吳梅花，林燕，鄭小娟，陳肖虹，趙曉立，陳成輝，翁淑琴

作者單位:350000 福州市，福建省人民醫(yī)院/福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科

老年人一般同時(shí)患有多種疾病，需要服用多種藥物，導(dǎo)致多重用藥。國(guó)際上多數(shù)認(rèn)為服用5 種及以上藥物即為多重用藥。雖然多藥治療最常指代處方藥物，但將所用的非處方藥和中藥/膳食補(bǔ)充劑數(shù)量也考慮在內(nèi)也很重要。中藥往往含有多種活性成分，未經(jīng)科學(xué)系統(tǒng)的臨床前和臨床評(píng)價(jià)，缺乏良好的質(zhì)量控制而無(wú)法確定其成分，每種成分或多或少對(duì)藥物作用產(chǎn)生影響。多重用藥會(huì)引起過(guò)度用藥且相應(yīng)的治療費(fèi)用增加和用藥依從性降低，也會(huì)導(dǎo)致抑郁癥或自殺風(fēng)險(xiǎn)。抑郁癥是一種以顯著而持久的情緒低落、興趣減退為主要臨床特征的心理疾病，是現(xiàn)代社會(huì)最常見(jiàn)的心理疾病。趙歡等［1］研究發(fā)現(xiàn)，老年患者用藥數(shù)量增加，藥物治療風(fēng)險(xiǎn)增大，引起焦慮或抑郁傾向的比例增加，生活質(zhì)量受到較大影響。另一項(xiàng)研究［2］表明，即使是常用處方藥，多重用藥也可能導(dǎo)致抑郁癥。研究表明，抑郁、焦慮容易導(dǎo)致失眠，反之，睡眠障礙容易引起抑郁焦慮。如何消除或減少抑郁癥被視為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題［3］。因此，本研究調(diào)查老年住院患者多重用藥情況，分析其與潛在抑郁的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選擇2018 年7 月1－7 日福建省人民醫(yī)院/福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的老年住院患者237 例，男114 例，女123 例;年齡65～69 歲85 例占35.86%，70～79 歲97 例占40.93%，80～89 歲46 例占19.41%，≥90 歲9 例占3.80%。排除診斷抑郁癥的患者后，最終納入研究217 例，其中年齡65～69 歲79 例占36.41%，70～79 歲89 例占41.01%，80～89 歲41 例占18.89%，≥90 歲8 例占3.69%。入選標(biāo)準(zhǔn):不限科室，年齡≥65 歲，患者的預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3 個(gè)月，且住院時(shí)間＞48 h，住院記錄有口服藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑單，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜65 歲，有住院記錄但無(wú)長(zhǎng)期口服藥物醫(yī)囑單，或病例資料記錄不完整。

1.2 分析方法 查閱患者的病歷資料，記錄患者性別、年齡、住院號(hào)、臨床疾病診斷和口服藥物種類，主要以醫(yī)師診斷有焦慮、睡眠障礙或醫(yī)囑單有二類精神藥品、抗焦慮藥為參考，排除診斷抑郁癥的患者，評(píng)估潛在抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)使用Microsoft Excel 2007 統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/百分率(%) 表示，采用Wilcox 檢驗(yàn)，P＜0.05 說(shuō)明兩者不是獨(dú)立的，存在一定的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 多重用藥情況 老年住院患者合并癥較多，平均3～4 種慢性疾病，大多集中在高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和胃病。其中≥90 歲患者合并癥最多，而80～89 歲老年患者總服藥種類及日服藥種類最多，可能與≥90 歲患者樣本量少有關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 老年住院患者多重用藥情況 (，種)

表1 老年住院患者多重用藥情況 (，種)

