劉鳳芳，蘆美珠

作者單位:350000 福州市，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院耳鼻喉科

急性分泌性中耳炎(ASOM) 屬于耳鼻喉科常見的一種以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，患病人群以嬰幼兒為主，成人也時有發(fā)現(xiàn)［1－2］。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，ASOM 最開始的臨床表現(xiàn)為耳悶脹感，多數(shù)患者主訴耳道有異物阻塞感，按壓耳屏雖可暫時緩解，但之后很快反復(fù)出現(xiàn)，且病情進展快，在較短時間內(nèi)會從間歇性發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性發(fā)作，因此，給予ASOM 患者積極治療十分必要［3］。三拗湯屬于中醫(yī)常見方劑之一，具有利氣化痰、宣肺解表、抗炎鎮(zhèn)痛作用。為進一步探尋治療ASOM 患者的更加有效方法，本文在常規(guī)西醫(yī)用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合三拗湯加減治療，觀察中西醫(yī)結(jié)果治療的臨床效果及不良反應(yīng)分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月－2020 年5 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院收治的ASOM 患者88 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組44 例。觀察組男25 例，女19 例;年齡11～45(26.99 ±5.62) 歲;病程1～11(6.08 ±2.42) d。對照組男26 例，女18 例;年齡10～43(26.87 ±5.62) 歲;病程1～12(6.13 ±2.47) d。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 患者均符合《耳鼻咽喉—頭頸外科學(xué)》(第8 版)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》內(nèi)對于ASOM 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2) 患者均經(jīng)臨床鼓氣耳鏡檢查、聲導(dǎo)抗測試、顳骨高分辨率薄層CT 等檢查確診為ASOM;(3) 患者臨床資料均完整;(4) 患者及家屬均知曉研究內(nèi)容并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 合并嚴(yán)重臟器功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤患者;(2) 患有精神分裂癥、視聽障礙、意識障礙等疾病患者;(3) 存在外耳道異物、癤腫癥狀患者;(4) 患有鼻咽部腫瘤、鼻息肉、腺樣體肥大等疾病患者;(5) 妊娠期、哺乳期婦女;(6) 長期服用糖皮質(zhì)激素或存在嚴(yán)重藥物依賴癥患者;(7) 屬于過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬窝芯克盟幬锂a(chǎn)生過敏反應(yīng)患者;(8) 治療依從性過低或主動脫落研究者。

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)西藥阿奇霉素膠囊(北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20058155) 治療，成人用量前3 d 每次0.5 g 口服，每天1 次，后2 d 每次0.25g 口服，每天1 次，連服5 d;兒童則根據(jù)其體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量，每次0.25～5 mg/kg 口服，每天1 次，連服5 d。

觀察組則采取中西藥聯(lián)合治療方法，阿奇霉素膠囊用法用量同對照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合三拗湯加減治療，基礎(chǔ)方劑:麻黃15 g，杏仁15 g，柴胡15 g，川芎12 g，甘草10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桔梗10 g，淡豆豉10 g，香附9 g。隨證進行加減，對外感風(fēng)寒者，可去掉淡豆豉，并增加桂枝10 g，細辛3 g;對外感風(fēng)熱者，可去掉柴胡，并增加連翹10 g，菊花10 g。將以上中藥材加入2 000 ml 清水進行煎煮，煮至留汁400 ml 即可，分為早晚2 次溫服，每次服用200 ml，每天1 劑。

2 組均治療7 d 為1 個療程，連續(xù)2 個療程。服藥期間嚴(yán)禁患者攝入辛辣生冷食物，并注意保暖。

1.4 觀察指標(biāo) (1) 治療總有效率;(2) 治療前后中醫(yī)證候積分，積分評定準(zhǔn)則參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》內(nèi)相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)，針對患者的耳鳴、耳悶、耳痛、聽力下降4 個臨床癥狀進行積分評定，每個癥狀積分0～3 分，總積分越高提示患者的臨床癥狀越嚴(yán)重;(3) 治療前后患者平均聽力氣導(dǎo)閾值;(4)2 組患者治療前后外周血T 淋巴細胞亞群水平，包括CD4+、CD8+和CD4+/CD8+;(5) 不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、腹脹腹痛、惡心嘔吐等。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:患者經(jīng)過治療后，臨床癥狀基本消失，鼓膜基本恢復(fù)正常，鼓室曲線為A 型，聽力水平恢復(fù)到正常范圍，平均聽力氣導(dǎo)閾值提高幅度＞70%;有效:患者經(jīng)過治療后，臨床癥狀明顯改善，鼓膜內(nèi)陷情況有明顯改善，鼓室曲線由原來B 型轉(zhuǎn)變?yōu)镃 型或A 型，平均聽力氣導(dǎo)閾值提高幅度在30%～70%;無效:患者經(jīng)過治療后，耳鳴、耳脹、耳塞、耳痛等臨床癥狀無任何改善，體征檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷情況無任何改善，鼓室曲線未發(fā)生變化，平均聽力氣導(dǎo)閾值無明顯提高或提高幅度＜30%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 治療2 個療程，觀察組總有效率為95.45%，高于對照組的77.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.175，P=0.013) 。

表1 2 組患者治療效果比較 ［例(%) ］

2.2 中醫(yī)證候積分比較 治療前，2 組患者中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;治療2 個療程后，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.01) 。見表2。

表2 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (，分)

表2 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (，分)

2.3 平均聽力氣導(dǎo)閾值比較 治療前，2 組患者平均聽力氣導(dǎo)閾值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;治療2 個療程后，2 組平均聽力氣導(dǎo)閾值均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01) 。見表3。

表3 2 組患者治療前后的平均聽力氣導(dǎo)閾值比較 (，dB)

