鄭巧娟

作者單位:350000 福州市，福建三博福能腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦卒中后抑郁(PSD)，是腦卒中后遺癥中的包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜情感性精神障礙疾病，可導(dǎo)致患者食欲減退、興趣減退、易疲勞、情緒低落、悲觀絕望、睡眠障礙、思維遲緩、語(yǔ)言減少、精神不振，甚至出現(xiàn)有輕生念頭和自殺行為等。有研究表明，腦卒中患者在發(fā)病后48 h 內(nèi)出現(xiàn)有不同抑郁癥癥狀的占總比的50%左右，嚴(yán)重影響這些患者的生活質(zhì)量和病情變化，且急性期的心血管疾病，卒中后抑郁的發(fā)病率更高，占總比的21%～80%［1］。目前臨床還是以西藥為主治療PSD，其雖然可以有一定的療效，但不良反應(yīng)也較多，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等不適。近年來(lái)，中醫(yī)藥因其不良反應(yīng)少且療效顯著逐漸被臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)可，PSD 在中醫(yī)學(xué)中以氣機(jī)郁滯、情志不舒為主要病理機(jī)制，因此疏情解志是中醫(yī)治療PSD 的核心目的，中醫(yī)調(diào)節(jié)情志的經(jīng)典名方是《太平惠民和劑局方》，中藥傳統(tǒng)方劑逍遙散便源自其中，常用于治療抑郁癥等相關(guān)疾病，本研究觀察逍遙散聯(lián)合舍曲林治療PSD 的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月－2020 年5 月福建三博福能腦科醫(yī)院收治的PSD 患者50 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各25 例。觀察組男14 例，女11 例;年齡30～66(47.70 ±5.81) 年;平均病程(16.51 ±2.31) 個(gè)月。對(duì)照組男13 例，女12 例;年齡31～69(48.52 ±6.31) 年;平均病程(14.3 ± 4.6) 個(gè)月。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開(kāi)展，患者或家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備思維遲緩、煩躁、食欲下降、失眠健忘、疲乏無(wú)力、性欲減退等特征。采用漢密爾頓抑郁(HAMD) 量表評(píng)定，每項(xiàng)2～4 分，共17 項(xiàng)，總分52 分。評(píng)分＞24 分，判定為嚴(yán)重抑郁癥;＞17 分時(shí)，判定為患有中度抑郁癥;＞12 分時(shí)，判斷為輕微抑郁。匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(SQI) 量表含9 個(gè)自評(píng)和5 個(gè)他評(píng)條目組成，而其中18 個(gè)條目組成7 個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3 分等級(jí)計(jì)分，總分為21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) PSD 臨床確診患者;(2) 年齡＞18 歲;(3) 未使用過(guò)逍遙散聯(lián)合舍曲林治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 非首次發(fā)病者;(2) 存在精神異?；虬檎J(rèn)知障礙的患者;(3) 妊娠期或哺乳期女性;(4) 伴發(fā)惡性腫瘤患者。

1.4 治療方法 2 組患者均接受常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予枸櫞酸舍曲林片(哈藥集團(tuán)三精明水藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080136，規(guī)格:25 mg) 治療，初始劑量50 mg口服，每天1 次，3 d 后增加為100 mg 并維持治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用逍遙散，藥物組分:白芍3 g，當(dāng)歸3 g，山梔1.5 g，白術(shù)3 g，茯苓10 g，甘草1.5 g，柴胡3 g，薄荷3 g，生姜5 g，牡丹皮1.5 g，每天1 劑，分2～3 次水煎服。2 組治療期間均接受精神康復(fù)訓(xùn)練，治療后3、7 周時(shí)復(fù)查血常規(guī)、心電圖、肝腎功能及小便常規(guī)等。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 (1) 比較2 組患者治療前、治療后3 周及治療后7 周HAMD 評(píng)分、癥狀嚴(yán)重度評(píng)分(SSS)、SQI 評(píng)分、簡(jiǎn)式Fugl－Meyer 運(yùn)動(dòng)功能(FMA) 評(píng)分及體質(zhì)指數(shù)(MBI) 評(píng)分，以評(píng)估患者的抑郁情緒、睡眠狀況、偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。其中HAMD、SSS 與SQI 評(píng)分越低代表患者抑郁程度越小、癥狀越輕且睡眠狀況越好;FMA 與MBI 評(píng)分越高則患者肢體運(yùn)動(dòng)功能與身體狀態(tài)越好。(2) 于上述各時(shí)點(diǎn)的晨8 時(shí)或9 時(shí)許，采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) 測(cè)定患者單胺類(lèi)遞質(zhì)水平，包括5－羥吲哚乙酸(5－HIAA)、5－羥色胺(5－HT)、去甲腎上腺素(NE) 。(3) 比較2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹瀉、失眠、便秘、乏力等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD、SSS 及SQI 評(píng)分比較 治療前，2 組患者HAMD、SSS 及SQI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療后3 周與7 周時(shí)，2 組HAMD、SSS 及SQI 評(píng)分均較治療前降低，且觀察組各時(shí)點(diǎn)評(píng)分降低的程度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01) 。見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后HAMD、SSS 及SQI 評(píng)分比較 (，分)

