鄭如松，陳 菲，孫雪玉，李巖濤

骨性上牙弓狹窄是臨床上常見的一種錯牙合形式，多表現(xiàn)為牙弓狹窄(V形)，腭蓋高拱，牙列擁擠，后牙反牙合(單側(cè)或雙側(cè))。對此類錯牙合臨床上常見的治療方法有下述幾種：快(慢)速擴弓(rapid/slow palatal expansion，RPE/SPE)，微種植支抗輔助擴弓(micro-implant assisted rapid palatal expansion, MARPE)和外科手術(shù)輔助擴弓(surgically-assisted rapid palatal expansion, SARPE)[1]。在上述方法中，RPE/SPE被認為是治療兒童及青少年牙弓狹窄的有效方法，但對于成年患者的擴弓，該方法治療往往會以牙齒(牙槽骨)頰向傾斜代償為主，無法產(chǎn)生腭中縫擴開的骨性效應(yīng)[2]；SARPE對成年患者有較好的效果[3]，但多需外科手術(shù)配合，操作復雜創(chuàng)傷大，給患者造成較大的經(jīng)濟和心理負擔[4]；MARPE是利用數(shù)顆微支抗釘預先植入上腭部，再以擴弓器與其相連，利用支抗釘對上腭部的“抓”力最終將腭中縫打開，產(chǎn)生骨性擴弓效應(yīng)[5-6]。MSE(maxillary skeletal expansion)骨性擴弓器(美國UCLA大學Moon教授發(fā)明)[7]，是SARPE中的一種新形式，它是成品擴弓器預帶4顆支抗釘植入定位孔。相比傳統(tǒng)擴弓，MSE依靠4顆BMK支抗釘植入腭中縫兩側(cè)的上頜骨，借助支抗釘將牽張力直接傳遞于腭中縫，通過牽張成骨打開腭中縫擴寬上牙弓。此方法可有效避免傳統(tǒng)擴弓帶來的牙性效應(yīng)明顯(牙齒頰傾)，骨性效應(yīng)不足問題；同時自帶支抗釘植入定位模板(預設(shè)的4個定位孔)，臨床操作簡便，正畸醫(yī)生可獨立完成。但國內(nèi)MSE應(yīng)用相關(guān)文獻報道較少，其擴弓效果尚待進一步研究。本研究對13例骨性上牙弓狹窄的成人患者進行MSE骨性擴弓，結(jié)束后將擴弓前后的CBCT資料進行對比研究，已期進一步證明MSE骨性擴弓的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取日照口腔醫(yī)院正畸中心骨性上牙弓狹窄的成人患者13例，男6例，女7例。年齡18～24歲，平均年齡(20.7±2.0)歲?；颊呒{入標準如下：①存在骨性上牙弓狹窄即上頜骨橫向發(fā)育不足(根據(jù)CBCT測量,上頜基骨寬度超過下頜基骨寬度不足5 mm，診斷為上頜骨橫向?qū)挾炔蛔?[8]；②腭中縫閉合程度達到E階段[9](部分病例處于D階段)；③上下頜骨無外傷史；④無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)。本研究經(jīng)過日照口腔醫(yī)院倫理委員會批準，凡納入患者對本項研究均知情同意。

1.2 研究方法

每位患者均在治療前拍攝CBCT。根據(jù)上腭頂寬度及牙弓狹窄的嚴重程度選擇擴弓器型號(本項研究均采用MSE2型 8和10 mm擴弓器)及其配套的4顆BMK支抗釘(直徑1.8 mm，長11 mm)。具體操作方法如下：①常規(guī)制取上頜印模(印模完整，包含全部牙列，腭頂及后緣軟腭)；②根據(jù)CBCT 在模型上定位確定腭中縫及腭橫縫的位置(圖1)，將該位置轉(zhuǎn)移到工作模型上；③根據(jù)標線位置定位擴弓器主體并在工作模型上完成擴弓器制作。然后對制作完成的擴弓器主體及4顆支抗釘進行高溫高壓蒸汽滅菌，預約患者復診開始進行臨床試戴及支抗釘植入。首先，清潔患者口腔，試戴擴弓器合適后用玻璃離子粘結(jié)劑將其粘固于牙列正確位置；然后，對擴弓器上的4個支抗釘植入孔所對應(yīng)的腭頂組織進行局部浸潤麻醉(鹽酸阿替卡因，0.2～0.3 mL/孔)，待麻藥起效后用配套的植入工具將4顆BMK支抗釘植入腭頂部(圖2)，術(shù)中手要穩(wěn)定，防止釘子滑落入咽喉部。植入完成后囑患者拍攝CBCT片，確認支抗釘打穿腭頂雙層骨皮質(zhì)，并位于鼻中隔兩側(cè)(圖3)。最后，指導患者家屬擴弓器加力方法，植入后即刻開始加力，2轉(zhuǎn)/d(1轉(zhuǎn)=0.133 mm,10 mm擴弓器共能加力72轉(zhuǎn))。當上頜后牙舌尖頰斜面咬在下頜后牙頰尖舌斜面時停止加力(加力過程中如出現(xiàn)疼痛過于嚴重可暫停加力2～3 d，緩解后繼續(xù)加力)，所有患者在開始治療的3個月內(nèi)完成擴弓。

