劉博

作者單位:121400 遼寧省黑山縣中醫(yī)院骨科

脛腓骨遠端骨折(DTF) 的誘因常為墜落、交通事故等，其發(fā)生率在臨床上占比較大，約占脛腓骨骨折的32%，如未采取及時治療，易引起骨筋膜室綜合征，嚴重者甚至有截肢的可能。切開復位內固定術是治療DTF 的傳統(tǒng)術式，此法不僅對患者創(chuàng)傷較大，導致出現(xiàn)量多，恢復時間也長，且并癥也較多［1－2］。目前，微創(chuàng)鋼板內固定術在治療DTF 中逐漸應用，成為常用的微創(chuàng)術式，其具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，且具有良好的療效。臨床上除了外科應用此術式外，為了使患者恢復良好，常予以藥物口服［3－4］。鹿瓜多肽是一種含有豐富物質的多肽類藥物，應用于骨折中，可加快細胞分裂、分化等過程，促進骨組織生成，提高體內骨密度，促進骨折愈合［5］。基于此，本研究采取鹿瓜多肽注射液聯(lián)合微創(chuàng)鋼板內固定術治療DTF，觀察其對患者骨折愈合效果、踝功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年12 月－2019 年12 月黑山縣中醫(yī)院收治的DTF 患者80 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組男24 例，女16 例;年齡23～54(38.78 ±12.38) 歲;誘因:交通骨折29 例，墜落骨折11 例;骨折類型:A1 型14 例，A2 型12 例，A3 型11 例，B1 型3 例。對照組男23 例，女17 例;年齡24～55(39.00 ±13.70) 歲;誘因:交通骨折28 例，墜落骨折12 例;骨折類型:A1 型13 例，A2 型14 例，A3 型10 例，B1 型3 例。2 組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準:(1) 年齡＞18 歲但＜60 歲;(2) 骨折發(fā)生＜24 h;(3) 患者均知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準:(1) 合并其他部位骨折患者;(2) 有其他臟器嚴重損傷者;(3) 有本研究相關藥物過敏史者;(4) 精神或者意識障礙者;(5) 妊娠及哺乳期女性。

1.3 治療方法 2 組患者均取仰臥位、消毒鋪巾、硬膜外麻醉、監(jiān)測生命體征等術前準備。實施微創(chuàng)鋼板內固定術，即C 型臂X 線機下行骨折遠端牽引復位并初步矯正骨折畸形，向內踝骨折方向取縱切口、建立軟組織隧道，C 型臂X 線機下依據(jù)DTF 病情(骨折長度、大小、損傷程度等) 選擇適合的鎖定加壓鋼板貼附于軟組織隧道內并以克氏針臨時固定，調整鋼板與骨折對線對位滿意后，行鋼板遠端及近端鎖定，鎖定螺釘、拔除克氏針并結束手術。術后均常規(guī)沖洗、止血、留置引流、退出器械、縫合、預防感染等處理。觀察組在對照組基礎上給予鹿瓜多肽注射液(商品名:松梅樂，哈爾濱譽衡制藥有限公司生產，國藥準字H23020002)24 mg/d 靜脈滴注，用藥15 d。

術后1～2 d 行足趾伸屈練習并逐漸增加踝關節(jié)鍛煉，指導定期復診并根據(jù)骨折愈合情況逐步行下床扶拐行走、踝功能恢復、負重等鍛煉。

1.4 觀察指標及評定標準 (1) 骨折消腫、愈合時間。(2) 骨折愈合情況:根據(jù)《骨與關節(jié)損傷》［6］標準，術后6 個月評定2 組患者斷端邊緣、骨痂量、骨痂邊緣及骨痂密度4 個方面，每方面評分為0～4 分，評分越高其骨折愈合程度越好。(3) 術后3 個月采用Lane－sandhu 骨痂生長評分評估骨折臨床效果。骨折線完全消失為優(yōu);骨折線基本消失、骨痂生長＞75%為良;骨折線明顯、骨痂生長25%～75%為可;骨折線無改變骨痂生長＜25%為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(4) 于術后3、6、12 個月采用踝功能Mazur 評分評估，總分100 分，評分越高表示踝功能越良好。(5) 并發(fā)癥發(fā)生率，包括延遲愈合、軟組織損傷、畸形愈合、骨不愈及內固定松動、斷裂、脫出等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較應用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨折消腫、愈合時間比較 觀察組骨折消腫、愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01) 。見表1。

表1 2 組患者骨折消腫、愈合時間比較 ()

表1 2 組患者骨折消腫、愈合時間比較 ()

2.2 骨折愈合評分比較 與治療前比較，治療6 個月后2 組患者斷端邊緣、骨痂量、骨痂邊緣及骨痂密度評分均升高，且治療后觀察組各項評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01) 。見表2。

表2 2 組患者治療前后骨折愈合評分比較 (，分)

表2 2 組患者治療前后骨折愈合評分比較 (，分)

2.3 臨床效果比較 術后3 個月，觀察組骨折愈合優(yōu)良率為80.00%，高于對照組的57.50%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.713，P=0.030) 。見表3。

表3 2 組患者骨折愈合情況比較 ［例(%) ］

2.4 踝功能評分比較 觀察組術后3、6 個月踝功能Mazur 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但2 組術后12 個月踝功能Mazur 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) 。見表4。

