林正龍 黃玉棟 劉航濤 胡海波 張敏敏

肱骨髁上骨折是兒科最常見(jiàn)的肘部骨折，約占骨折總數(shù)的60%，運(yùn)動(dòng)傷、生活傷、交通傷為主要病因，以關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)障礙及明顯壓痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[1-2]。目前臨床治療該疾病以手法閉合復(fù)位加克氏針固定為主要治療方案，其中最常采用的克氏針固定方式為尺側(cè)3枚針交叉固定方式，由于該方式具備良好的機(jī)械穩(wěn)定性，患肢肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，使得該方式在臨床廣泛運(yùn)用[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)該方式固定易對(duì)患兒尺神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而影響整體療效[4]。橈側(cè)3枚針扇形固定是從橈側(cè)進(jìn)針進(jìn)行固定的一種克氏針固定方法，將該方法用于該類(lèi)患兒的治療中可能有效?；诖斯P者所在醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)，將筆者所在醫(yī)院2017年8月-2019年12月收治的73例肱骨髁上骨折患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合關(guān)于肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）Gartland分型為Ⅱ型和Ⅲ型；（3）患兒年齡在5～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有粉碎性骨折；（2）骨折時(shí)間大于1周；（3）已進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位治療；（4）失訪(fǎng)者。以上研究已取得筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=36）和觀察組（n=37）。對(duì)照組男18例，女18例；年齡5～11歲，平均（8.36±2.01）歲；骨折時(shí)間1～52 h，平均（47.21±4.35）h；Gartland分型：Ⅱ型和Ⅲ型分別為20例和16例；骨折部位：左側(cè)19例，右側(cè)17例。觀察組男18例，女19例；年齡5～12歲，平均（8.96±2.98）歲；骨折時(shí)間 1～52 h，平均（47.34±4.46）h；Gartland分型：Ⅱ型和Ⅲ型分別為20例和17例；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)17例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以手法閉合復(fù)位。首先置患兒于仰臥位，采用臂叢神經(jīng)麻醉進(jìn)行麻醉后，患肢常規(guī)消毒后，使其外展60°，運(yùn)用順勢(shì)牽引拔伸手法沿骨折部位進(jìn)行為期3～5 min的對(duì)抗?fàn)恳?，直到骨折端皮質(zhì)呈相對(duì)局面時(shí)，再運(yùn)用折疊手法將重疊移位部分進(jìn)行糾正，然后用回旋手法將患肢前臂進(jìn)行旋前（尺偏旋轉(zhuǎn)移位）或者旋后（橈偏旋轉(zhuǎn)移位）。其次根據(jù)骨折類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)氖址ǎ喝艄钦垲?lèi)型為整復(fù)伸直型時(shí)，術(shù)者用拇指將患肢的鷹嘴頂住，其他四指將骨折近端環(huán)抱并且向后方擠壓，此時(shí)應(yīng)該將患肢屈曲至90°，若骨折類(lèi)型為整復(fù)屈曲型時(shí)，拇指按壓部位因?yàn)楣钦圻h(yuǎn)端，應(yīng)將患肢肘關(guān)節(jié)伸直。最后采用端擠手法將側(cè)方移位進(jìn)行糾正，在X線(xiàn)下觀察復(fù)位效果。根據(jù)患兒的體型選擇合適大小的克氏針。

對(duì)照組予以尺側(cè)3枚針交叉固定治療。屈肘成45°，從患肢尺側(cè)進(jìn)行穿針。術(shù)者通過(guò)觸摸患肢，確定肱骨內(nèi)上髁（前臂屈肌及旋前圓肌肌腱附著處）及尺神經(jīng)溝（肘部下行到肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間），繼而將尺神經(jīng)向后推，并且在肱骨內(nèi)上髁偏前位置處進(jìn)針，進(jìn)針角度（針與肱骨干縱軸的夾角）以30°～40°為宜。再?gòu)碾殴峭馍削料蚬钦劢舜┤?枚針，進(jìn)針時(shí)針應(yīng)穿透對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)，針呈交叉分布。

觀察組予以橈側(cè)3枚針扇形固定治療。進(jìn)針點(diǎn)為肱骨外髁下方，并沿此方向向骨折端近端穿針。第1枚針于骨折線(xiàn)的中點(diǎn)處穿入，第2、3枚針在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)穿入并且呈向上趨勢(shì)，穿針時(shí)保證三根針均穿過(guò)骨折線(xiàn)，并且將對(duì)側(cè)的皮質(zhì)穿透至少1 cm以上，穿針完成后應(yīng)使得3枚針呈扇形分布。

觀察至患兒出院，并進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪(fǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

骨折恢復(fù)情況、肘關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）骨折恢復(fù)情況：術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲范圍＞130°且上肢無(wú)任何不適感則為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)屈曲范圍在120°～130°，上肢偶爾可感覺(jué)到不舒適則為良；肘關(guān)節(jié)屈曲范圍在90°～119°，上肢經(jīng)?？筛杏X(jué)到疼痛則為可；肘關(guān)節(jié)屈曲范圍小于90°且伴有持續(xù)性疼痛則為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）肘關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月后采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)患兒肘關(guān)節(jié)功能，本量表總分為100分，分越高肘關(guān)節(jié)功能越好[6]。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組患兒尺神經(jīng)損傷及術(shù)后骨折在移位的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒骨折恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患兒骨折恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比

