王少欽 王培紅 陳曉恒

河南省寶豐縣中醫(yī)院，河南 寶豐 467400

急性冠脈綜合征是心血管常見的急危重癥，在老年人中發(fā)病較為常見[1]。目前臨床多采用抗血小板聚集、β-受體阻滯劑等西醫(yī)治療，但長期用藥對心肌功能改善效果不明顯且易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)將該病歸為“胸痹”“心痛”范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治療以活血化瘀、益氣生津?yàn)橹?。筆者選取急性冠脈綜合征老年患者76例，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性冠脈綜合征的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者同意且醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2019年5月至2019年10月收治的76例急性冠脈綜合征老年患者為研究對象，隨機(jī)化將其分為對照組和觀察組，各38例。對照組女15例，男23例；年齡60～70歲，平均年齡(68.28±3.24)歲；病程4～8年，平均病程(6.23±1.20)年；疾病類型：急性心肌梗死16例，不穩(wěn)定型心肌梗死13例，其他9例；合并癥：高血壓20例，高血脂15例。觀察組女16例，男22例；年齡61～69歲，平均年齡(68.30±3.45)歲；病程4～9年，平均病程(6.34±1.24)年；疾病類型：急性心肌梗死18例，不穩(wěn)定型心肌梗死14例，其他6例；合并癥：高血壓18例，高血脂16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《心血管病診療指南解讀》[3]中急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。 即① 血清心肌標(biāo)志物明顯升高； ②心電圖顯示有新出現(xiàn)的缺血性改變； ③ 心電圖提示ST段壓低和(或)T波倒置而無病理性Q波形成；④ 冠狀動脈血管造影異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。主癥：胸悶心痛；次癥：心悸、氣喘、四肢冷厥、神疲乏力，舌淡紫或暗紫，脈弱而細(xì)澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性冠脈綜合征的診斷；②含硝酸甘油不能緩解；③年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③入組前接受過相關(guān)治療者；④對本研究藥物過敏者。

1.4 方法 對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療：阿司匹林(廣東九明制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H4402 1139)每日100 mg口服，氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130083]每日75 mg口服，左卡尼汀(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20113215；規(guī)格：5 mL:1g)，5 g左卡尼汀+5%葡萄糖溶液100 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療1個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以溫心通痹湯治療。藥用：黨參 30 g，川芎、丹參、赤芍、桃仁、柴胡各15 g，制附子、桂枝各12 g，紅花 10 g,五味子8 g，干姜 6 g。水煎取汁100 mL，每日1劑，分早晚兩次溫服，連續(xù)治療1個月。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組心功能情況、藥物不良反應(yīng)及臨床療效。

1.6 療效評價 療效評價：心肌功能：包括超敏肌鈣蛋白(cTnT)、N末端腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)及腦鈉尿肽(BNP)；藥物不良反應(yīng)：嘔吐、腹瀉、腹痛、皮炎；治療效果：其中臨床癥狀明顯改善且心絞痛發(fā)作頻率降低>50%為顯效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)且心絞痛發(fā)作頻率每周在2次以內(nèi)為有效，臨床癥狀及心電圖提示均未改善為無效[4]。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組治療后cTnT、NT-proBNP及BNP水平較對照組降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心肌相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組不良反應(yīng) 對比觀察組出現(xiàn)2例惡心，發(fā)生率為5.26%，對照組出現(xiàn)2例惡心，2例腹瀉、1例皮炎，發(fā)生率為13.16%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組治療效果對比 觀察組治療總有效率為89.47%，高于對照組的71.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效對比 [例(%)]

3 討論

急性冠脈綜合征是由于心肌缺血導(dǎo)致的心血管疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，致死致殘率較高。老年人因多數(shù)合并高血壓、高血支等基礎(chǔ)性疾病，為該疾病的主要人群[5]。其主要病理因素是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性心肌缺血。西藥是治療該疾病的主要方法，但長時間服用可能會引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，影響整體療效。中醫(yī)藥在治療心血管疾病中具有獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)與“胸痹心痛”相符，故將其歸為“胸痹”“心痛”范疇，發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，胸痹以上焦陽氣不足為本，以血瘀為標(biāo)，故治療宜益氣化瘀、活血通絡(luò)。