圖1 CBCT上標注腭中縫與腭橫逢(紅點代表支抗釘植入位置)Fig.1 Marking the position of midpalatal suture and palatal transverse suture on CBCT(red points represent the location of the 4 micro-implants)

A～E：MSE擴弓器模型定位及制作；F：MSE擴弓器口內(nèi)戴入圖2 MSE骨性擴弓器制作及戴入流程Fig.2 Manufacturing process and inserting in oral cavity of MSE

圖3 支抗釘穿過雙層骨皮質(zhì)Fig.3 The micro-implants pierce through oral and nasal cortical bone

擴弓完成后安排患者拍攝擴弓后CBCT。本研究所有患者均應(yīng)用德國卡瓦盛邦公司的 KaVo 3D e Xam 型錐體束 CT，將原始圖像的DICOM 文件導入Invivo5 軟件進行圖像重建，獲取擴弓治療前后數(shù)據(jù)。

1.3 測量參數(shù)

所有測量參數(shù)見表1。

表1 上頜寬度相關(guān)測量參數(shù)Tab.1 Measurement parameters of maxillary width

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 口腔內(nèi)擴弓前后變化

經(jīng)過MSE骨性擴弓，可見上牙弓寬度明顯增加，后牙反牙合解除。上頜中切牙間出現(xiàn)明顯間隙(圖5)。

2.2 CBCT三維重建觀察

3D重建可以看到腭中縫得到明顯擴寬(圖6)。

2.3 上牙弓及上頜骨橫向?qū)挾戎笜说淖兓?/h3>

本項研究中，上牙弓及上頜骨寬度相關(guān)測量指標共14項(表2)。其中，腭中縫寬度(尖牙區(qū)CPW),腭中縫寬度(第一磨牙區(qū)MPW)，上頜基骨寬度(MBW),上牙弓寬度(第一前磨牙區(qū)FPMW)， 上牙弓寬度(第一磨牙區(qū)FMW)，上牙槽弓寬度(UAW)，鼻腔寬度(NCW),鼻底寬度(NFW)變化存在顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)；頰側(cè)牙槽骨厚度(左側(cè)LAT), 頰側(cè)牙槽骨厚度(右側(cè)RAT)，變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

A： 擴弓前尖牙區(qū)腭中縫寬度(CPW)及第一磨牙區(qū)腭中縫寬度(MPW)；B: 擴弓后尖牙區(qū)腭中縫寬度(CPW)及第一磨牙區(qū)腭中縫寬度(MPW);C: 擴弓前上頜基骨寬度(MBW)及上牙弓寬度(FPMW)；D: 擴弓后上頜基骨寬度(MBW)及上牙弓寬度(FPMW)；E: 擴弓前上頜牙弓寬度(FMW),上牙槽弓寬度(UAW)，鼻腔寬度(NCW)，鼻底寬度(NFW)；F: 擴弓后上頜牙弓寬度(FMW),上牙槽弓寬度(UAW)，鼻腔寬度(NCW)，鼻底寬度(NFW)；G: 擴弓前第一磨牙傾斜角度(∠RMA,∠LMA),牙槽骨傾斜角度(∠RAA,∠LAA)及頰側(cè)牙槽厚度(RAT, LAT)；H: 擴弓后第一磨牙傾斜角度(∠RMA,∠LMA),牙槽骨傾斜角度(∠RAA,∠LAA)及頰側(cè)牙槽厚度(RAT, LAT)圖4 CBCT數(shù)據(jù)測量Fig.4 CBCT measurements

