鐘為輝，鐘德斌，洪霞，趙麗娜

作者單位:510730 廣州市，廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院眼科

白內(nèi)障屬常見(jiàn)多發(fā)眼科疾病，致盲風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床針對(duì)白內(nèi)障的治療多采用超聲乳化晶狀體吸除+人工晶狀體植入術(shù)治療。干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)病變，組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和(或) 視功能障礙。由于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)容易致使眼表結(jié)構(gòu)、淚膜穩(wěn)定性受到一定破壞，容易誘發(fā)干眼癥，主要表現(xiàn)為眼部干澀、異物感、燒灼感、視物模糊等臨床癥狀，使白內(nèi)障手術(shù)的療效大打折扣，同時(shí)對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。近年來(lái)對(duì)于玻璃酸鈉滴眼液用于白內(nèi)障術(shù)后干眼患者的研究報(bào)道較多，雖具有一定效果，但單一使用難以達(dá)到預(yù)期療效。故如何制定更為高效安全的治療方案與方法對(duì)提高白內(nèi)障術(shù)后干眼患者臨床療效的影響尤為重要。有研究指出，雙氯芬酸鈉滴眼液能夠明顯延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間(BUT)，快速緩解干眼癥的癥狀［2］。本研究觀察雙氯芬酸鈉滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年6 月－2020 年6 月廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院眼科門診收治的白內(nèi)障術(shù)后干眼確診患者100 例(100 眼)，均伴不同程度眼疲勞、眼干燥、燒灼感、異物感等臨床表現(xiàn)。排除罹患青光眼、先天性無(wú)淚癥、瞼板腺功能障礙的患者;既往有除白內(nèi)障以外的眼手術(shù)史者;糖尿病或干燥綜合征致干眼癥患者;合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及精神疾病患者;對(duì)本研究相關(guān)藥物有過(guò)敏史者。依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。觀察組男28 例(28 眼)，女22 例(22 眼) ;年齡53～80(64.01 ±10.40) 歲;病程1～3(1.15 ±0.83) 年;干眼程度:輕度16 例，中度33 例，重度1 例。對(duì)照組男27 例(27 眼)，女23 例(23 眼) ;年齡53～80(63.28±10.21) 歲;病程1～3(1.06 ±0.77) 年;干眼程度:輕度17 例，中度32 例，重度1 例。2 組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開(kāi)展，患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干眼程度劃分標(biāo)準(zhǔn)［3］(1) 輕度:裂隙燈顯微鏡下檢查無(wú)明顯眼表?yè)p傷體征(角膜熒光素染色點(diǎn)＜5 個(gè))，BUT≥2 s;(2) 中度:裂隙燈顯微鏡下檢查角膜損傷范圍＜2 個(gè)象限和(或) 角膜熒光素染色點(diǎn)≥5 個(gè)且＜30 個(gè)，BUT≥2 s;(3) 重度:裂隙燈顯微鏡檢查角膜損傷范圍≥2 個(gè)象限和(或) 角膜熒光染色點(diǎn)≥30 個(gè)，BUT ＜2 s，角膜熒光素染點(diǎn)融合成粗點(diǎn)、片狀或伴有絲狀物。

1.3 方法 對(duì)照組單純予玻璃酸鈉滴眼液［參天制藥(中國(guó))有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173248，規(guī)格:5 ml ∶15 mg(0.3%) ］每次1 滴點(diǎn)眼，每天4 次，持續(xù)治療1 個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雙氯芬酸鈉滴眼液(江蘇普華克勝藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083297，規(guī)格:5 ml ∶5 mg) 每次1 滴點(diǎn)眼，每天4 次，持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1) 比較2 組治療效果;(2) 治療前與治療30 d 后干眼診斷指標(biāo)，包括BUT、淚液分泌試驗(yàn)(SIT)、角膜熒光素染色評(píng)分;(3) 治療后7、30 d 患者眼表疾病指數(shù)(OSDI，以100 分計(jì)，得分越高表明患者干眼癥癥狀越明顯;(4) 治療前與治療后7、30 d 生活滿意度量表(SWLS，滿分35 分，得分越高表明患者生活滿意度越高) 評(píng)分。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1) 顯效:患者癥狀均完全緩解，BUT、SIT、角膜熒光素染色評(píng)分3 項(xiàng)指標(biāo)中至少有2 項(xiàng)恢復(fù);(2) 有效:患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，BUT、SIT、角膜熒光素染色評(píng)分3 項(xiàng)指標(biāo)中至少有1 項(xiàng)恢復(fù);(3) 無(wú)效:癥狀無(wú)變化，指標(biāo)仍異常?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 治療1 個(gè)月，觀察組總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.061，P=0.014) 。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療效果比較 ［例(%) ］

2.2 干眼診斷指標(biāo)比較 治療30 d 后，觀察組BUT、SIT 指標(biāo)均高于對(duì)照組，角膜的熒光素染色評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者干眼診斷指標(biāo)比較 ()

表2 2 組患者干眼診斷指標(biāo)比較 ()

