王蘊嫻，李 靜，張雪蓮，王丹丹，息華麗(衡水市第二人民醫(yī)院，衡水 053000)

肺炎是兒科常見疾病，以肺炎支原體感染致肺炎的發(fā)病率較高，因為小兒的機體功能尚未發(fā)育完全，免疫系統(tǒng)的免疫功能相對不完善，免疫力低，更容易受致病菌的侵襲，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。肺炎的發(fā)病率較高，在發(fā)生肺炎支原體感染肺炎后，患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，疾病周期較長，需長期用藥治療，且病情易反復(fù)，很容易導(dǎo)致慢性咳嗽。在治療肺炎支原體感染時，采用止咳治療效果不理想，糖皮質(zhì)激素治療周期長，易引發(fā)不良反應(yīng)[1-3]。因此，需采取必要的聯(lián)合用藥，給予患兒止咳化痰治療，使咳嗽癥狀盡快得到改善，恢復(fù)健康。本研究探討布地奈德聯(lián)合孟魯司特治療肺炎支原體感染致肺炎的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇120例肺炎支原體感染致慢性咳嗽患兒作為研究對象，對照組：男性患兒30例，女性患兒30例，年齡為3～9歲，平均(5.1±1.3) 歲，病程為1～3周，平均(2.1±0.3) 周；觀察組：男性患兒31例，女性患兒29例，年齡為2～9歲，平均(4.9±1.5) 歲，病程為1～4周，平均(1.9±0.5) 周，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；純杭覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?，同時獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺炎支原體檢查陽性，符合肺炎支原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；慢性咳嗽符合《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸X線片未見異常；雙肺未聞及濕性啰音或干性啰音，呼吸音清晰；唯一或主要癥狀為咳嗽；持續(xù)咳嗽時間超過3周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性咳嗽、肺炎支原體感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<12歲；③有肺炎支原體感染病史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟疾病、肝腎異常的患兒；②其他感染，肺結(jié)核、肺炎、支氣管炎等其他疾病引起的以咳嗽為主癥的疾病，胸部 X 線片顯示有小片狀、斑點狀模糊影或肺紋理增粗紊亂者；③接受其他藥物治療者；④對本研究中涉及藥物(布地奈德、孟魯司特)過敏者；⑤未遵醫(yī)囑接受治療，患兒家屬未能積極配合治療者。

病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間患兒因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而無法繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察及無效中途退出者；②資料不完善或未按照規(guī)定服用藥物等導(dǎo)致對本研究治療效果造成影響或?qū)χ委煱踩栽斐捎绊懻?；③誤入的病例。

1.2治療方法 2組患兒均接受相同的常規(guī)治療，包括退熱、止咳等，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組給予布地奈德(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010552)霧化吸入治療，每次0.5 mg，調(diào)節(jié)氧流量為6 L·min-1，每次治療時間為10 min；觀察組應(yīng)用孟魯司特(四川大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064370)聯(lián)合布地奈德治療，布地奈德用量同對照組，孟魯司特每次4 mg，口服，2組均連續(xù)治療2周，比較2組的臨床療效。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床治療效果的評價指標(biāo)選擇治療總有效率、咳嗽癥狀評分及咳嗽癥狀消失時間。以治療總有效率指標(biāo)對臨床療效進(jìn)行評價。患兒的咳嗽消失，血常規(guī)等檢查結(jié)果正常時為顯效[4]；患兒的咳嗽癥狀有改善為有效；患兒的咳嗽癥狀未變化時為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

患兒咳嗽很劇烈、十分頻繁時，癥狀積分為3分；患兒的咳嗽較為頻繁，但是劇烈程度稍低時積分為2分；患兒偶發(fā)短暫性的咳嗽為1分；患兒沒有咳嗽表現(xiàn)時為0分?；純旱目人园Y狀積分越高，咳嗽的癥狀越明顯。對比2組患兒的咳嗽消失時間、退熱時間以及住院時間。

對比2組患兒治療前后的炎性指標(biāo)改善情況。于治療前、后采集患者靜脈血5 mL，離心分離血清后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平并進(jìn)行比較。用美國貝克曼細(xì)胞計數(shù)儀測定白細(xì)胞(WBC)水平。用總活性比色法測定乳酸脫氫酶(LDH)水平。

對比2組患兒治療前后的血清嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)(EOS)、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)以及免疫球蛋白(IgE)水平。