A,C:擴弓前口內(nèi)照；B,D:擴弓后口內(nèi)照圖5 擴弓前后口腔內(nèi)的改變Fig.5 Intraoral changes before and after expansion

A,C:擴弓前3D重建；B,D:擴弓后3D重建圖6 擴弓前后的3D重建對比Fig.6 3D image reconstruction before and after expansion

表2 擴弓前后寬度指標的變化Tab.2 Changes in the width before and after expansion mm

2.4 上頜第一磨牙及牙槽傾斜度的變化

擴弓后左上頜第一磨牙傾斜角度(∠LMA)，右上頜第一磨牙傾斜角度(∠RMA)及左上牙槽傾斜角度(∠LAA), 右上牙槽傾斜角度(∠RAA)均出現(xiàn)了輕微的頰向傾斜，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 第一磨牙及牙槽傾斜度的變化Tab.3 Changes in inclination of upper first molar and alveolar (°)

3 討 論

3.1 成人腭中縫擴展的可行性

早在1980年Angle就提出可以通過打開腭中縫來擴寬上頜骨。眾多學者對腭中縫進行研究，其中Anglieri等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腭中縫發(fā)育是不斷變化—融合的過程，其成熟程度可分為A～E 5個等級。A等級：表現(xiàn)為一條低密度骨縫雙側(cè)沒有交錯。B等級：表現(xiàn)為一條扇貝狀低密度線，從前向后不規(guī)則。C等級：表現(xiàn)為兩條緊密鄰接的高密度線，可以是直線形也可以不規(guī)則。D等級：腭中縫從后向前逐步開始出現(xiàn)融合，部分區(qū)域影像上已觀察不到。E等級：從后向前完全融合，看不到腭中縫影像。腭中縫由穿通纖維縱橫交錯于骨基質(zhì)中，施加適當?shù)某C形力可打開看似已關(guān)閉的骨縫[10]。但由于腭中縫所處的解剖環(huán)境，當真正的矯治力施加在上頜骨時，由于面中部其他骨骼的包圍，骨縫的交織，使得矯治力會沿著上頜骨縫向四周結(jié)構(gòu)傳導，其力學機制也變得很復雜[11]。有研究表明18歲后腭中縫仍有部分未達到E等級[12]。當矯形力作用于腭中縫時，該區(qū)域會表現(xiàn)出：組織纖維變性，斷裂；破骨細胞出現(xiàn)；隨后新形成的結(jié)締組織取代舊結(jié)締組織；成骨細胞分泌骨基質(zhì)并沉積在腭中縫區(qū)；新生的骨組織會逐漸取代結(jié)締組織，從而上頜橫向?qū)挾葧黾?，實現(xiàn)骨性擴弓[13]。本研究選取18歲以上成人群體，均實現(xiàn)了腭中縫打開，取得了良好擴弓效果。

3.2 支抗釘?shù)淖饔?/h3>

MARPE之所以較傳統(tǒng)RPE擴弓的骨骼效應(yīng)更多，究其原因是因為支抗釘?shù)摹白ァ绷Α?顆支抗釘植入上腭骨，實現(xiàn)擴弓螺旋與雙側(cè)上頜骨的緊密連接，最終將力量直接作用在腭中縫區(qū)域。早期認為，上腭部植釘尤其是要打穿上腭全層進入鼻腔，通常會伴隨著巨大的手術(shù)風險，正畸醫(yī)生較少自己操作。但隨著CBCT廣泛應(yīng)用，我們可以更直觀地看到上腭部的整體解剖形態(tài)，發(fā)現(xiàn)它的幾個特點：①腭部具有離牙根較遠且骨量充足；②解剖結(jié)構(gòu)單一，尤其是腭中縫區(qū)域，無重要神經(jīng)血管通行；③表面為角化黏膜，不易感染。在本研究中13例患者支抗釘植入均由正畸醫(yī)師獨立完成，將支抗釘植入腭中縫兩側(cè)，除1例患者因不遵醫(yī)囑造成支抗釘周圍感染最終被迫拆除擴弓裝置外，其余12例患者支抗釘植入后均穩(wěn)定。MSE骨性擴弓裝置是種植支抗釘與快速擴弓器聯(lián)合應(yīng)用的一種新形式[14]。將 4 顆配套的BMK的支抗釘通過防回旋扳手植入螺旋擴弓器預留的4個孔中。一側(cè) 2 顆支抗釘，分布于腭中縫兩側(cè)，正好形成一個四邊形的加力平面。這種支抗形式作用較強，可以實現(xiàn)更好的腭中縫擴展。學術(shù)界曾有過關(guān)于支抗釘在腭側(cè)的具體植入位置的爭論，有學者認為將支抗釘植于腭側(cè)牙槽嵴頂下方8 mm 的硬腭穹隆處及腭中縫旁3 mm 處較為理想[15]。而哪種植入位置效果更好，還未定論。本研究中，我們參考部分文獻進行改進，使用了我們自己的定位方法：利用CBCT及上腭照片，確定腭中縫與腭橫縫兩個重要解剖標志，將兩條解剖骨縫進行連線形成一個“十字”形的坐標體系，然后將4顆支抗釘分別植入到坐標系的4個象限。該方法的優(yōu)點是：4顆支抗釘分別連接上頜骨的雙側(cè)腭突及雙側(cè)腭骨的水平板，可以更好的將腭中縫由前向后“一字”形平行擴開。植入后此處骨量豐富，支抗釘固位良好，我們最終取得較好的擴弓效果。