阿司匹林、氯吡格雷及左卡尼汀是臨床治療老年急性冠脈綜合征常用的西藥[6]，其中左卡尼汀為左旋肉毒堿，是促進(jìn)長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行β氧化所必需的重要輔助因子，可提高細(xì)胞對缺血缺氧的抵抗力，防止細(xì)胞凋亡，從而改善心肌細(xì)胞代謝[7]；阿司匹林是抗血小板治療中常用藥物，主要通過選擇性抑制環(huán)氧化酶1，從而阻止血栓素A2形成，達(dá)到抑制血小板凝集和阻止血栓形成的作用；氯吡格雷為第二代P1Y12受體拮抗劑能阻斷血小板P2Y12受體結(jié)合,經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后，抑制血小板聚集，代謝產(chǎn)生選擇性抑制二磷酸腺苷，對血小板聚集進(jìn)行誘導(dǎo)，從而改善心肌缺血[8]。溫心通痹湯中，黨參具有養(yǎng)血生津、補(bǔ)中益氣之功；麥冬可潤肺清心、瀉熱生津；五味子具有益氣生津、補(bǔ)腎寧心之功，三者合為參麥飲達(dá)益氣滋陰之功；制附子、干姜為四逆湯主藥，為溫陽之要藥，主補(bǔ)火回陽、溫中散，相須為用達(dá)回陽救逆之功；桃仁、紅花、川芎、赤芍為桃紅四物湯，其中紅花與桃仁可活血通經(jīng)，去瘀止痛；川芎辛溫香燥可達(dá)巔頂，下行可達(dá)血海，為血中之氣藥，可活血行氣；赤芍有散瘀止痛、養(yǎng)血和營、活血養(yǎng)血之功;丹參痛經(jīng)止痛、活血散瘀；桂枝主溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛；柴胡升陽理氣，透表泄熱與桂枝合用達(dá)溫經(jīng)通脈、理氣升陽之效。綜觀全方，融合參麥飲、四逆湯、桃紅四物湯等，可達(dá)活血化瘀、益氣生津之功，與中醫(yī)胸痹之血瘀、氣滯等病機(jī)相切合。

當(dāng)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂時會促進(jìn)血小板聚集而形成血栓，中斷冠狀動脈血流，從而引發(fā)急性冠脈綜合征發(fā)生。NT-proBNP、BNP作為心衰標(biāo)志物，可反映心臟功能。心臟受損后會促進(jìn)前BNP性原產(chǎn)生，前BNP原在內(nèi)切酶的作用下，形成NT-proBNP和BNP，BNP為具有生物學(xué)活性的天然激素，由心肌細(xì)胞合成主要在心室表達(dá)，可調(diào)節(jié)心臟功能。NT-proBNP是由心室分泌，通過心肌細(xì)胞拉伸進(jìn)入血液循環(huán)的多肽，可特異性反映心肌功能；cTnT則是心肌肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白[9]。本研究中，觀察組治療后cTnT、NT-proBNP及BNP水平較對照組降低(P<0.05)，說明溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征可改善心肌功能。溫心通痹湯中丹參可活血散瘀，其有效成分丹參多酚酸具有緩解動脈粥樣硬化、降低膽固醇合成、抑制血小板聚集等作用[10]；川芎可保護(hù)心肌線粒體活力，抑制線粒體鈣超載，從而清除自由基以改善心肌功能[11]；麥冬中的總皂苷可減少心肌丙二醛的合成，保護(hù)缺血性心肌超氧化物歧化酶的活性。且實(shí)驗(yàn)研究[12]表明麥冬可降低大鼠的血清肌酸激酶水平和心電圖ST段變化。赤芍、桃仁、紅花等活血中藥可穩(wěn)定斑塊，桂枝、柴胡等溫經(jīng)通脈，使陽勝陰消、氣機(jī)通暢。諸藥聯(lián)用以改善心肌功能。

本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征不會增加患者的不良反應(yīng)。觀察組治療總有效率為89.47%，對照組總有效率為71.05%(P<0.05)，說明溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征可取得良好的治療效果。黨參能抑制血小板聚集，擴(kuò)張外周血管，減少冠狀動脈灌注阻力以改善心肌缺血[13]；麥冬中的有效成分甾體皂苷、生物堿等均可抗心肌缺血作用；五味子有強(qiáng)心作用，增加血管張力[14]；桃仁、紅花均可活血化瘀；川芎活血行氣以助桃紅活血之功；柴胡、桂枝二者合用升陽理氣，諸藥共奏益氣生津、升陽理氣、活血化瘀之功，從而提高治療效果。

綜上所述，溫心通痹湯輔助治療老年急性冠脈綜合征可改善心肌功能、提高治療效果。但本研究未對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，有待后續(xù)研究加強(qiáng)。