高 冰 孫 晶

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

子宮內(nèi)膜息肉(Endometrial Polyps，EP)是婦科常見疾病，據(jù)國內(nèi)外研究報(bào)道，EP的整體發(fā)病率在7.8%～34.9%[1]，我國發(fā)病率約為24%～25%[2]。宮腔鏡下切除息肉行病理學(xué)檢查是目前診斷EP的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但隨訪數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后如不采取治療措施，復(fù)發(fā)率高達(dá)33.33%～52.00%[4]。目前EP的術(shù)后治療，西醫(yī)多以孕激素、避孕藥、米非司酮等藥物，或使用宮內(nèi)節(jié)育器等。隨著對本病認(rèn)識的不斷加深，中藥治療試驗(yàn)不斷增多，但目前仍無足夠證據(jù)支持EP術(shù)后的中醫(yī)藥療法。鑒于此，研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的研究工具，對中醫(yī)藥治療EP術(shù)后的多項(xiàng)RCT試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為中醫(yī)藥治療EP術(shù)后的療效提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國期刊文獻(xiàn)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方Data、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、讀秀、Pubmed數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間自建庫起至2019年12月，檢索主題詞為“子宮內(nèi)膜息肉”、“EP”、“EPs”、“中醫(yī)”、“中藥”、“中西醫(yī)”、“CTM”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均確診為子宮內(nèi)膜息肉且于宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)，術(shù)后病理支持診斷；②臨床研究必須為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；③文獻(xiàn)對照組均為單純西醫(yī)治療，觀察組為中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療；④文獻(xiàn)內(nèi)容齊全，數(shù)據(jù)完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診為子宮內(nèi)膜息肉，但未經(jīng)手術(shù)治療者；②文獻(xiàn)為報(bào)道類、護(hù)理類、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類、專家意見類、歷史對照類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類；③合并其他婦科疾病(子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、異常子宮出血等)；④重復(fù)文獻(xiàn)(保留第一篇文獻(xiàn))。

1.4 資料提取 嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，提取文獻(xiàn)中對照組與觀察組的作者、年份、例數(shù)、治療措施以及結(jié)局指標(biāo)(包括子宮內(nèi)膜厚度、臨床有效率、復(fù)發(fā)率、妊娠率以及不良反應(yīng)情況)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量 評價(jià)用改良后的Jadad評分量表，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)序列的產(chǎn)生恰當(dāng)2分、不清楚1分、不恰當(dāng)0分；隨機(jī)化隱藏恰當(dāng)2分、不清楚1分；盲法恰當(dāng)2分、不清楚1分、不恰當(dāng)0分；描述退出與失訪1分、未描述0分。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量的效應(yīng)值用相對危險(xiǎn)度(RR)來表示，連續(xù)型變量采用均數(shù)差(MD)表示；兩者均以95%置信區(qū)間(95% Confidence Interval，95%CI)表示；納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)用I2表示，若異質(zhì)性小(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性大(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。最后用森林圖分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照主題詞進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)2146篇(中文2137篇、外文9篇)；通過閱讀題目及摘要，初步篩選出35篇臨床研究；進(jìn)一步下載并閱讀全文后，剔除非RCT文獻(xiàn)4篇、對照組為非單純西醫(yī)治療文獻(xiàn)19篇，最終納入RCT 12篇，并進(jìn)行有效信息提取，結(jié)果見表1。

表1文獻(xiàn)基本信息

2.2 Meta分析

2.2.1 子宮內(nèi)膜厚度 有10篇文獻(xiàn)[5-8,10-15]報(bào)道了子宮內(nèi)膜厚度。異質(zhì)性分析顯示文獻(xiàn)異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=95%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果提示，對于EP術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度的改善情況，中醫(yī)藥治療組較西醫(yī)對照組療效好[MD=-0.90，95%CI(-1.62，-0.19)，P=0.01]。如圖1所示。

圖1 子宮內(nèi)膜厚度

2.2.2 臨床有效率 有5篇文獻(xiàn)[8，10-11，13-15]提到臨床有效率[臨床有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%]。其中有2篇文獻(xiàn)[13-14]參照《婦產(chǎn)科學(xué)》，依據(jù)癥狀、體征、月經(jīng)情況及輔助檢查結(jié)果計(jì)算臨床有效率，3篇文獻(xiàn)[10-11，15]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，依據(jù)中醫(yī)證候積分改善率計(jì)算臨床有效率，1篇文獻(xiàn)[8]依據(jù)月經(jīng)情況計(jì)算臨床有效率。用RR合并統(tǒng)計(jì)量，文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性(P=0.26，I2=23%)，采用固定效應(yīng)模型分析示：中醫(yī)藥觀察組臨床有效率高于西藥對照組[MD=1.18，95%CI(1.09，1.28)，P<0.01]，如圖2所示。

圖2 臨床有效率

2.2.3 復(fù)發(fā)率 有10篇文獻(xiàn)[5-6，8，10-16]提到復(fù)發(fā)率。采用RR合并統(tǒng)計(jì)量，顯示文獻(xiàn)具有同質(zhì)性(P=0.67，I2=0%)采用固定效應(yīng)模型分析示，與西醫(yī)對照組相比，中醫(yī)藥觀察組在減少EP復(fù)發(fā)率方面療效較好[MD=0.30，95%CI(0.20，0.47)，P<0.01]，如圖3所示。

