產(chǎn)物會(huì)對(duì)腎臟造成影響，損傷膀胱功能，造成膀胱間質(zhì)纖維化及黏膜脫落等，從而造成膀胱炎［7］。膀胱黏膜的修復(fù)主要與糖蛋白GP51 等有關(guān)，相關(guān)研究也指出長(zhǎng)期使用氯胺酮者膀胱組織中相關(guān)蛋白水平相比正常水平明顯較低［8］。同時(shí)氯胺酮會(huì)作用于神經(jīng)系統(tǒng)，可能造成刺激膀胱神經(jīng)纖維迅速增長(zhǎng)，引起神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，因此患者可出現(xiàn)尿頻等癥狀;此外，患者血清IgE 水平相對(duì)較高，氯胺酮也可能通過(guò)促進(jìn)IgE水平升高，引發(fā)炎性反應(yīng)。目前對(duì)于具體因素還未明確，但是長(zhǎng)期吸食氯胺酮會(huì)大大增加膀胱炎發(fā)生率，因此也被稱為氯胺酮相關(guān)性膀胱炎［9］。

3.2 氯胺酮相關(guān)性膀胱炎診斷與治療 氯胺酮相關(guān)性膀胱炎臨床主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，隨著病程延長(zhǎng)，病情會(huì)逐漸加重，甚至致死，故需要及時(shí)進(jìn)行診斷和治療。氯胺酮相關(guān)性膀胱炎主要與患者吸食氯胺酮史有關(guān)，因此在診斷中首先需要了解患者是否有吸食史或氯胺酮麻醉史等，之后進(jìn)行膀胱炎性診斷［10］。對(duì)于氯胺酮可采用膠體金法進(jìn)行測(cè)定，判斷患者尿液中是否含有氯胺酮及其代謝產(chǎn)物，若結(jié)果為陽(yáng)性，則可判斷患者近期存在吸食情況。對(duì)于膀胱狀況檢查手段較多，但檢查觀測(cè)內(nèi)容也不同:(1) 影像學(xué)檢查，通過(guò)CT、超聲檢查可有效觀察膀胱情況，顯示膀胱壁厚度、輸尿管壁厚度等，有利于觀察膀胱容積和炎性反應(yīng)情況，對(duì)于診斷有較高輔助價(jià)值;(2) 尿流動(dòng)力學(xué)檢查:可有效觀察患者尿流率和膀胱容量狀況，若存在膀胱炎者，則表現(xiàn)容量和尿流率下降，可作為輔助診斷，但是不能判斷病情;(3) 膀胱組織活檢，通過(guò)活檢可有效檢測(cè)膀胱病變情況，包括炎性細(xì)胞情況、壞死情況等，有助于準(zhǔn)確判斷炎性病變;(4) 膀胱鏡檢查，可清楚觀察患者膀胱病灶情況，如潰瘍、出血、黏膜脫落等癥狀。

相關(guān)報(bào)道指出氯胺酮相關(guān)性膀胱炎具有以下特征:(1) 均有長(zhǎng)期濫用氯胺酮史，多為青年男性;(2) 癥狀主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、甚至血尿等;(3) B 型超聲、彩色超聲等影像學(xué)檢查顯示為膀胱壁增厚、容積變小，輸尿管硬化、增厚等;(4) 尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為最大尿流率降低、膀胱順應(yīng)性降低等;(5) 膀胱鏡檢查表現(xiàn)為膀胱黏膜出現(xiàn)紅腫、充血、甚至出血等［11］。目前仍無(wú)特異性診斷方式，只能通過(guò)臨床相關(guān)檢查和患者疾病史進(jìn)行診斷，引導(dǎo)患者說(shuō)出疾病史和有無(wú)氯胺酮吸食史較為重要。

目前，對(duì)于氯胺酮相關(guān)性膀胱炎無(wú)明確統(tǒng)一且特效的治療方案，主要依據(jù)治療間質(zhì)性膀胱炎經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)藥物、手術(shù)等改善患者膀胱結(jié)構(gòu)功能，從而達(dá)到治療目的。治療最重要的是讓患者徹底解除吸食氯胺酮，并改善生活習(xí)慣。藥物治療主要以抗炎、改善癥狀為原則，臨床上采用腎上腺皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物、非甾體類抗炎藥物等進(jìn)行治療。腎上腺皮質(zhì)激素具有明顯抗炎作用，具有優(yōu)質(zhì)鎮(zhèn)痛作用，不僅可以治療膀胱炎，還能改善患者排尿疼痛癥狀，但對(duì)于重度病情患者無(wú)明顯療效;抗膽堿藥物主要包括阿托品、普魯苯辛、顛茄等，具有抑制分泌、鎮(zhèn)痛等作用，常用于腸胃疾病治療，也被用于治療尿急、尿頻等癥狀，對(duì)于癥狀改善較為明顯;非甾體類抗炎藥物主要包括阿司匹林、布洛芬、萘丁美酮等，具有明顯抗風(fēng)濕、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，被廣泛應(yīng)用于臨床發(fā)熱、風(fēng)濕等疾病的治療中，在治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎中也具有優(yōu)質(zhì)鎮(zhèn)痛作用，可明顯緩解患者疼痛，以達(dá)到治療效果［11］。