表1 2 組治療前后HAMD、SSS 及SQI 評(píng)分比較 (，分)

注:與同組治療前比較，aP ＜0.01，bP ＜0.05

2.2 FMA 及MBI 評(píng)分比較 治療前，2 組患者FMA 及MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療后3 周與7 周時(shí)，2 組FMA 及MBI 評(píng)分均較治療前提高，且觀察組各時(shí)點(diǎn)評(píng)分提高的程度均大于對(duì)照組，且治療后7 周2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01) 。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后SQI、FMA 及MBI 評(píng)分比較 (，分)

表2 2 組治療前后SQI、FMA 及MBI 評(píng)分比較 (，分)

注:與同組治療前比較，aP ＜0.01

2.3 單胺類(lèi)遞質(zhì)水平比較 治療前，2 組患者5－HIAA、5－HT、NE 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療后3 周與7 周時(shí)，2 組5－HIAA 水平較治療前下降，5－HT、NE 水平均較治療前上升，且觀察組上述指標(biāo)各時(shí)點(diǎn)下降或上升的程度大于對(duì)照組，且治療后7 周2 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后單胺類(lèi)遞質(zhì)水平比較 (，ng/L)

表3 2 組治療前后單胺類(lèi)遞質(zhì)水平比較 (，ng/L)

注:與同組治療前比較，aP ＜0.01

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%，對(duì)照組為24.00%，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.339，P=0.247) 。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者不良反應(yīng)比較 ［例(%) ］

3 討論

常見(jiàn)的腦卒中后遺癥之一就是PSD，是臨床常見(jiàn)的情感障礙之一，其發(fā)病率高，可使患者產(chǎn)生精神、行為障礙和抑郁，其與神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)［2－3］。導(dǎo)致發(fā)生PSD 的因素十分復(fù)雜。臨床上往往能夠及時(shí)對(duì)腦卒中進(jìn)行診斷和治療，而臨床醫(yī)師對(duì)PSD 的重視度不足。研究發(fā)現(xiàn)，39%～70%的腦卒中患者存在PSD 且PSD 患者病死率較腦卒中患者高出3～4 倍，卒中慢性期抑郁的發(fā)生率則高達(dá)54%，急性期抑郁的發(fā)生率為40%，因此臨床將PSD 視為預(yù)防二次腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4－5］。PSD 要表現(xiàn)為食欲減退、興趣減退、易疲勞、情緒低落、悲觀絕望、睡眠障礙、思維遲緩、語(yǔ)言減少、精神不振，甚至出現(xiàn)有輕生念頭、缺乏康復(fù)欲望、自殺行為和對(duì)康復(fù)治療消極，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，最終影響患者原發(fā)疾病的康復(fù)進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸，從而增加疾病的病死率［6］。本研究比較2 組患者治療前后HAMD、FMA、SSS、SQI、MBI 評(píng)分，單胺類(lèi)遞質(zhì)的變化，分別在治療前和開(kāi)始治療后第3 周及第7 周對(duì)患者的情緒、運(yùn)動(dòng)功能、睡眠進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，2 組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前有所改善，但觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示逍遙散聯(lián)合舍曲林能明顯改善患者腦卒中后的情緒、認(rèn)知能力、睡眠質(zhì)量和神經(jīng)功能的康復(fù)，有助于改善患者臨床功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)［7］。