2.3 OSDI 指數(shù)比較 觀察組患者治療后7、30 d 的OSDI 指數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者OSDI 指數(shù)比較 (，分)

表3 2 組患者OSDI 指數(shù)比較 (，分)

2.4 SWLS 評(píng)分比較 治療前，2 組的SWLS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療后7、30 d，觀察組SWLS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者SWLS 評(píng)分比較 (，分)

表4 2 組患者SWLS 評(píng)分比較 (，分)

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后干眼主要以淚液量異常、淚液質(zhì)異常為主要病理變化，從而降低淚膜穩(wěn)定性，大部分患者伴隨眼表組織損傷、眼部不適等。術(shù)后干眼癥是白內(nèi)障圍手術(shù)期各種因素綜合作用的結(jié)果，如術(shù)前麻醉藥、術(shù)中角膜暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、生理鹽水沖洗、術(shù)后炎性反應(yīng)等，均會(huì)導(dǎo)致眼表微環(huán)境發(fā)生變化，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性改變、眼表組織病變，隨著病情變化，長(zhǎng)期處于持續(xù)淚液滲透壓升高狀態(tài)，可嚴(yán)重影響視力。諸多研究指出，干眼誘發(fā)病因之一為免疫炎性反應(yīng)，可加重病情［4］。于2007 年，國(guó)際干眼組織明確指出炎性反應(yīng)在干眼癥發(fā)生發(fā)展中具有重要作用［5］。大量眼表炎性因子能夠提高淚膜滲透性，促進(jìn)分裂原活化蛋白激酶釋放，從而增加趨化因子及炎性因子異常分泌［6－7］。目前主要以藥物方式以達(dá)到清除眼表炎性遞質(zhì)、改善其微環(huán)境的治療目的。因此，合理用藥對(duì)提高臨床療效具有重要意義?？寡姿幊蔀楦裳刍颊咧委煹某Ｓ盟帲绕涫蔷植拷o予糖皮質(zhì)激素治療。雖然糖皮質(zhì)激素能夠有效減輕炎性，但存在眼壓升高等不良反應(yīng)，經(jīng)分析可能是由于糖皮質(zhì)激素通過(guò)刺激小梁網(wǎng)后出現(xiàn)氧化作用，繼而對(duì)房水排出造成影響，最終誘發(fā)眼壓升高［8］。相比下，非甾體抗炎藥可作為一種較佳選擇，雙氯芬酸鈉滴眼液則屬于非甾體抗炎藥的一種，可有效阻礙前列腺素及其他炎性因子生成，從而發(fā)揮控制炎癥的功效［9］。另外，當(dāng)給予雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼后，可直接浸潤(rùn)作用于眼部組織，作用快，還具有良好抗炎活性，可達(dá)到糖皮質(zhì)激素的抗炎效果，甚至在抑制炎性因子合成釋放方面更為突出。與此同時(shí)本品可改善局部組織水腫與充血現(xiàn)象，提高眼部疼痛閾值，有助于增強(qiáng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性，對(duì)眼表免疫網(wǎng)絡(luò)起到良好修復(fù)作用［10］?？梢?jiàn)，與糖皮質(zhì)激素對(duì)比，雙氯芬酸鈉滴眼液的療效更好，且安全性更高。

人工淚液和自身正常淚液的理化性質(zhì)存在相似性，均能提高眼表潤(rùn)滑與濕度，從而改善干眼癥狀，已成為目前臨床常用藥之一。玻璃酸鈉滴眼液屬于人工淚液的一種，包含了玻璃酸鈉有效成分，一直以來(lái)被常用于干眼癥治療中［11］。玻璃酸鈉是由二塘單位聚合所成的黏多糖，能夠與大量水分有效結(jié)合，一方面能夠起到眼部保濕作用，另一方面還能減輕眼部不適［12－13］。通過(guò)給予玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)術(shù)眼后，其可特異性結(jié)合角膜表面，可促進(jìn)藥物吸收，從而進(jìn)一步提升療效。總而言之，將雙氯芬酸鈉滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液兩組藥物聯(lián)合使用，可相互作用、相輔相成，協(xié)同擴(kuò)大藥物作用，可最大化改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)病機(jī)制，對(duì)及時(shí)控制病情有很大的幫助。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組;治療30 d 后，觀察組BUT、SIT 指標(biāo)均高于對(duì)照組，角膜的熒光素染色評(píng)分低于對(duì)照組;觀察組患者治療后7、30 d 的OSDI 指數(shù)低于對(duì)照組，SWLS 評(píng)分高于對(duì)照組。提示應(yīng)用雙氯芬酸鈉滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療可有效改善干眼癥狀，進(jìn)一步提高臨床治療效果，同時(shí)可明顯延長(zhǎng)淚液破裂時(shí)間，提高淚膜穩(wěn)定性，對(duì)于術(shù)后早期干眼癥狀有明顯改善作用，促進(jìn)患者淚膜功能恢復(fù)，進(jìn)而大幅提升術(shù)后干眼癥患者的生活滿意度。這與彭稚薇［14］的研究結(jié)論相一致。

綜上所述，雙氯芬酸鈉滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床效果顯著，可協(xié)同增效，治療優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)于提高淚膜穩(wěn)定性作用明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。