肺功能指標(biāo)：使用日本MINATO公司生產(chǎn)的AS-407型肺功能檢測儀對2組患者的第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)以及最大呼氣流量(PEF)等肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測。

比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如胃腸道、眩暈和咽喉部的刺激等。

2 結(jié)果

2.12組的臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為96.67%，高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組的臨床療效比較 (n=60)Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the 2 groups (n=60)

2.22組的咳嗽癥狀評分、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時間以及住院時間比較 治療前，2組的咳嗽癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組的咳嗽癥狀評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的咳嗽緩解時間、退熱時間以及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組的咳嗽癥狀評分、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時間及住院時間比較Tab.2 Comparison of cough symptomscore，clinical symptom improvement time and hospital stay between the 2 groups

2.32組的炎性因子水平比較 治療前，組間炎性因子水平(CRP、WBC、LDH、TNF-α和IL-6)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的CRP、WBC、LDH、TNF-α和IL-6等炎性因子較治療前均明顯改善，且觀察組患者改善幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組的炎性因子水平比較Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups

2.42組患兒EOS、ECP及IgE水平比較 治療前，2組EOS、ECP和IgE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的EOS、ECP和IgE較治療前均明顯改善，且觀察組患者改善幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組的EOS、ECP和IgE水平比較Tab.4 Comparison of EOS，ECP and IGE levels between the 2 groups

2.5肺功能指標(biāo)比較 治療前，組間各肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC和PEF)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的FEV1、FVC和PEF較治療前均明顯改善，且觀察組患者改善幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 肺功能指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of lung function indexes

2.62組不良反應(yīng)比較 觀察組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.00%、6.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n=60)Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions (n=60)

3 討論

小兒屬于易感人群，基于免疫系統(tǒng)的免疫功能較低，很容易受到病原菌的侵入誘發(fā)感染，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，其中臨床常見的疾病之一為肺炎支原體所引發(fā)的相關(guān)的獲得感染的肺炎，也是一種由于肺炎支原體病原菌從外部侵入患者的機體所造成的感染情況，而在生物學(xué)檢查中，肺炎支原體并非細(xì)菌或病毒，是基于二者之間的一種微生物，直徑為2～5 μm，屬于最小的原核致病微生物，能在無活體細(xì)胞的條件下在細(xì)胞外部生長，紡錘體狀是最常見的形態(tài)，為支原體屬、柔膜體綱，具有不耐熱但耐寒的特點，在37 ℃的環(huán)境中，只能存活幾個小時[5-7]。該病原體在細(xì)胞外部可生長，其廣泛分布于自然界中，能通過氣溶膠、直接接觸以及呼吸道飛沫傳播，極易誘發(fā)小兒呼吸道感染[8]。肺炎支原體感染發(fā)生后，多數(shù)患兒需要接受住院治療，對社會、家庭均造成了一定的經(jīng)濟(jì)壓力[9]。該支原體無細(xì)胞壁，有較強的自我復(fù)制能力，侵入到患兒的呼吸道后，會在呼吸道的上皮細(xì)胞上吸附，并且不斷地繁殖，產(chǎn)生毒素，使呼吸道黏膜造成一定程度的損傷，損壞呼吸道的黏膜屏障，即出現(xiàn)以非典型性肺炎及上呼吸道感染癥狀的典型表現(xiàn)，病情分為慢性和急性，且具有一定時間的潛伏期，經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最長潛伏期為3周[10]。臨床癥狀輕重不一，病情較輕者僅會出現(xiàn)聽診肺部聞及干、濕啰音或呼吸音粗，并伴有喘息、呼吸困難、陣發(fā)性刺激性咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀，病情較重者會出現(xiàn)除肺部以外其他系統(tǒng)的損害，即對消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚黏膜均會造成損害，造成其他系統(tǒng)損害的時間最短為2 d，長者為數(shù)周。其中對皮膚黏膜的損傷表現(xiàn)在有斑丘疹出現(xiàn)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)斯-瓊綜合征；對心血管系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)在心肌受損，并能誘發(fā)血管炎、心包炎以及心內(nèi)膜炎的發(fā)生；對血液系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)在出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、噬血細(xì)胞綜合征、單核細(xì)胞增多癥、血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等；對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)在出現(xiàn)梗阻性腦積水、腦脊髓膜炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征；對消化系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)在誘發(fā)肝功能障礙，且部分患者有胰腺炎出現(xiàn)[11]，也有部分患者會出現(xiàn)橫紋肌溶解、關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、虹膜炎、IgA 腎病、腎小球腎炎等疾病。鄭桂芬等[12]研究表明，該疾病患兒除了肺部以外主要受累的器官為心臟，其次為肝臟。一旦肺部出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、單側(cè)透明肺、閉塞性支氣管炎、肺實變、肺不張、支氣管擴(kuò)張、大葉性肺炎、胸腔積液等情況，即為難治性支原體肺炎。一旦發(fā)展為該疾病，會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)咳嗽、持續(xù)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，與常規(guī)肺炎支原體肺炎患兒相比，會出現(xiàn)更持久的發(fā)熱，且氣道也會出現(xiàn)壞死、潰瘍、水腫、充血等改變，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。故對于該疾病患兒應(yīng)在早期給予及時有效地治療。而在患病初期，因為機體的免疫介導(dǎo)會誘發(fā)細(xì)胞的免疫反應(yīng)，會加重細(xì)胞的損傷，在支原體感染后，機體可出現(xiàn)多種炎性細(xì)胞的浸潤，在炎性細(xì)胞的反應(yīng)下，患兒可出現(xiàn)慢性咳嗽，而在現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中，小兒慢性咳嗽的臨床表現(xiàn)為僅出現(xiàn)咳嗽或主要表現(xiàn)為咳嗽，疾病的發(fā)病周期比較長，通常在1個月以上，且經(jīng)臨床影像學(xué)診斷未能發(fā)現(xiàn)有顯著異常。導(dǎo)致該疾病發(fā)生的常見原因為胃食管反流、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染、感染后咳嗽以及咳嗽變異性哮喘等。而長期的慢性咳嗽不但會降低患兒的生活質(zhì)量，同時會造成肺部的進(jìn)展性損傷[13-14]。因此，臨床中需要采取安全有效的治療措施，進(jìn)行早期治療，避免因為疾病進(jìn)展造成嚴(yán)重的身體損傷。