表4 2 組踝功能Mazur 評分比較 (，分)

表4 2 組踝功能Mazur 評分比較 (，分)

2.5 并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)切口感染1 例、軟組織損傷1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40) ;對照組出現(xiàn)切口感染3 例、延遲愈合2 例、關節(jié)炎2 例、軟組織損傷1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(8/40)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.114，P=0.043) 。2 組患者均未出現(xiàn)神經、消化系統(tǒng)等方面不良反應。

3 討論

墜落、摔傷、交通事故等均可引起DTF，其發(fā)生率在臨床上占比較大。由于其解剖結構上的特點，骨折后的周圍組織發(fā)生腫脹，導致筋膜內壓增高，早期未采取及時治療，易導致骨筋膜室綜合征的發(fā)生，嚴重者甚至有截肢的可能［7］。目前，DTF 的治療關鍵在于修復骨折端及早期功能鍛煉，傳統(tǒng)術式通過切開并暴露骨折端可有效復位并修復骨折，再結合鋼板可有效維持骨折復位，其臨床療效已被認可。但傳統(tǒng)手術給患者帶來的創(chuàng)傷較大，愈合較慢，恢復時間也長，且并癥也較多［8］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對脛腓骨折的深入研究，該疾病的治療逐漸趨向于微創(chuàng)，與傳統(tǒng)開放手術治療相比，通過微創(chuàng)的鋼板內固定術，具有切口小、出血少、對周圍軟組織傷害性刺激少等優(yōu)勢，因此被廣泛應用于臨床，并取得良好的效果。

本研究即采用微創(chuàng)鋼板內固定術，通過內踝向骨折方向取較小的縱切口、建立軟組織隧道，可有效減少對患者脛腓骨周圍組織的損傷，尤其是減少脛前軟組織、血供等損傷，有利于保護患者骨折端的血供，減少切口感染、關節(jié)炎、延遲愈合、軟組織損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者術后康復提高良好的條件，尤其是可有效促進患者骨折愈合，從而縮短骨折愈合、患肢負重時間。

DTF 的治療以手術為主，通過手術治療后，其肢體功能得到很大程度的恢復，如術后患者輔以藥物治療，不但能減輕患者疼痛，還能更好地促進骨折的愈合。鹿瓜多肽是臨床上常用的一種促進骨骼愈合的藥物，它是一種多肽，其富含的多種物質均參與骨代謝，促進骨源性生長因子合成，促進骨質生成，同時對周邊血液循環(huán)也有促進作用［9－10］。本研究2 組均行微創(chuàng)鋼板內固定術，術后觀察組給予鹿瓜多肽注射液治療，結果顯示，觀察組骨折消腫、愈合時間均短于對照組，觀察組骨折愈合情況中斷端邊緣、骨痂量、骨痂邊緣及骨痂密度評分均高于對照組(P＜0.01)，骨折愈合優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且觀察組術后3、6 個月踝功能Mazur 評分均高于對照組，表明鹿瓜多肽可促進患者術后康復，有利于患者骨折愈合及及早負重鍛煉。

本研究中骨折愈合的指標包括斷端邊緣、骨痂量、骨痂邊緣及骨痂密度4 個指標評估，評分均為0～4 分，分數(shù)越高反映骨折愈合程度越好。DTF 術后給予鹿瓜多肽注射液治療后，可促進骨細胞的分裂、趨化、分化等過程，并可促進游離間充質細胞生成骨組織，骨折處骨痂量增多，使骨折邊緣處新骨生成，從而促進骨折愈合。本研究中觀察組骨折愈合情況中斷端邊緣、骨痂量、骨痂邊緣及骨痂密度的評分均高于對照組，進一步說明了鹿瓜多肽對骨折愈合的作用。

鹿瓜多肽可促進骨折處血供、神經恢復等而有效保護了骨折血供，促進了骨折愈合，使患者能夠更好、更有效、更早地進行功能鍛煉，從而有效促進了患者早期踝功能的恢復［11－12］。本研究中，觀察組和對照組術后12 個月踝功能Mazur 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示鹿瓜多肽聯(lián)合微創(chuàng)鋼板內固定術對DTF 患者遠期踝功能無顯著改善作用。分析原因:隨著時間的推移，DTF 患者的骨折也逐漸愈合，加之患者接受且進行了良好的功能鍛煉，均能夠有效促進患者踝功能的恢復，促使2 組患者術后12 個月踝功能均有效改善［13］。但本研究認為，通過給予鹿瓜多肽能夠促進患者快速愈合，使患者盡快恢復運動功能，也不失臨床應用的意義。有研究報道，鹿瓜多肽在臨床應用中可有輕微的不良反應出現(xiàn)，如頭暈、消化系統(tǒng)及神經系統(tǒng)等方面［14］。但本文中未見出現(xiàn)明顯癥狀。其他并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組，其原因可能是鹿瓜多肽促進骨折愈合，縮短骨折愈合時間，使感染等并發(fā)癥發(fā)生幾率降低。

綜上所述，瓜多肽注射液聯(lián)合微創(chuàng)鋼板內固定術有利于DTF 患者骨折愈合，促使患者早期康復，并可改善患者近期踝功能，且并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣應用。