圖3 復(fù)發(fā)率

2.2.4 妊娠率 有5篇文獻(xiàn)[6，9-10，13-14]提到妊娠率。采用RR合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果提示文獻(xiàn)異質(zhì)性較小(P=0.55，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析示：中醫(yī)藥觀察組妊娠率高于西醫(yī)對照組[MD=1.88，95%CI(1.31，2.69)，P<0.01]，如圖4所示。

圖4 妊娠率

2.2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 有6篇文獻(xiàn)[6，10-14]提到不良反應(yīng)。以RR為合并效應(yīng)量，文獻(xiàn)異質(zhì)性較大(P=0.07，I2=54%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示兩組無明顯差異[MD=0.76，95%CI(0.26，2.21)，P>0.05]。據(jù)文獻(xiàn)記錄，不良反應(yīng)多為頭暈及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。1項(xiàng)試驗(yàn)[10]無不良反應(yīng)發(fā)生；與對照組相比較，3項(xiàng)試驗(yàn)[6，11-12]不良反應(yīng)發(fā)生較少，2項(xiàng)試驗(yàn)[13-14]不良反應(yīng)發(fā)生較多；總體不良反應(yīng)發(fā)生率較小。提示中醫(yī)藥、單純西醫(yī)治療EP的不良反應(yīng)均較少，安全性良好。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局部過度生長所致，數(shù)量不等、大小不一，多為突出于內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)。國內(nèi)有學(xué)者稱，EP惡變率為1.0%～1.6%[17]。美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)估計(jì)其惡變率為0%～12.9%[18]。因其具有惡變風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率高、對月經(jīng)及妊娠率影響較大，造成了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，因此文章選擇子宮內(nèi)膜厚度、臨床有效率、復(fù)發(fā)率及妊娠率為結(jié)局指標(biāo)，對中醫(yī)藥治療EP術(shù)后的療效進(jìn)行全面分析。

目前EP的發(fā)生機(jī)制尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為其產(chǎn)生與激素不平衡、細(xì)胞的增值與凋亡、炎癥刺激、遺傳因子、外源性藥物的使用等因素相關(guān)。近來多項(xiàng)研究稱中醫(yī)藥治療EP療效顯著[19-21]。EP中醫(yī)屬“癥瘕”“不孕”等范疇，多因情志所傷，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，日久化瘀；或因飲食不節(jié)，或素體脾胃虛弱，脾失運(yùn)健，飲食難化，聚濕為痰飲，痰濁與瘀血相博，氣血凝滯，積聚不散；或因經(jīng)行產(chǎn)后，胞脈空虛；或因素體虛弱，房勞過度，損傷腎氣，腎虛則氣血無根為腎虛血瘀，阻滯胞宮，日久漸生癥瘕。綜上可歸納為EP多與血瘀、氣滯、痰濕、腎虛相關(guān)，其中“血瘀”貫穿疾病之始終。中醫(yī)在治療方面，以辨證論治為主，靈活運(yùn)用活血化瘀法，配合舒肝理氣、化痰除濕、軟堅(jiān)散結(jié)、補(bǔ)益脾腎的方法等，使瘀血去，新血生，從而改善宮內(nèi)環(huán)境，使息肉無以生長。

納入的試驗(yàn)均以活血化瘀為主，各試驗(yàn)依據(jù)其辯證，兼施以不同治法，在患者的相關(guān)癥狀方面，與西醫(yī)對照組相比均有明顯療效改善：①改善月經(jīng)量：有3項(xiàng)試驗(yàn)[13-15]用溫陽散寒法，使得寒邪散去而血行通暢，氣血得復(fù)；2項(xiàng)試驗(yàn)[6，8]采用行氣解郁法，疏導(dǎo)氣機(jī)，“氣行則血行”，從而氣血充盈，正氣得復(fù)；1篇文獻(xiàn)[16]使用軟堅(jiān)散結(jié)法，癥瘕積聚散，血行通暢，病邪得祛；1篇文獻(xiàn)[6，8]運(yùn)用燥濕法，濕邪粘滯重著，易襲陰位，燥濕則下焦氣機(jī)得以調(diào)暢；1篇文獻(xiàn)[7]用補(bǔ)腎益氣法，腎藏精，主命門火，精血同源，元陽充盛則氣血充足，而“月事以時(shí)下”；②改善貧血癥狀：有3篇文獻(xiàn)[5-6，15]提到血紅蛋白水平的改善，通過辨證論治，運(yùn)用中藥活血養(yǎng)血，產(chǎn)生了舒張血管，防止血管重構(gòu)的臨床療效，從而改善血液流變性和微循環(huán)，增加缺血器官血流量。

本研究共納入RCT12項(xiàng)，總樣本量966例，包括觀察組482例，對照組484例。通過對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療EP術(shù)后，在改善子宮內(nèi)膜厚度、提高臨床有效率、降低復(fù)發(fā)率、提高妊娠率方面療效好，安全性良好。綜上，與單純西醫(yī)治療相比，中醫(yī)藥治療EP術(shù)后療效較好。由于納入的部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，臨床決策仍需慎重。期待后續(xù)試驗(yàn)優(yōu)化試驗(yàn)方案，為中醫(yī)藥治療EP術(shù)后提供更多可靠證據(jù)。