注:與65～69 歲患者比較，aP ＜0.05

2.2 多重用藥與潛在抑郁的關(guān)系 調(diào)查的住院醫(yī)囑單以使用苯二氮艸卓類作為常用抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠藥物為主，因可消除患者焦慮，穩(wěn)定情緒，改善恐懼，使患者安靜、睡眠改善、精神舒適，使用率較多的是艾司唑侖、奧沙西泮。隨著服藥種類的增加，老年患者出現(xiàn)潛在抑郁的比例增加，年齡≥90 歲老年患者中，潛在抑郁患者占62.50%;總服藥種類＞15 種的患者，潛在抑郁患者占41.67%;日服藥種類＞15 種的患者，潛在抑郁患者占比高達(dá)43.75%。通過(guò)Wilcoxon 精確檢驗(yàn)，總服藥種類、日服藥種類與潛在抑郁存在一定的相關(guān)性(P＜0.05) ;年齡與潛在抑郁無(wú)相關(guān)性(P＞0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 年齡、多重用藥與潛在抑郁的關(guān)系

3 討論

老年患者多重用藥高發(fā)的最主要原因是多病共存，同時(shí)服用每種疾病的治療藥物;其次是同一種疾病同時(shí)使用幾種藥物，聯(lián)合用藥的普及使用藥種類和數(shù)量急劇增加。由表1 得知，65～69 歲老年患者平均患病種數(shù)(2.69 ±0.95) 種，總服藥種類(7.84 ± 5.56) 種;70～79 歲老年患者平均患病種數(shù)(3.46 ±1.51) 種，總服藥種類相應(yīng)增加為(9.10 ±5.36) 種;80～89 歲老年患者平均患病種數(shù)與70～79 歲年齡段相似，但總服藥種類增至(12.20 ±6.82) 種，多重用藥現(xiàn)象普遍存在。

研究人員稱，生活中許多服用與抑郁癥無(wú)關(guān)的常用處方藥的患者會(huì)出現(xiàn)情緒低落，表情愁苦狀態(tài)，并被診斷為抑郁癥，這有可能是多重服藥的后果［2］。由表2 得知，隨著總服藥種類和日服藥種類的增加，潛在抑郁比例也隨之增加，藥物種類＞15 種時(shí)，潛在抑郁傾向高達(dá)41.67%和43.75%。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年住院患者大多患有高血壓、冠心病、糖尿病、胃病，這與李辛末［4］研究結(jié)果一致:合用精神類藥物的老年患者住院科室主要分布在心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科等非精神科室，且2012－2016 年各科室合用精神類藥物的老年患者人數(shù)總體呈上升趨勢(shì)。臨床發(fā)現(xiàn)高血壓患者長(zhǎng)期服用降壓藥，有時(shí)需要幾種藥物聯(lián)合治療高血壓，但血壓仍未達(dá)到理想狀態(tài)，由此造成的心理及經(jīng)濟(jì)壓力使患者害怕病情惡化，容易引起焦慮抑郁情緒［5］。反之，焦慮抑郁情緒也可增加血管阻力，使原有的高血壓惡化，特別是在情緒激動(dòng)時(shí)，患者往往會(huì)出現(xiàn)頭暈、心悸;而如果要降低高血壓合并焦慮患者的血壓，治療效果往往差強(qiáng)人意，心腦血管疾病不良反應(yīng)增加，預(yù)后變差。楊陽(yáng)等［6］研究發(fā)現(xiàn)，61%的高血壓病患者存在焦慮情緒反應(yīng)。杜勤等［7］研究表明，抗焦慮、抑郁治療可明顯降低血壓，并與服藥時(shí)間有關(guān)。此外，老年2 型糖尿病患者也常表現(xiàn)出悲觀、焦慮及抑郁。抑郁是由于腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)5－羥色胺(5－HT)、去甲腎上腺素功能不足。5－HT 參與多種生理功能調(diào)節(jié)，主要對(duì)心血管及情緒活動(dòng)調(diào)節(jié)，可降低血糖，也可降低淀粉的比例和總能量的攝入?？挂钟羲?－HT 再攝取抑制劑(SSRIS) 可逆轉(zhuǎn)應(yīng)激所致的神經(jīng)元再生下降，且上調(diào)海馬神經(jīng)元再生［8－9］。另外SSRIS 如舍曲林還能降低血糖，減少碳水化合物轉(zhuǎn)化為葡萄糖，增強(qiáng)胰島素敏感性，尤其對(duì)肥胖2 型糖尿病患者［10］。另有研究顯示，胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用率下降與長(zhǎng)期焦慮、抑郁相關(guān)，有41%和32%患者存在不同程度的焦慮、抑郁，進(jìn)而影響患者遵醫(yī)囑行為［11－12］。

