萬小花

作者單位:330500 江西省安義縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

若分娩后胎盤剝離部位及其附近子宮肌層收縮良好，胎盤附著部位是不會發(fā)生致命性出血。除非子宮、產(chǎn)道、會陰部有撕裂，完好的凝血功能對于產(chǎn)后止血也不是必備的。但是凝血功能癥狀、宮縮乏力也會引起致命性出血，胎盤小葉粘連或大的血塊會使子宮不能有效收縮，因此胎盤剝離部位不能止血。產(chǎn)后出血是一種常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，同時也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡主要因素，產(chǎn)后出血主要是指胎兒娩出后24 h 失血量＞500 ml、剖宮產(chǎn)＞1 000 ml［1］。陰道分娩來說，經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠、巨大兒產(chǎn)婦、胎盤滯留是產(chǎn)后出血高危人群，產(chǎn)后出血多發(fā)于產(chǎn)后2 h，引起產(chǎn)后出血主要因素為宮縮乏力，產(chǎn)后為預(yù)防、減少產(chǎn)后出血通常予以按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑等措施［2］?？s宮素是公認(rèn)促進子宮收縮藥物，雖然取得了較好效果，但是部分產(chǎn)婦使用效果并不佳。本研究觀察麥角新堿聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月－2020 年5 月江西省安義縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的在院分娩產(chǎn)婦100 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組50 例。試驗組年齡20～37(28.5 ±1.3) 歲;妊娠時間39～41(40.0 ±1.9) 周;經(jīng)產(chǎn)婦28 例，初產(chǎn)婦22 例。對照組年齡20～36(28.0 ±1.1) 歲;妊娠時間38～41(39.5 ±1.7) 周;經(jīng)產(chǎn)婦30 例，初產(chǎn)婦20 例。2 組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 自身條件較好產(chǎn)婦;(2) 均為自然分娩產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 患有妊娠疾病產(chǎn)婦;(2) 雙胎或多胎產(chǎn)婦。

1.3 方法 2 組產(chǎn)婦入院后進行詳細(xì)檢查，保證順利分娩。對照組使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血:給予縮宮素注射液(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020474) 每次2.5～5 U 靜脈滴注，縮宮素在使用前需經(jīng)氯化鈉注射液稀釋至0.01 U/ml。試驗組使用麥角新堿聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血:靜脈滴注縮宮素注射液后予以三角肌肌注馬來酸麥角新堿注射液(山東新華制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37022913) 劑量為0.2 mg，產(chǎn)后2 h 重復(fù)肌肉注射1 次。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2 組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況;(2) 產(chǎn)婦產(chǎn)后(1、2、4、12 h) 不同時間點出血量;(3) 產(chǎn)后1、3、5 d 子宮恢復(fù)情況;(4) 用藥前與用藥3 h 后收縮壓、舒張壓和血紅蛋白水平變化情況;(5) 根據(jù)生活質(zhì)量綜合評定問卷對產(chǎn)婦生活質(zhì)量進行評分，包括生活狀態(tài)、軀體功能、心理功能及社會功能幾個方面，分值越高說明患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)比較 2 組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.596，P＞0.05) 。見表1。

表1 2 組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［例(%) ］

2.2 出血量比較 試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后1、2、4、12 h 出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01) 。見表2。

表2 2 組產(chǎn)婦不同時間點出血量比較 (，ml)

表2 2 組產(chǎn)婦不同時間點出血量比較 (，ml)

2.3 子宮恢復(fù)情況比較 產(chǎn)后1 d，2 組產(chǎn)婦子宮底高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;產(chǎn)后3、5 d，試驗組產(chǎn)婦宮底高度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01) 。見表3。

表3 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后1、3、5 d 子宮恢復(fù)情況比較 (，cm)

表3 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后1、3、5 d 子宮恢復(fù)情況比較 (，cm)

2.4 收縮壓、舒張壓和血紅蛋白水平比較 用藥前，2 組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓和血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;用藥3 h 后，試驗組收縮壓、舒張壓和血紅蛋白水平改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01) 。見表4。

表4 2 組產(chǎn)婦用藥前后收縮壓、舒張壓和血紅蛋白水平比較 ()

表4 2 組產(chǎn)婦用藥前后收縮壓、舒張壓和血紅蛋白水平比較 ()

2.5 生活質(zhì)量評分比較 試驗組產(chǎn)婦生活狀態(tài)、軀體功能、心理功能及社會功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.01) 。見表5。

表5 2 組產(chǎn)婦生活質(zhì)量評分比較 (，分)