在臨床治療中采取對癥、對因相結(jié)合的治療方式，針對患兒的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀給予積極的退熱、止咳化痰治療，但是單純的對癥治療效果并不理想[15-16]。在治療中需要應(yīng)用藥物給予抗炎治療，避免因炎性浸潤造成咳嗽的發(fā)生，在抗炎治療中常用糖皮質(zhì)激素治療，其中布地奈德是一種用于小兒霧化吸入治療的新型糖皮質(zhì)激素，在安全劑量范圍內(nèi)，一般不會造成糖皮質(zhì)激素樣不良反應(yīng)的發(fā)生，通過吸入呼吸道可較大程度地緩解患兒的咳嗽癥狀，能降低血管的通透性，緩解黏膜水腫，同時對氣道痙攣有良好的抑制作用，在吸入后，與肺部組織內(nèi)的脂肪酸結(jié)合，肺組織中的游離布地奈德減少后，布地奈德脂肪酸通過解脂酶的作用能使其游離出來，在肺部組織內(nèi)聚集發(fā)揮抗炎作用，在抗炎的同時，可以積極地抗感染，同時存在一定的免疫抑制作用，能避免免疫介導(dǎo)下的炎性反應(yīng)[17-18]。但是在肺炎支原體感染的患兒中單獨應(yīng)用布地奈德需要的用藥時間相對較長，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對患兒的機體存在一定的不良反應(yīng)，臨床中需要必要的聯(lián)合用藥，降低糖皮質(zhì)激素類藥物的劑量并縮短用藥時間。孟魯司特鈉是選擇性很高的白三烯受體拮抗劑，在受體與白三烯的結(jié)合中發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而發(fā)揮良好的抗炎作用，在抑制氣道炎性反應(yīng)中有積極的作用，可減少氣道內(nèi)的黏性分泌液的形成，有效地緩解氣道的炎性反應(yīng)和痙攣，使氣道的高反應(yīng)性降低，可以減少患兒在肺炎支原體感染下的慢性咳嗽的頻率，降低咳嗽的程度，具有良好的抗炎、止咳作用，同時聯(lián)合用藥可以減少糖皮質(zhì)激素用量，避免發(fā)生糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)[19-20]。在臨床中聯(lián)合用藥可以發(fā)揮積極的協(xié)同作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高治療的效果。

綜上所述，孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療肺炎支原體感染致慢性咳嗽患兒的臨床療效顯著，咳嗽癥狀消失快，能有效消除炎癥因子，患兒的肺功能得到有效改善，體溫降低時間、咳嗽緩解時間和平均住院時間均顯著縮短，用藥較為安全。