兩組術(shù)后不同時(shí)間肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比[分，（±s）]

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2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后尺神經(jīng)損傷發(fā)生率（5.41%）低于對(duì)照組（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組骨折再移位發(fā)生率（8.11%）和對(duì)照組（11.11%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其常由于出血、組織腫脹或外固定包扎過(guò)緊、屈肘角度過(guò)大使間室內(nèi)壓力過(guò)大，直接阻斷組織微循環(huán)或刺激壓力感受器引起反射性血管攣縮，而出現(xiàn)肌肉神經(jīng)缺血癥狀，造成其難以復(fù)位且不穩(wěn)定的狀況[7-8]。針對(duì)此狀況，臨床對(duì)于該類(lèi)骨折的固定方式采用手法閉合復(fù)位配合尺側(cè)3枚針交叉固定，該方式雖然可以促進(jìn)骨折端愈合，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，但是該手術(shù)方式從尺側(cè)進(jìn)針，易對(duì)尺神經(jīng)造成損傷[9]。且文玉偉等[10]在其閉合復(fù)位與橈側(cè)交叉克氏針治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的研究中表明在該手術(shù)方式中，從尺側(cè)進(jìn)針，易撕裂尺神經(jīng)或?qū)⒊呱窠?jīng)鞘固定在費(fèi)解剖位置，導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷是骨折術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患兒術(shù)后生活造成眾多不良影響，因此減輕對(duì)尺神經(jīng)損傷成為臨床亟待解決的問(wèn)題。橈側(cè)3枚針扇形固定是指先從肱骨外髁下方進(jìn)針，然后在經(jīng)肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)針，兩次進(jìn)針均盡可能地避開(kāi)尺神經(jīng)，將此方法用于該類(lèi)患兒的治療，可能會(huì)使療效更加顯著，因此筆者所在醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

本研究中兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率、術(shù)后不同時(shí)間段肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分及骨折再移位發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明手法閉合復(fù)位配合橈側(cè)3枚針扇形固定治療和尺側(cè)3枚針交叉固定在骨折恢復(fù)優(yōu)良率、肘關(guān)節(jié)功能、骨折再移位方面的效果相當(dāng)，這與周慶等[11]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑蚴鞘紫仁址ㄩ]合復(fù)位運(yùn)用“牽、擠、旋、屈”四種復(fù)位手法，通過(guò)逐步糾正縮短移位、側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、前后及成角移位，進(jìn)而使得骨折面復(fù)合得更為完善，可以促進(jìn)骨折愈合；其次運(yùn)用克氏針進(jìn)行固定，可以使得骨折面固定更為穩(wěn)定，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，加快恢復(fù)速度[12-13]。同時(shí)兩種克氏針固定法除進(jìn)針部位不同外，其他步驟均相同，即兩種固定方式均穿過(guò)骨折線(xiàn)，且穿透對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)，進(jìn)而將遠(yuǎn)側(cè)骨折端控制在3個(gè)平面上旋轉(zhuǎn)，將肘關(guān)節(jié)早期的三維平面運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步進(jìn)行限制，使得患側(cè)得到較好的穩(wěn)定性，不僅降低骨折再移位的發(fā)生率，還可以縮短術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間，加快骨折愈合，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的恢復(fù)[14-15]。

克氏針閉合穿針時(shí)因術(shù)者不能直觀地看到神經(jīng)分布，并且因直接進(jìn)行穿刺、絞傷或各種周?chē)窠?jīng)軟組織之間相互纏繞、牽拉，易引起神經(jīng)損傷，其中以尺神經(jīng)損傷最為明顯。因此在進(jìn)行克氏針穿針時(shí)尺神經(jīng)是否有損傷是衡量穿針成功的一個(gè)重要標(biāo)志[16]。本研究中，觀察組尺神經(jīng)損傷發(fā)生率5.41%，低于對(duì)照組的25.00%（P＜0.05），說(shuō)明橈側(cè)3枚針扇形固定治療可以降低對(duì)尺神經(jīng)的損害?？赡艿脑蚴菢飩?cè)3枚針扇形固定進(jìn)針?lè)绞竭x擇在橈側(cè)，兩次進(jìn)針點(diǎn)分別為肱骨外髁下方和肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)，以上兩個(gè)部位均不開(kāi)尺側(cè)，因此術(shù)者在進(jìn)行穿刺時(shí)可以盡可能地不觸及尺神經(jīng)，進(jìn)而降低對(duì)尺神經(jīng)的損傷，這與“寧前勿后，寧橈勿尺”原則相一致[17]。同時(shí)黃晉等[18]在其研究中表明對(duì)于GartlandⅡ型和Ⅲ型肱骨髁上骨折兒童而言，在其內(nèi)固定中橈側(cè)3枚針扇形固定可以減輕對(duì)尺神經(jīng)的損傷，和本研究結(jié)果相符。

綜上所述，手法閉合復(fù)位配合尺側(cè)3枚針交叉固定治療和橈側(cè)3枚針扇形固定治療在促進(jìn)肱骨髁上骨折恢復(fù)情況，改善肘關(guān)節(jié)功能及降低骨折再移位發(fā)生率方面效果相當(dāng)，但橈側(cè)3枚針扇形固定對(duì)尺神經(jīng)的損傷更低。