表5 2 組產(chǎn)婦生活質(zhì)量評分比較 (，分)

3 討論

妊娠期間，機體中激素水平發(fā)生了很大變化，因而對神經(jīng)傳導(dǎo)波動產(chǎn)生了一定的影響，提升了機體中糖皮質(zhì)激素水平，進而引起子宮收縮乏力，這也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素之一。產(chǎn)后出血是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不能有效控制產(chǎn)后出血會危及產(chǎn)婦生命安全［3－4］。產(chǎn)后出血產(chǎn)婦多有宮縮乏力現(xiàn)象，因此產(chǎn)后出血產(chǎn)婦需要快速控制出血，為降低產(chǎn)后出血、保證產(chǎn)婦安全臨床會通過用藥預(yù)防產(chǎn)后出血［5－6］。

由表1 可知，使用麥角新堿的安全性較高;由表2 可知，使用麥角新堿在產(chǎn)后不同階段時出血量均較少;由表3 可知，使用麥角新堿后產(chǎn)婦子宮恢復(fù)狀況較好;由表4 可知，使用麥角新堿后產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓與血紅蛋白指標(biāo)較為穩(wěn)定;由表5可知，使用麥角新堿后產(chǎn)婦生活質(zhì)量提升明顯。由此可見，麥角新堿用于產(chǎn)后出血預(yù)防中具有安全性高、預(yù)防產(chǎn)后出血效果好、提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢?？s宮素是臨床預(yù)防、治療產(chǎn)后出血首選藥物，間接刺激子宮平滑肌收縮，模擬正常分娩的子宮收縮作用，致使子宮頸擴張，子宮對縮宮素的反應(yīng)在妊娠過程中逐漸增加［7］;縮宮素主要受體是子宮宮體，然后是子宮下段、宮頸，通過靜脈給藥可快速發(fā)揮出藥效，然而其半衰期時間較短(＜6 min)，為了使藥物達(dá)到良好作用，需要持續(xù)靜脈滴注，但縮宮素每天使用劑量應(yīng)＜60 U，否則會引起水中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)。麥角中所含有的生物堿是麥角堿或異麥角酸的衍生物，其中麥角酸衍生物是左旋光性，有著刺激子宮收縮作用，而異麥角酸衍生物是右旋光性，則無刺激子宮收縮作用。與其他子宮收縮藥物比較，麥角新堿藥品結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定、利于吸收，麥角新堿為低等真菌提取物，對子宮平滑肌有著較強選擇性，藥物進入機體后對子宮平滑肌直接產(chǎn)生作用，藥效時間長，且子宮頸也有收縮效果，這點是縮宮素不具備的，必要時可2～4 h 重復(fù)注射1 次，但是不能超過5 次，麥角新堿給藥方式有口服、肌肉注射、靜脈注射，不管哪種給藥方式效果均較好［8－9］。麥角新堿可直接在子宮平滑肌產(chǎn)生作用，且有較高選擇性，縮宮作用不僅極強，且維持時間更久，大劑量可使子宮肌強直收縮，使胎盤種植處于子宮肌內(nèi)血管受到壓迫產(chǎn)生止血作用，在妊娠后期子宮對縮宮藥的敏感性增加。麥角新堿是麥角成分中作用最強的，同時也是毒性反應(yīng)最小的，可增強子宮活動，小劑量使用時收縮頻率或強度增加，增加使用劑量時不僅宮縮加強且有所延長，提高了靜止張力，也會形成持續(xù)收縮。麥角新堿因直接于子宮平滑肌產(chǎn)生作用，因此增加了節(jié)律收縮張力、頻率、幅度，因此作用快速、持續(xù)，致使子宮肌強直性收縮，胎盤附著處肌層內(nèi)血管受到壓迫發(fā)揮出止血功效，在縮短第三產(chǎn)程同時更降低了出血發(fā)生率。在收縮宮體時也收縮了子宮頸，值得注意的是麥角新堿為強力血管收縮機，因此在用藥過程中可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，甚至對滯留胎盤予以人工剝離，再加上麥角新堿并不適用患心臟病、高血壓疾病產(chǎn)婦，雖然限制了麥角新堿的應(yīng)用，但是通過大量研究發(fā)現(xiàn)，麥角新堿與注射用縮宮素聯(lián)合使用起到了協(xié)同、互補功效，提高子宮平滑肌收縮張力與頻率，因此麥角新堿與注射用縮宮素應(yīng)聯(lián)合使用［10－11］。