3.3 擴弓成功與失敗因素的分析

傳統(tǒng)擴弓器應(yīng)用于成年患者的擴弓治療往往會帶來后牙頰傾，腭尖下垂，下頜平面增大，牙根吸收等副作用[16]，被認為是擴弓失敗的重要原因之一。MSE骨性擴弓器的應(yīng)用可以保證矯形力直接作用于腭中縫從而達到真性擴弓。李娜等[17]應(yīng)用MSE擴弓器對38例成人患者進行擴弓治療，除3例擴弓失敗外，其它樣本均取得較好效果，其中，上頜鼻腔寬度、硬腭寬度和牙冠寬度分別增加(2.8±1.3)mm、(4.0±1.3)mm和(7.0±1.3)mm；上頜左、右側(cè)第一磨牙分別向頰側(cè)傾斜(1.9°±3.0°) 、(2.1°±2.9°)。本研究中我們應(yīng)用MSE擴弓器對13例患者進行擴弓治療，1例失敗，12例擴弓滿意，擴弓后腭中縫寬度增加(4.72±1.12)mm，(5.20±0.79)mm；牙弓寬度增加(7.75±1.77) mm；上頜基骨擴寬(4.73±1.21) mm; 鼻腔寬度增加(4.72±1.02)mm；左右第一磨牙傾斜僅輕微增加(1.12°±0.63°，2.20°±1.41°)。其中，骨骼效應(yīng)占63%。由此可見MSE骨性擴弓可以最大程度地增大骨性效應(yīng)，并且有效地減少傳統(tǒng)擴弓帶來的副作用。MSE擴弓效果良好但也受年齡、加力頻率、力值、感染等因素的影響。Knaup等[18]曾對18～63歲人類上腭標本進行研究，發(fā)現(xiàn)25 歲以下的年輕成人腭中縫并沒有達到完全的組織學閉合。因此認為成人是可以通過矯形力擴寬上頜骨的。本研究中，我們選擇18～24歲的年輕成人患者，腭中縫并未完全骨性融合，所以取得了擴弓成功。關(guān)于加力頻率，成人患者一般建議快速擴弓，使腭中縫處形成類似“骨折”的效應(yīng)，以擴開腭中縫。黃金等[19]對18～29歲患者進行擴弓，每天2次，每次1/4圈，每天擴弓約0.5 mm,取得了擴弓成功。在本研究中所有患者均進行快速擴弓，2次/d，每天0.266 mm，所得擴弓效果也良好。有研究發(fā)現(xiàn)，擴弓時的力值應(yīng)該為一個范圍，而不是一個特定數(shù)據(jù)[20]。本研究應(yīng)用Ⅱ型MSE骨性擴弓器，最大可以施加50 kg的力值，12例患者均可見腭中縫擴開。最后，關(guān)于感染因素更是不可忽視，任何支抗釘周圍的感染都可能造成支抗釘松動脫落，最終擴弓失敗[21]。

4 總 結(jié)

MSE骨性擴弓是一種有效的治療成人骨性上牙弓狹窄的方法。擴弓效果肯定，但操作卻也相對復雜，需要有一定經(jīng)驗的醫(yī)生來治療才能取得較好效果。其效果與合適的適應(yīng)證選擇，準確的定位植入，合適的加力頻率，合理的感染控制等因素密切相關(guān)。在本項研究中，年齡段選擇較窄且樣本量少，以后將對更多成人患者進行進一步深入研究。