陸顏

作者單位:432000 湖北省孝感市第一人民醫(yī)院

高血壓是多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，在我國(guó)高血壓患者人數(shù)已超過(guò)2 億，接受治療的患者中75%左右血壓未能達(dá)到目標(biāo)控制水平［1－2］。部分循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果指出降壓是預(yù)防高血壓患者靶器官損害的決定性因素，有效控制血壓水平可預(yù)防腦卒中、心肌梗死、腎臟病等心腦血管疾病發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。藥物治療是高血壓患者的主要治療方法，患者需終身服用藥物控制血壓水平，預(yù)防靶器官損害［3］。而藥物的降壓效果會(huì)受到高血壓類型、年齡、病理機(jī)制等因素的影響。2 種作用機(jī)制不同的降壓藥物聯(lián)用的降壓效果往往比單一用藥的降壓效果更好，而且能減少每種降壓藥物的劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生［4］。氨氯地平是鈣離子拮抗劑，鈣離子拮抗劑在我國(guó)高血壓患者中廣泛應(yīng)用，是降壓藥中應(yīng)用最廣泛的一類降壓藥物。我國(guó)膳食中鹽攝入量較西方人更多，中老年高血壓患者以低腎素型為主，因此鈣離子拮抗劑在以上人群中降壓效果更顯著。探討以鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案治療效果符合我國(guó)的國(guó)情。纈沙坦和替米沙坦均屬于ARB 類(血管緊張素受體拮抗劑) 藥物，具有顯著的降壓效果。本研究比較纈沙坦與替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年9 月－2019 年6 月孝感市第一人民醫(yī)院診治的原發(fā)性高血壓患者180 例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為纈沙坦組和替米沙坦組，每組90 例。纈沙坦組男49 例，女41 例;年齡39～84(64.87 ±8.59) 歲;病程3～12(7.48 ±2.24) 年;高血壓分級(jí):輕度38 例，中度52 例。替米沙坦組男46 例，女44 例;年齡52～85(65.20 ±8.81) 歲;病程3～14(7.60 ±2.41) 年;高血壓分級(jí):輕度35 例，中度55 例。2 組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 患者均符合WHO 制定的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);(2) 近2 周內(nèi)未服用過(guò)降壓藥物;(3) 高血壓分級(jí)為輕度和中度;(4) 患者或家屬知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 繼發(fā)性高血壓患者;(2) 合并高血壓靶器官損害者;(3) 合并糖脂代謝異常、心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者;(4) 對(duì)研究使用藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法 纈沙坦組:纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)80 mg 口服，每天1 次;苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224)5 mg 口服，每天1 次，均于晨起空腹頓服。替米沙坦組:替米沙坦片(北京福元醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060442)80 mg 口服，每天1 次;苯磺酸氨氯地平片5 mg 口服，每天1 次，均于晨起空腹頓服。2 組患者均連續(xù)服藥8 周，治療期間定期監(jiān)測(cè)血壓水平，根據(jù)患者的血壓水平、耐受力適當(dāng)增減用藥劑量。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1) 治療總有效率。顯效:舒張壓下降≥10 mmHg，且降至正常范圍，或是下降≥20 mmHg 但未降至正常范圍;有效:舒張壓下降＜10 mmHg 且降至正常范圍，或是下降10～19 mmHg，或是收縮壓下降≥30 mmHg;無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2) 血壓水平:治療前、治療后分別測(cè)量患者收縮壓和舒張壓，測(cè)量3 次取平均值。(3) 胰島素抵抗指標(biāo):治療前、治療后分別測(cè)量患者的空腹血糖和空腹胰島素水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)。(4) 不良反應(yīng)發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)治療期間發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，包括下肢水腫、頭暈、頭痛等。(5) 藥品費(fèi)用:計(jì)算2 組患者治療8 周所服用的藥品費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 治療8 周，2 組患者治療總有效率(96.67% vs.95.56%) 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.149，P=0.700) 。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療效果比較 ［例(%) ］

2.2 血壓水平比較 治療前，2 組患者收縮壓、舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療8 周后，2 組收縮壓、舒張壓均較治療前降低(P＜0.01)，但2 組間治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后血壓水平比較 (，mmHg)

表2 2 組患者治療前后血壓水平比較 (，mmHg)

2.3 胰島素抵抗指標(biāo)比較 治療前，2 組患者空腹血糖、空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療8 周后，替米沙坦組空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)優(yōu)于纈沙坦組(P＜0.01)，2 組空腹血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;其中纈沙坦組治療前后空腹血糖、空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，替米沙坦組治療8 周后空腹血糖、空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)均較治療前下降(P＜0.01) 。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后胰島素抵抗指標(biāo)比較 ()

表3 2 組患者治療前后胰島素抵抗指標(biāo)比較 ()

2.4 不良反應(yīng)比較 纈沙坦組治療期間出現(xiàn)頭暈3 例、頭痛2 例、下肢水腫1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(6/90) ;替米沙坦組出現(xiàn)面色潮紅2 例、頭暈1 例、心悸1 例、下肢水腫1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%(5/90) 。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.097，P=0.756)，2 組不良反應(yīng)均較輕微，未出現(xiàn)體位性低血壓。

2.5 藥品費(fèi)用比較 用藥8 周，替米沙坦組藥品費(fèi)用為(518.4 ±21.3) 元，少于纈沙坦組的(695.9 ±28.6) 元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=47.221，P=0.000) 。