除了使用藥物預(yù)防產(chǎn)后出血外，更要做好產(chǎn)婦護理工作:(1) 健康宣教:通過促使產(chǎn)婦知曉產(chǎn)后出血危害、提高產(chǎn)婦與其家屬重視程度、督促做好產(chǎn)前檢查，尤其是高危產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，做好圍孕期保健外，還要準(zhǔn)備好相應(yīng)搶救措施。給予有效心理護理，減輕緊張、恐懼等心理，了解產(chǎn)婦心理狀況，給予關(guān)懷、鼓勵，減輕其身心負(fù)擔(dān)。(2) 飲食護理:生產(chǎn)時消耗了產(chǎn)婦大量體力，再加上產(chǎn)后出血使產(chǎn)婦機體處于虛弱狀態(tài)，護理人員應(yīng)注意產(chǎn)婦的飲食情況，對家屬進行健康教育，囑產(chǎn)婦多食用優(yōu)質(zhì)蛋白等營養(yǎng)成分較高的食物，提高產(chǎn)婦機體免疫力。(3) 運動護理:宮縮期間應(yīng)注意休息，囑產(chǎn)婦避免情緒激動，保持情緒、心態(tài)穩(wěn)定，當(dāng)產(chǎn)婦狀態(tài)良好時可適當(dāng)活動，如上下樓、瑜伽球等。(4) 分娩護理:重點篩選監(jiān)護高危產(chǎn)婦。第一產(chǎn)程:密切觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進展，盡量縮短第一產(chǎn)程時間，防止產(chǎn)程延長或產(chǎn)程過快，更要做好產(chǎn)婦護理工作，使其保持良好心態(tài)。第二產(chǎn)程:正確指導(dǎo)產(chǎn)婦腹壓練習(xí)，防止軟產(chǎn)道損傷，有產(chǎn)后出血傾向者，及時建立靜脈通道1～2 條。宮縮乏力產(chǎn)婦在胎兒娩出后應(yīng)及時用藥預(yù)防產(chǎn)后出血。第三產(chǎn)程:正確處理胎盤，使用一次性醫(yī)用護墊，經(jīng)稱重、帶入公式方式精準(zhǔn)的測量出血量。此外，產(chǎn)后需密切觀察子宮收縮、宮底高度等，并詢問患者主觀感受，一旦患者表達(dá)有會陰脹痛、排尿困難等需及時查找原因，并進行處理;仔細(xì)檢查胎盤，胎盤娩出后立即給予子宮按摩，實行“三早”。子宮按摩、腹部放置沙袋、使用腹帶，以增加子宮肌肉收縮力，促使子宮壁上血竇受壓而關(guān)閉，減慢血流，形成血栓后停止出血。(5) 基礎(chǔ)監(jiān)測:定時監(jiān)測血壓、脈搏、陰道出血、宮底高度、宮縮情況、小便、直腸刺激情況，并做好詳細(xì)記錄;術(shù)后鼓勵產(chǎn)婦多飲水、產(chǎn)后2 h 協(xié)助產(chǎn)婦下床排尿，經(jīng)重力作用排除宮腔殘余血，通過排空膀胱以提高子宮敏感性，防止子宮收縮乏力。(6) 心理護理:產(chǎn)婦入院時熱情、細(xì)心接待，除了做好宣教工作外，更要做好產(chǎn)婦心理護理，使產(chǎn)婦盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，促使產(chǎn)婦保持良好情緒，并積極配合護理人員;產(chǎn)婦產(chǎn)后一旦發(fā)生出血，在積極配合醫(yī)師進行搶救時更要做好產(chǎn)婦心理護理，消除產(chǎn)婦不良心理情緒，協(xié)助產(chǎn)婦樹立戰(zhàn)勝疾病信心。(7) 母乳喂養(yǎng):鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，向產(chǎn)婦講解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)方法。(8) 強化妊娠期保健:妊娠期間應(yīng)加大宣傳力度，使產(chǎn)婦正確認(rèn)識妊娠、分娩，并消除其不良情緒，使其堅持定期產(chǎn)檢，保證分娩順利進行。在妊娠期間通過定期產(chǎn)檢盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，并盡早處理，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

產(chǎn)后出血是極為嚴(yán)重的一種癥狀，更是較為兇險的，病死率較高，產(chǎn)婦出血一旦處理不當(dāng)會危及產(chǎn)婦生命安全，因此產(chǎn)后出血防治工作具有重要作用。此外，在用藥防治產(chǎn)后出血過程中做好有效護理也具有重要意義，可起到相輔相成功效，可有效避免或減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

綜上所述，與單用縮宮素比較，聯(lián)合麥角新堿預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的效果較好，且高安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。