葉榮華

作者單位:350000 福州市，福州福興婦產(chǎn)醫(yī)院婦科

宮腔粘連主要是由于子宮受到外界環(huán)境的刺激和影響，損傷裸露基層，造成子宮內(nèi)腔閉合，是一種常見(jiàn)的婦科疾病［1］。若不及時(shí)采取有效治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者周期性腹痛和閉經(jīng)，甚至?xí)斐苫颊卟辉胁挥⒎磸?fù)流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康［2］。目前臨床上多采用宮腔粘連分離術(shù)(TCRA) 對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，效果良好，但是術(shù)后患者宮腔易再次出現(xiàn)粘連，所以如何降低患者在手術(shù)后的再粘連風(fēng)險(xiǎn)是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。雌激素可促進(jìn)術(shù)后患者子宮內(nèi)膜修復(fù)和再生，預(yù)防宮腔再次粘連，所以術(shù)后常會(huì)應(yīng)用雌激素輔助治療宮腔粘連［3］。但目前關(guān)于雌激素的用量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究觀(guān)察不同劑量雌激素輔助治療宮腔粘連的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月－2020 年3 月于福州福興婦產(chǎn)醫(yī)院接受宮腔粘連手術(shù)的患者180 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法平均分為A 組、B 組和C 組，各60 例。A 組中度宮腔粘連患者36 例，重度宮腔粘連患者24 例，年齡21～42(31.57 ±10.52)歲;B 組中度宮腔粘連患者35 例，重度宮腔粘連患者25 例，年齡22～43(32.50 ±10.51) 歲;C 組中度宮腔粘連患者35 例，重度宮腔粘連患者25 例，年齡21～43(32.41 ±10.53) 歲。3 組患者一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 患者均符合中國(guó)宮腔粘連診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度［4］;(2) 血脂和肝腎功能正常;(3) 手術(shù)前3 個(gè)月未口服過(guò)任何激素類(lèi)藥物;(4) 患者或家屬知情并簽署知情同意書(shū);(5) 無(wú)精神類(lèi)疾病;(6) 患者均是初次接受宮腔粘連手術(shù)治療;(7) 臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 存在雌性激素禁忌證者;(2) 有家族史或血栓性疾病史形成高危因素者;(3) 其他原因引起閉經(jīng)或月經(jīng)量異常等，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等。

1.3 治療方法 (1) 手術(shù)前:記錄患者年齡、生育史、月經(jīng)量等基本情況;完善患者術(shù)前相關(guān)檢查:肝膽泌尿彩色超聲、白帶常規(guī)檢查、肝腎功能等。(2) 手術(shù)時(shí)間:在患者月經(jīng)干凈的3～7 d 內(nèi)進(jìn)行，閉經(jīng)患者的手術(shù)時(shí)間不受限制。(3) 手術(shù)治療:3 組患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用同一臺(tái)手術(shù)設(shè)備對(duì)其進(jìn)行TCRA 手術(shù)。(4) 手術(shù)后:根據(jù)患者宮腔大小放置3～4 ml COOK 球囊，球囊內(nèi)注水，留置6 d。同時(shí)預(yù)防性使用抗生素4 d。(5) 術(shù)后藥物治療:手術(shù)后第1 天開(kāi)始給予雌孕激素序貫治療，即患者連續(xù)口服復(fù)方戊酸雌二醇片(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020299，規(guī)格:每片含戊酸雌二醇2 mg，炔諾酮0.7 mg)21 d，后6 d 加服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902) 100 mg 口服，每天2 次。A 組患者每天口服戊酸雌二醇4 mg;B 組患者每天口服戊酸雌二醇6 mg;C 組患者每天口服戊酸雌二醇9 mg。3 組患者均接受3 個(gè)月經(jīng)周期的治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1) 記錄患者月經(jīng)改善情況:在手術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄患者月經(jīng)情況。月經(jīng)恢復(fù)情況療效判定:顯效:月經(jīng)恢復(fù)正常;有效:比術(shù)前月經(jīng)量多，但未達(dá)到正常水平;無(wú)效:月經(jīng)量相較于術(shù)前沒(méi)有得到改善。顯效率與有效率之和為總有效率。(2) 記錄宮腔恢復(fù)情況:在術(shù)后2 個(gè)月月經(jīng)干凈后6 d 復(fù)查患者的宮腔鏡，記錄并評(píng)估患者宮腔情況。宮腔情況療效判定指標(biāo):顯效:宮腔形態(tài)正常;有效:宮腔形態(tài)基本正常;無(wú)效:手術(shù)后宮腔再次粘連?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3) 比較患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。(4) 記錄患者手術(shù)1 年后的妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后月經(jīng)改善情況 中度患者術(shù)后月經(jīng)改善總有效率為74.53% (79/106)，明顯高于重度患者的56.76%(42/74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.001，P＜0.01) 。對(duì)于中度患者:A 組總有效率為52.78%，B 組總有效率為82.86%，C 組總有效率88.57%，A 組總有效率均低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.729、30.902，P均＜0.01)，比較B 組和C 組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.331，P＞0.05) ;對(duì)于重度患者:A 組總有效率45.83%，B 組總有效率60.00%，C 組總有效率64.00%，3 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。見(jiàn)表1。

表1 3 組中度、重度患者術(shù)后月經(jīng)改善情況比較 ［例(%) ］

2.2 患者術(shù)后宮腔恢復(fù)情況 中度患者術(shù)后宮腔恢復(fù)總有效率為81.13% (86/106)，明顯高于重度患者的59.46%(44/74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.244，P＜0.01) 。對(duì)于中度患者:A 組總有效率為58.33%，B 組總有效率為91.43%，C 組總有效率為94.29%，A 組總有效率均低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.123、35.765，P均＜0.01)，比較B 組和C 組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.617，P＞0.05) ;對(duì)于重度患者:A 組總有效率為54.17%，B 組總有效率為60.00%，C 組總有效率為64.00%，3 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 3 組中度、重度患者術(shù)后宮腔情恢復(fù)況比較 ［例(%) ］

