廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科 王劍一，楊達(dá)鈞，李 格，顏克秋，何軍明

患者女，52歲，2019年3月29日因“左側(cè)腰背部疼痛”入院。腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝S1段見(jiàn)橢圓形軟組織腫塊影，邊界清，約9.1 cm×5.8 cm×5.6 cm大，密度不均，增強(qiáng)后內(nèi)見(jiàn)多發(fā)血管影(圖1)。AFP 9.71 ng/mL。診斷：肝S1巨大占位。術(shù)前評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證。于2019年4月4日行手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程：氣管插管全麻，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下1 cm做弧形切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下分別于劍突下3 cm、左側(cè)鎖骨中線肋下2 cm、左腋前線肋下4 cm、右鎖骨中線下2 cm及右側(cè)腋前線肋下4 cm穿刺12 mm、12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar，患者取頭高腳低左側(cè)臥位(圖2)。超聲刀離斷肝圓韌帶。術(shù)中超聲探查：尾狀葉腫瘤，約6 cm×8 cm大，邊界清，包膜完整(圖3)。常規(guī)切除膽囊，離斷肝胃韌帶，打開十二指腸韌帶，游離肝動(dòng)脈、門靜脈及其分支，并分別在主干、一級(jí)分支處留置預(yù)阻斷帶。將右后葉翻向左方，分離并結(jié)扎離斷下腔靜脈前方的肝短靜脈，自下而上分離下腔靜脈前方及右側(cè)間隙，至肝右靜脈匯入下腔靜脈處，切斷肝腔靜脈韌帶(Makuuchi韌帶)，暴露右肝靜脈右側(cè)壁，分離肝中靜脈與肝右靜脈之間的陷窩，橡皮筋懸吊肝右靜脈；再將左肝翻向右后方，顯露Spiegel葉，切斷靜脈韌帶，結(jié)扎進(jìn)入左側(cè)尾狀葉肝蒂(圖4)。自下而上結(jié)扎左側(cè)肝短靜脈，分離左肝靜脈及肝中靜脈共干處與下腔靜脈夾角處結(jié)締組織，并留置預(yù)阻斷帶(圖5)。阻斷門靜脈左支、左肝動(dòng)脈，顯露缺血線，電凝標(biāo)記，自尾側(cè)向頭側(cè)緊貼肝中靜脈左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，所遇管道均用鈦夾夾閉離斷，血管夾夾閉并離斷左內(nèi)葉靜脈回流支，直至第二肝門處，直視下暴露尾狀葉腫瘤。將右肝翻向左側(cè)，沿右肝門后方分離結(jié)扎右尾狀葉肝蒂，可見(jiàn)右后葉與右側(cè)尾狀葉缺血線，自右側(cè)向左側(cè)沿缺血線分離肝實(shí)質(zhì)，直至完整切除尾狀葉(圖6)。松開第一肝門阻斷帶，創(chuàng)面縫合，電凝徹底止血，未見(jiàn)膽漏、活動(dòng)性出血，臍下正中5 cm處做小切口取出肝標(biāo)本。標(biāo)本：腫瘤直徑約6 cm，最小切緣1 cm，包膜完整。手術(shù)時(shí)間225 min。出血量200 mL。術(shù)后病理示：(尾狀葉)符合血管平滑肌脂肪瘤。肝切緣未見(jiàn)腫瘤。

圖1 增強(qiáng)CT 圖2 腹腔鏡Trocar布孔示意圖 圖3 腫物位置

圖4 結(jié)扎左尾狀葉肝蒂(GSPL:左尾狀葉肝蒂) 圖5 于門脈左支 (LPV)、肝左動(dòng)脈(LHA)留置預(yù)阻斷帶 圖6 術(shù)中解剖(MHV:肝中靜脈；LHV:肝左靜脈；IRHV:肝右后下靜脈；IVC:下腔靜脈)

討 論 肝臟尾狀葉位于肝的后方或背部，由3部分組成：Spiegel葉、腔靜脈旁部、尾狀突[1]。尾狀葉周圍有很多血管結(jié)構(gòu):上方的肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈，下方的門靜脈三聯(lián)管道結(jié)構(gòu)，后方的下腔靜脈。尾狀葉的解剖位置特殊，使手術(shù)難度增大、風(fēng)險(xiǎn)增高[2-3]，術(shù)中稍有不慎，可能引起難以控制的大出血，因此術(shù)者需具備一定的手術(shù)技術(shù)[4-5]。

由于尾狀葉緊鄰重要血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，被認(rèn)為是腹腔鏡肝臟外科的最后領(lǐng)域，既往是手術(shù)禁區(qū)[2-3]。近年，隨著肝臟精細(xì)解剖的發(fā)展及診斷技術(shù)的進(jìn)步，尾狀葉切除術(shù)的報(bào)道不斷增加。單純?nèi)矤钊~切除術(shù)治療尾狀葉肝癌對(duì)肝臟外科醫(yī)生而言是很大的挑戰(zhàn)，其安全性、有效性仍存有爭(zhēng)議[6-9]。由于技術(shù)原因，尾狀葉腫瘤肝切除常采用聯(lián)合切除術(shù)，然而切除過(guò)多的肝組織，必然給肝臟功能帶來(lái)較大損傷，影響術(shù)后肝功能的恢復(fù)。而采用尾狀葉單獨(dú)切除術(shù)可最大程度地保留正常肝組織?？梢罁?jù)病變部位、大小及腫瘤與周圍血管的關(guān)系采取相應(yīng)入路[10]。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于充分游離全肝，切斷肝短靜脈，暴露尾狀葉，保護(hù)好第一、二肝門及下腔靜脈，防止重要管道損傷，減少出血。腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于可自下而上觀察，對(duì)于S1段腫物具有一定優(yōu)勢(shì)。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，其手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，臨床上更容易被接受。我們認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，全腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù)治療肝臟良惡性腫物是安全、可行的，可獲得滿意療效。