表3 2 組患者治療前后的平均聽力氣導(dǎo)閾值比較 (，dB)

2.4 外周血T 淋巴細胞亞群水平比較 治療前，2 組患者外周T 淋巴細胞亞群水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;治療2 個療程后，2 組CD4+、CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+較治療前降低，且觀察組升高或降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.01) 。見表4。

表4 2 組患者治療前后外周血T 淋巴細胞亞群水平比較 ()

表4 2 組患者治療前后外周血T 淋巴細胞亞群水平比較 ()

2.5 不良反應(yīng)比較 2 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.200，P=0.266) 。見表5。

表5 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［例(%) ］

3 討論

ASOM 致病因素較多，臨床一般認為其發(fā)生與上呼吸道感染、咽鼓管阻塞、變態(tài)反應(yīng)等因素密切相關(guān)，患者一般表現(xiàn)出輕微耳鳴、耳脹、耳閉塞感、耳痛與聽力下降等臨床癥狀，并在臨床檢查中可見鼓膜內(nèi)陷或活動度下降等情況，但由于多數(shù)患者均處于低齡階段，對于病情的主訴與表達能力較弱，加之疾病的隱匿性較高，臨床癥狀并不明顯，家長往往不易察覺，待發(fā)現(xiàn)患兒聽力明顯下降后才赴醫(yī)就診，但已錯失了最佳的治療時機，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展為慢性分泌性中耳炎，導(dǎo)致患兒聽力嚴(yán)重受損，長此以往不僅累及患兒語言表達能力，使之學(xué)習(xí)、生活受到影響，還會對其性格養(yǎng)成與心理健康發(fā)展造成重大影響，因此，需要對ASOM 給予高度警覺與及時對癥治療［4－6］。目前臨床針對ASOM 的治療大多采用藥物滴鼻、清除鼓室積液、改善咽鼓管堵塞癥狀和給予糖皮質(zhì)激素等藥物進行抗炎等綜合療法，經(jīng)大量研究證實該法可在短時間內(nèi)起到一定的臨床癥狀改善效果，但停藥后易復(fù)發(fā)，且長時間服用西藥容易出現(xiàn)相關(guān)用藥不良反應(yīng)，不利于患者的遠期康復(fù)［7］。

中醫(yī)藥是我國一種常見的中醫(yī)特色療法，它具有經(jīng)濟適用、綠色安全、效果持久等優(yōu)勢，并且藥物可隨證進行加減，因而臨床總體療效令人滿意。中醫(yī)學(xué)中，ASOM 可歸屬“耳閉”“耳脹痛”等范疇，其發(fā)生與患者肺腑受外邪入侵而難以宣發(fā)密切相關(guān)，因而治療的主要任務(wù)在于及時肅清外邪、清熱舒風(fēng)、宣發(fā)肺氣。三拗湯中的“拗”意為“違逆不順”，其原方自《傷寒論》內(nèi)“麻黃杏仁甘草石膏湯”去石膏而來，主要方劑組成為麻黃(去根節(jié)) +杏仁(煮后去外皮和尖) +甘草(蜜炙)，但本方所用三藥皆與原方相悖，選用的三藥為不去根節(jié)的麻黃(可發(fā)汗宣肺、止咳平喘)、不去外皮和尖的杏仁(可降肺氣但不過分宣肺氣) 與不經(jīng)蜜炙的甘草(起調(diào)和諸藥、清熱散毒作用)，因而取名為三拗湯［8］。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組患者治療總有效率更高，治療后中醫(yī)證候積分、平均聽力氣導(dǎo)閾值更低，提示三拗湯加減治療的臨床療效更為突出，對患者的臨床癥狀改善效果更高。

三拗湯內(nèi)麻黃性溫、味微苦，具有很強的發(fā)汗散寒、利水消腫功能;杏仁性屬苦泄，入肺及大腸，具有良好的潤肺止咳、通便寬胃的功效;甘草入心、肺、脾、胃經(jīng)，可起到調(diào)和諸藥、補益肺氣、清熱解毒、止痛鎮(zhèn)咳的作用;桔梗歸肺經(jīng)，具有較強的利咽宣肺、排痰吐膿的功能;荊芥入肺、肝經(jīng)，防風(fēng)歸肝、肺、脾、膀胱經(jīng)，二者均可起散風(fēng)解表之效，諸藥聯(lián)用可共奏聰耳化溫、潤肺驅(qū)寒之效［9］。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度看，麻黃內(nèi)含有的麻黃堿可對平滑肌的收縮起到良好抑制作用，杏仁內(nèi)含有的苦杏仁苷、脂肪油及各類游離的氨基酸等可對呼吸中樞系統(tǒng)起到抑制作用，甘草與麻黃堿作用而成的甘草酸等可起抗炎解毒作用，因此，將3 種藥物聯(lián)合使用可互補優(yōu)勢，進一步縮短患者的治療時間［10］。本研究顯示，觀察組患者治療后CD8+低于對照組，CD4+和CD4+/CD8+高于對照組，說明三拗湯加減治療可對患者的機體免疫功能起到改善效果。CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均屬于臨床常用于監(jiān)測ASOM 免疫反應(yīng)情況的重要指標(biāo)，其水平的變化考慮是與中耳受到感染時發(fā)生的一系列免疫反應(yīng)密切相關(guān)，CD4+細胞會加快其增生速度，以此來提高與相關(guān)抗原結(jié)合能力，CD8+細胞則加快與B 淋巴細胞的拮抗作用，因而水平會有明顯下降。

綜上所述，ASOM 患者在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合三拗湯加減治療效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀，提高機體免疫能力，且治療安全性較高，值得推廣和應(yīng)用。