本研究結(jié)果顯示，老年人多種慢性病共存，用藥種類增多，更易出現(xiàn)不良情緒。慢病數(shù)量與老年綜合征(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等) 密切相關(guān)，產(chǎn)生協(xié)同作用?，F(xiàn)有研究表明，老年在頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)性不安期方面癥狀較為突出，對(duì)治療藥物的療效和不良反應(yīng)也要求更高［13］。但也不能除外由于應(yīng)用藥物種類過(guò)多而導(dǎo)致藥物間相互作用而引起或加重焦慮、抑郁。研究顯示，老年人機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性存在差異，對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物耐受性很窄，因此藥物相互作用導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)也更嚴(yán)重［14］。因此，兩者的關(guān)系目前尚不清楚，還需進(jìn)一步的前瞻性研究進(jìn)行探討。

綜上所述，用藥種類較多的老年患者，其發(fā)生焦慮或沮喪的比例更高，這與林佩賢等［15］研究結(jié)果一致。在現(xiàn)有?？圃\治模式下，醫(yī)療決策復(fù)雜、困難，共病老年人往往要去多個(gè)專科就診，經(jīng)常會(huì)造成多重用藥，治療不連續(xù)、過(guò)度醫(yī)療等醫(yī)源性問(wèn)題，因而提示醫(yī)師在接待老年患者時(shí)，盡量減少合并用藥種類，確需合并用藥，應(yīng)對(duì)各藥品劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，對(duì)于晚年患者，重新評(píng)估藥物是否合適尤為重要。回顧現(xiàn)用藥物的需求及制定新的用藥方案時(shí)，應(yīng)考慮患者的剩余預(yù)期壽命和治療目標(biāo)，若患者的期望壽命較短且治療目標(biāo)為舒緩性，那么認(rèn)為開(kāi)具一種需要數(shù)年才見(jiàn)獲益的預(yù)防用藥可能并不合適。此外，以姑息治療為目標(biāo)時(shí)，治療性藥物(例如:治療肺炎的抗生素) 可能無(wú)法提高患者的舒適度或生活質(zhì)量。要加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮癥狀，并關(guān)注其身心健康，改善患者對(duì)治療的態(tài)度和依從性，從而有效控制病情。作為藥師，應(yīng)知曉每種藥品的適應(yīng)證，評(píng)估每種藥品潛在的用藥危害，根據(jù)藥品當(dāng)前療效和遠(yuǎn)期療效及可能存在的不良反應(yīng)，評(píng)估精簡(jiǎn)藥品的可行性，做好老年人多重用藥的管理［16］。審核藥物與診斷的相符性，用法用量的適宜性。由于醫(yī)務(wù)人員專業(yè)分工比較細(xì)，醫(yī)療工作負(fù)擔(dān)很重，在開(kāi)具和審核處方時(shí)不能立即發(fā)現(xiàn)潛在的不適當(dāng)用藥特別是配伍禁忌，因此開(kāi)展處方審核前置，將各類用藥標(biāo)準(zhǔn)，不合理用藥情況置入計(jì)算機(jī)處方系統(tǒng)，利用自動(dòng)審核軟件保障患者用藥安全、合理，減少醫(yī)患糾紛［17］。

鑒于抽樣的局限，在今后的研究中可進(jìn)行大規(guī)模、大樣本的調(diào)查，并在此基礎(chǔ)上對(duì)老年人的焦慮抑郁狀況進(jìn)行干預(yù)性研究，以給予更多的關(guān)注。