舍曲林是一種選擇性5－HT 再攝取、強(qiáng)效的神經(jīng)元5－HT抑制劑，其能選擇性抑制5－HT 被中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再攝取，阻斷血小板對(duì)5－HT 的攝取，對(duì)多巴胺的再攝取有一定的抑制作用，增強(qiáng)5－HT 能神經(jīng)興奮傳導(dǎo)效力，從而使5－HT 濃度增高，能夠具有較強(qiáng)的抗膽堿和鎮(zhèn)靜的作用，從而改善自主神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)的活躍性，起到改善神經(jīng)功能并且控制抑郁癥狀的作用，對(duì)多巴胺(DA) 和NE 的影響微弱［7］。舍曲林還可間接對(duì)腎上腺素能受體數(shù)目減少、腎上腺素能受體耦聯(lián)腺苷酸環(huán)化酶脫敏、突觸前多巴胺自身受體脫敏，這些作用均參與了舍曲林抗抑郁機(jī)制。對(duì)抑郁癥療效明顯，不良反應(yīng)多為胃腸道不適、惡心、心悸、口干、失眠、便秘。本研究也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，舍曲林以失眠、便秘、腹瀉、乏力4 種不良反應(yīng)多見(jiàn)，不適于長(zhǎng)期服用［8］。因此臨床研究能有效的治療PSD 且不良反應(yīng)小、療效好的方法具有重要意義。近年來(lái)，中醫(yī)藥因其不良反應(yīng)少且療效顯著逐漸被臨床醫(yī)學(xué)所認(rèn)可，中醫(yī)證候主要分為6 類(lèi)，分別為心脾兩虛證、肝郁脾虛證、心腎不交證、腎虛肝郁證、心膽氣虛證和肝膽濕熱證［9］。在中醫(yī)學(xué)中抑郁癥屬“郁證”，由于氣機(jī)郁結(jié)，情志不舒而導(dǎo)致的病證，臨床常表現(xiàn)為情緒不寧、心情抑郁、善哭、失眠、心煩易怒等。逍遙散源自宋代《太平惠民和劑局方》，有調(diào)和肝脾、疏肝解郁、和胃、疏肝的功效。柴胡散瘀理氣、疏肝解郁;當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)神、活血通絡(luò);白芍藥收汗斂陰、柔肝養(yǎng)血;白術(shù)、茯苓益氣補(bǔ)中、和胃、利水燥濕、寧心安神;薄荷、姜驅(qū)散濕氣;牡丹皮祛濕利水，滋陰降火;炙甘草和中益氣，除邪養(yǎng)陰;炒山梔利水涼血，去火清熱;諸藥合用，共奏健脾和營(yíng)、理氣疏肝、安神寧心、解郁之功，是抑郁癥治療的有效方劑。研究顯示，逍遙散可使大腦微循環(huán)得到改善，能調(diào)節(jié)腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)，并有抗氧化功能及免疫調(diào)節(jié)功能。治療如《素問(wèn)六元正紀(jì)大論篇》“木郁達(dá)之”，故郁癥應(yīng)當(dāng)解郁疏肝，故可使用逍遙散治療。

本研究證實(shí)逍遙散對(duì)抑郁癥有較好的治療作用，其作用機(jī)制無(wú)統(tǒng)一定論，單胺遞質(zhì)能使大腦功能紊亂，從而導(dǎo)致其與抑郁情緒密切相關(guān)，單胺遞質(zhì)主要為NE、5－HT 兩個(gè)系統(tǒng)，缺乏5－HT 可導(dǎo)致受體相關(guān)的功能下降，使傳遞功能受到影響，從而引發(fā)抑郁。5－HT 的最終代謝產(chǎn)物是5－HIAA，5－HT 準(zhǔn)確體現(xiàn)是由5－HIAA 水平增加與減少判定。NE 也是機(jī)體重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，其可減弱外周交感神經(jīng)的活躍性，從而引起抑郁的發(fā)生［10］。本研究結(jié)果顯示，治療后5－HIAA 水平較治療前下降，5－HT、NE 水平上升，治療7 周后觀察組的情況改善較對(duì)照組更為明顯，提示逍遙散能明顯改善抑郁可能與單胺遞質(zhì)密切相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)可提高臨床治療PSD 的療效，也促進(jìn)了中醫(yī)藥在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

綜上所述，逍遙散聯(lián)合舍曲林治療PSD 的臨床效果好，能較好地緩解患者的抑郁情緒，改善神經(jīng)系統(tǒng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。