2.3 術(shù)后不良反應(yīng) A 組患者無(wú)不良反應(yīng)，B 組出現(xiàn)乳房脹痛3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%;C 組患者中出現(xiàn)乳房脹痛3 例、體質(zhì)量增加3 例、胃腸道不適4 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%。對(duì)比B 組和C 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.048，P＜0.01) 。見(jiàn)表3。

表3 3 組患者不良反應(yīng)比較 ［例(%) ］

2.4 術(shù)后1 年的妊娠情況 A、B、C 組患者妊娠例數(shù)分別為16 例、20 例、25 例，妊娠率分別為26.67%、33.33%、41.67%。3 組患者的妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。見(jiàn)表4。

表4 3 組患者手術(shù)后1 年的妊娠情況比較 ［例(%) ］

3 討論

近年來(lái)，不孕癥的發(fā)生率不斷升高，有文獻(xiàn)顯示導(dǎo)致女性不孕常見(jiàn)的主要原因是宮腔粘連［5］。宮腔粘連會(huì)降低患者內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致宮腔的形態(tài)出現(xiàn)異常，從而干擾胚胎著床，最終導(dǎo)致患者流產(chǎn)或不孕［6］。宮腔粘連是患者進(jìn)行產(chǎn)后刮宮、人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜等手術(shù)的并發(fā)癥，如果患者手術(shù)后未及時(shí)接受檢查并處理，極有可能會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)等癥狀，甚至?xí)l(fā)生休克或死亡。目前多采用TCRA 的方式對(duì)宮腔粘連的患者進(jìn)行手術(shù)治療，TCRA 手術(shù)治療不僅可以明確宮腔粘連程度、部位等，還可對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療，治療效果良好。但是患者在進(jìn)行TCRA 手術(shù)后的再粘連度會(huì)提高。有研究發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連與雌激素受體的表達(dá)有關(guān)，子宮內(nèi)膜受損后，子宮內(nèi)膜組織對(duì)雌激素有應(yīng)答缺陷，造成雌激素?zé)o法發(fā)揮作用修復(fù)子宮內(nèi)膜。因此患者口服雌激素藥物可使雌激素與其受體蛋白結(jié)合，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖、再生，預(yù)防宮腔再次粘連，從而改善患者月經(jīng)情況和恢復(fù)患者宮腔形態(tài)。

本研究結(jié)果表明，中度患者月經(jīng)改善總有效率74.53%明顯高于重度患者總有效率(56.76%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A 組中度患者月經(jīng)改善總有效率(52.78%) 均低于B 組(82.86%)和C 組(88.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B 組和C 組中度患者月經(jīng)改善總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A、B、C 組重度患者月經(jīng)恢復(fù)總有效率分別為45.83%、60.00%、64.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中度患者宮腔恢復(fù)總有效率81.13%明顯高于重度患者總有效率59.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A 組中度患者宮腔恢復(fù)總有效率(58.33%) 均低于B 組(91.43%) 和C 組(94.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A、B、C 組重度患者宮腔恢復(fù)總有效率分別為54.17%、60.00%、64.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表示雌激素治療中度患者的療效更顯著，能有效改善中度患者的月經(jīng)情況和恢復(fù)患者宮腔，而使用高或低劑量雌激素治療重度患者療效無(wú)明顯變化。分析原因:大劑量雌激素不僅能促進(jìn)內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增殖、分裂，加快子宮內(nèi)膜再生，修復(fù)受損內(nèi)膜，還能刺激內(nèi)膜增生，抑制內(nèi)膜從增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，預(yù)防宮腔再次粘連，有利于恢復(fù)患者宮腔形態(tài)和改善患者的月經(jīng)情況［7］。但是雌激素必須在一定內(nèi)膜的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用。重度患者子宮內(nèi)膜受損面積較大，正常的內(nèi)膜組織較少，所以雌激素的治療效果不佳，而中度患者內(nèi)膜創(chuàng)面更小，殘留的內(nèi)膜面積大于重度患者，正常的內(nèi)膜組織更多［8］。中度患者子宮內(nèi)膜受損較小，存在一定數(shù)量的雌激素受體，雌激素可與雌激素受體結(jié)合，刺激內(nèi)膜增殖、增生，最終達(dá)到善月經(jīng)情況和恢復(fù)宮腔形態(tài)的目的。結(jié)果還顯示，A 組患者無(wú)不良反應(yīng)，B 組患者中出現(xiàn)乳房脹痛3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%;C 組出現(xiàn)乳房脹痛3 例、體質(zhì)量增加3 例、胃腸道不適4 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%;B 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于C 組(5.00% vs.16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A、B、C 組患者妊娠率分別為26.67%、33.33%、41.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明術(shù)后增加雌激素使用劑量會(huì)增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，術(shù)后雌激素用量與患者妊娠呈無(wú)相關(guān)性［9］。有報(bào)道顯示，使用高劑量雌激素會(huì)提高藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，包括增加乳腺病變、促進(jìn)血栓形成、胃腸道損傷等發(fā)生，影響患者的身心健康。

綜上所述，雌激素治療中度宮腔粘連患者的臨床療效優(yōu)于重度患者，適量增加雌激素劑量治療中度患者，可有效改善月經(jīng)情況和恢復(fù)宮腔形態(tài)，增加雌激素劑量治療重度患者治療效果不明顯。