3.3 常規(guī)藥物聯(lián)合膀胱水壓治療擴(kuò)張治療優(yōu)勢(shì) 相關(guān)研究也指出采用常規(guī)藥物治療效果不明顯，而在藥物治療同時(shí)聯(lián)合膀胱水壓擴(kuò)張治療效果良好。陳志健等［12］選取40 例均確診為氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者，并進(jìn)行分組研究，分別予以膀胱灌注治療和聯(lián)合膀胱水壓擴(kuò)張術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者OABSS 評(píng)分、ICSI 評(píng)分和ICPI 評(píng)分改善明顯，顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，排尿間隔和膀胱容量也有明顯改善，其在結(jié)論中也指出膀胱灌注聯(lián)合膀胱水壓擴(kuò)張術(shù)可有效治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎，改善膀胱功能，應(yīng)用價(jià)值明顯。相比常規(guī)藥物治療、單獨(dú)使用膀胱灌注和單獨(dú)膀胱水壓擴(kuò)張治療，聯(lián)合治療具有更多優(yōu)勢(shì):(1) 聯(lián)合使用利多卡因、肝素、地塞米松等藥物進(jìn)行膀胱灌注效果更佳，協(xié)調(diào)作用較強(qiáng)，抗炎作用明顯，且不良反應(yīng)小，無(wú)刺激作用，有助于減輕疼痛;(2) 聯(lián)合膀胱水壓擴(kuò)張術(shù)，可明顯擴(kuò)張膀胱和尿道，可促進(jìn)膀胱黏膜修復(fù)，對(duì)促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)具有明顯價(jià)值，治療效果更好;(3) 療程較短，有助于縮短住院時(shí)間。雖然聯(lián)合治療具有明顯效果，但是也應(yīng)注重治療期間的護(hù)理干預(yù)，做好治療前心理疏導(dǎo)和健康宣教，讓患者保持良好的心理狀態(tài)，提高患者治療依從性，確保治療順利進(jìn)行;同時(shí)要做好膀胱水?dāng)U張術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理，幫助患者取適當(dāng)體位，減少插管疼痛，時(shí)刻關(guān)注患者情況和治療狀況，避免相關(guān)并發(fā)癥和不良情況出現(xiàn)，術(shù)后做好體位護(hù)理、飲食治療和康復(fù)訓(xùn)練等，以促進(jìn)患者膀胱功能康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，患者膀胱容量較治療前增加，最大尿流率膀胱壓力較治療前降低，最大尿流率較治療加快，排尿次數(shù)較治療前減少，排尿間隔較治療前延長(zhǎng)(P均＜0.01) ;治療后，患者OABSS 評(píng)分為(5.21 ±0.81) 分，低于治療前的(11.36 ±3.27) 分(P＜0.01)，輕度OAB 患者占比率高于治療前，中度、重度OAB 患者占比率低于治療前(P均＜0.01) 。膀胱功能恢復(fù)較快。采用常規(guī)藥物聯(lián)合膀胱水壓擴(kuò)張治療可有效促進(jìn)膀胱黏膜修復(fù)，水壓擴(kuò)張術(shù)可增加膀胱容量，可明顯改善尿失禁、尿急、尿痛等癥狀，延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，減少白天和夜間排尿次數(shù)，加快尿流率。而且行膀胱水壓擴(kuò)張術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間較短、具有一定經(jīng)濟(jì)性。利多卡因具有優(yōu)質(zhì)的抗炎作用，但是單獨(dú)灌注效果也較為有限，其與地塞米松具有協(xié)同作用，地塞米松也具有較強(qiáng)抗炎作用，采用利多卡因聯(lián)合地塞米松進(jìn)行藥物灌注，可有效抑制炎性反應(yīng)，提高治療效果，且無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)下尿路癥狀改善較快。

雖然本研究已達(dá)到研究目的，但是仍存在不足之處:如本研究選取病例數(shù)量較少，尚未開展更大范圍和數(shù)量的篩查研究，未對(duì)患者采取更長(zhǎng)期的隨訪檢查措施等。然而這也為接下來(lái)繼續(xù)對(duì)本課題的研究提供了經(jīng)驗(yàn)，以及新的研究目的和意義。

綜上所述，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者采取常規(guī)藥物聯(lián)合膀胱水壓擴(kuò)張治療效果顯著，可有效提高患者膀胱容量，促進(jìn)膀胱恢復(fù)，臨床價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。