3 討論

高血壓是臨床上的常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于中老年人群，也是心腦血管疾病、腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其主要并發(fā)癥有腦卒中、心臟病、腎臟病等，影響患者的生命健康。但是高血壓是一種可以預(yù)防的疾病，控制得當(dāng)不僅能有效降低血壓水平，維持血壓在正常范圍內(nèi)，還能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)患者生命健康。治療高血壓的基礎(chǔ)是穩(wěn)定的降低患者血壓水平，使患者的血壓水平能長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，最理想的用藥方案是每天給藥1 次即可有效維持24 h 作用的藥物，減少并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防靶器官損害［5－6］。臨床研究表明聯(lián)合用藥能提高降壓效果，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，延長(zhǎng)降壓作用持續(xù)時(shí)間，但是關(guān)于何種配伍對(duì)于患者療效最佳一直是臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)課題。2007 年歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的高血壓防治指南中建議:鈣離子拮抗劑尚無(wú)絕對(duì)禁忌證，其降低收縮壓的效果最佳，與ARB 類、ACEI 類(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)、噻嗪類利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑的聯(lián)用無(wú)配伍禁忌證，可以聯(lián)合應(yīng)用提高降壓效果。在我國(guó)，鈣離子拮抗劑的應(yīng)用十分廣泛，國(guó)產(chǎn)鈣離子拮抗劑價(jià)格低廉，且有抗動(dòng)脈粥樣硬化等優(yōu)點(diǎn)，探究其與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果符合我國(guó)的國(guó)情。

氨氯地平是常用的降壓藥物，是一種鈣離子拮抗劑，其對(duì)血管的選擇性更強(qiáng)，能選擇性對(duì)心肌和平滑肌細(xì)胞的鈣離子跨膜通道產(chǎn)生抑制作用，與鈣通道的相互作用決定了其與受體位點(diǎn)作用的速率，故而該藥物發(fā)揮效果需要一定時(shí)間［7］。氨氯地平一般主要通過(guò)作用于血管平滑肌，對(duì)外周動(dòng)脈血管起到舒張擴(kuò)張作用，減輕心臟后負(fù)荷，降低血壓。作為目前作用時(shí)間最長(zhǎng)效的一種鈣離子拮抗劑，其對(duì)心臟傳導(dǎo)收縮無(wú)影響，口服用藥后吸收性好，生物利用度也較高，多數(shù)經(jīng)肝臟代謝，半衰期約為30 h，即可單獨(dú)治療高血壓也可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。但是單一應(yīng)用氨氯地平降壓效果不明顯，臨床上往往將其與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。氨氯地平與ARB 類藥物聯(lián)合應(yīng)用療效已得到肯定，能發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用機(jī)制，提高降壓效果，保護(hù)靶器官，并能減少藥物不良反應(yīng)，提高用藥安全性。

ARB 是治療高血壓疾病的一線藥物，替米沙坦和纈沙坦均屬于ARB 類藥物，能高度選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結(jié)合，從而抑制血管緊張素Ⅱ血管收縮，減少醛固酮分泌，促進(jìn)血壓水平降低。ARB 類藥物的不良反應(yīng)少，用藥安全性較高［8－9］。臨床上常用ARB 類藥物中，替米沙坦與AT1 受體的親和力最高，對(duì)AT1 受體的親和力是對(duì)AT2 受體親和力的3 000 倍，能高度選擇性阻滯AT1 受體收縮血管、分泌醛固酮，降低血壓水平。而且替米沙坦的降壓作用平穩(wěn)且持續(xù)，降壓效果顯著，有利于保護(hù)靶器官［10］。此外，替米沙坦能激活過(guò)氧化物酶增殖物激活受體(PPAR－γ)，增加組織對(duì)葡萄糖的攝取，提高胰島素敏感性，改善血糖代謝，尤其適用于合并糖尿病的高血壓患者。有研究表明，替米沙坦在高血壓患者中應(yīng)用能持續(xù)24 h 控制血壓波動(dòng)，防止清晨時(shí)的血壓急劇升高現(xiàn)象，保護(hù)靶器官。纈沙坦可選擇性干預(yù)受體亞型，其能單純選擇AT1受體亞型拮抗，對(duì)AT1 受體的親和力是AT2 受體的2 000 倍，能促使AT1 受體亞型關(guān)閉，增加血管緊張素分泌;而且能刺激依然具有功能的受體，起到拮抗受體作用，起到顯著降壓效果。纈沙坦不僅能降低血壓水平，還能對(duì)高血壓病所致的靶器官損害起到一定的保護(hù)作用，這種保護(hù)作用可能并不完全依賴于血壓水平降低。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率和治療前后收縮壓、舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。說(shuō)明纈沙坦與替米沙坦在聯(lián)合氨氯地平治療高血壓患者中的療效相當(dāng)，2 種用藥方案的安全性較高，不良反應(yīng)較少，基本不會(huì)影響治療療程。但治療8 周的藥品費(fèi)用比較，替米沙坦組明顯少于纈沙坦組(P＜0.01)，提示替米沙坦聯(lián)合氨氯地平的費(fèi)用更低，而高血壓患者需終身服藥，該方案能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療8 周后，纈沙坦組空腹血糖、空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)與治療前對(duì)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;但替米沙坦組治療8 周后空腹血糖、空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)均較治療前有明顯降低，且替米沙坦組空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)優(yōu)于纈沙坦組(P＜0.01) 。提示替米沙坦聯(lián)合氨氯地平更有助于調(diào)節(jié)患者的糖代謝，改善胰島素抵抗現(xiàn)象，尤其適用于伴有糖尿病或胰島素抵抗的高血壓患者。

綜上所述，纈沙坦與替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的療效相當(dāng)，均有助于降低患者血壓水平，且用藥安全性較高，但替米沙坦聯(lián)合氨氯地平的藥品費(fèi)用更低，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);且替米沙坦有助于改善高血壓患者的胰島素抵抗現(xiàn)象，改善糖代謝，對(duì)于伴有糖尿病或胰島素抵抗的高血壓患者可優(yōu)先選擇應(yīng)用。