王志青，孫寶華

(濟南市第四人民醫(yī)院血管外科，山東 濟南，250031)

目前在臨床上針對下肢靜脈功能不全引起的潰瘍多通過結扎反流的穿支靜脈解決。傳統(tǒng)手術包括選擇性及非選擇性的穿支靜脈結扎術，可于筋膜外進行，如Bassi手術[1]，亦可選擇筋膜下進行，如經(jīng)典的Linton[2]手術及Cockett[1]手術等，但均有較多的并發(fā)癥而被逐漸廢棄。近年，熱消融技術及泡沫硬化劑技術均能達到良好的微創(chuàng)效果，但似乎遠期再通率較高[3]。理想的手術應在深筋膜水平妥善處理穿支靜脈且復發(fā)率低，并發(fā)癥少。因此由Hauer[4]提出的腔鏡筋膜下穿支靜脈離斷術(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)仍有不可替代的地位。腔鏡筋膜外層面離斷穿支靜脈的手術則鮮有報道[5]。本文現(xiàn)就我院近兩年開展的腔鏡筋膜外穿支靜脈離斷術(epifascial laparoscopic perforator surgery，ELPS)與SEPS進行初步比較，并探討其操作技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年7月我院收治的下肢靜脈疾病患者，經(jīng)系統(tǒng)病史詢問及體格檢查，按照CEAP分級選取C4～C6級患者，測踝肱指數(shù)均>0.8，并排除深靜脈血栓后綜合征、髂靜脈壓迫綜合征等深靜脈病變情況，排除雙下肢病變患者。按入組順序進行編號，單雙號分別為SEPS組與ELPS組。共選取40例患者、40條肢體，男27例，女13例；C4級19例，C5級14例，C6級7例。兩組患者臨床資料見表1。術前均行超聲多普勒檢查，采用Valsalva實驗及小腿擠壓釋放實驗判斷并記錄深淺靜脈反流及穿支靜脈功能不全的情況，直徑大于2 mm或存在往返血流為需要處理的標準，將該穿支靜脈于皮膚表面予以標記。36例患者小腿有明顯的靜脈曲張、脂質(zhì)硬化或潰瘍，4例為大隱靜脈術后復發(fā)合并潰瘍患者。術前均采用靜脈臨床嚴重程度評分表(venous clinical severity score，VCSS)[6]進行評分并登記。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知曉手術方式并簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 采用神經(jīng)阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉?；贾y關節(jié)屈曲、外展并外旋，膝關節(jié)屈曲135度，墊高踝部及膝關節(jié)處，暴露小腿區(qū)域。兩孔法施術，第一個套管(A)一般選擇在脛骨結節(jié)以遠10 cm、脛骨旁開約5 cm處，以最大限度保證器械的活動度；第二個套管(B)放置在A套管下后方5 cm處，A套管置入腔鏡。有時為保證充分暴露，會將兩切口盡量向遠端平移，如術前標記的穿支靜脈處，切開同時處理該處的穿支靜脈。以不切開有病變的皮膚為原則。為方便處理后方穿支靜脈，A、B套管可隨時在觀察套管與操作套管之間切換。SEPS組切口直接顯露深筋膜并切開，手指分離筋膜下間隙后置入套管，進一步采用鏡推法或卵圓鉗輕柔擴展間隙，建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。ELPS組切口顯露深筋膜，手指擴張筋膜外間隙。該間隙位于淺筋膜深層與深筋膜之間，易于分離。壓力維持在8～15 mmHg。該間隙發(fā)生粘連時可用超聲刀緩慢分離，寧深勿淺。穿支靜脈用電凝或超聲刀切斷。并將處理的穿支靜脈數(shù)量進行記錄。合并大、小隱靜脈曲張的患者進行相應的剝脫或激光閉合手術。術前存在潰瘍時先進行創(chuàng)面清創(chuàng)，覆蓋無菌敷料并用手術薄膜覆蓋后進行手術。術畢吸除積血，必要時沖洗創(chuàng)面，排除CO2，縫合筋膜及切口，用彈性繃帶加壓包扎患肢。術后2～5 d切口換藥出院，更換為中級壓力的彈力襪治療6個月。潰瘍患者定期于門診處理創(chuàng)面，患者隨訪至術后6個月進行VCSS評分，并于術后1年、2年分別電話隨訪一次，記錄有無潰瘍復發(fā)情況。

1.3 療效比較 對比兩組患者術前標記的穿支數(shù)量及術中穿支靜脈處理情況，術前、術后兩組VCSS評分及潰瘍愈合時間、潰瘍復發(fā)率、術中出血、術后麻木、皮膚損傷、肌肉損傷、皮下氣腫、深靜脈血栓等指標。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 術前兩組患者在年齡、性別、CEAP分級、VCSS評分及穿支靜脈的檢出數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學意義。見表1。SEPS組術中鏡下可見穿支靜脈位于肌肉與筋膜之間，走行較垂直(圖1)。ELPS組術中鏡下見穿支靜脈位于深淺筋膜之間，走行扭曲(圖2)。通過電凝、結扎等方式離斷穿支靜脈。見圖3、圖4。

表1 兩組患者一般資料的比較

圖1 SEPS鏡下所見(箭頭處為穿支靜脈) 圖2 ELPS鏡下所見(箭頭示穿支靜脈)

圖3 SEPS術中電凝離斷穿支靜脈(箭頭示穿支靜脈) 圖4 ELPS術中電凝離斷穿支靜脈(箭頭示穿支靜脈)

2.2 兩組術中情況的比較 SEPS組術前標記的穿支靜脈中3支術中未發(fā)現(xiàn)，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.379)。ELPS組則發(fā)現(xiàn)更多的穿支靜脈，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。兩組術中發(fā)現(xiàn)的穿支靜脈數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義。SEPS組手術時間長于ELPS組(P=0.001)。兩組患者術后VCSS評分、潰瘍平均愈合時間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.3 術后并發(fā)癥 ELPS組中1例患者炎癥滲血較多，但無影響手術操作的出血出現(xiàn)。SEPS組術中出血影響手術操作3例，經(jīng)壓迫止血，增加戳孔，尋找出血血管予以超聲刀或電凝止血后完成手術；發(fā)生肌肉損傷2例，為早期手術患者；發(fā)生術后足底麻木2例。ELPS組術后小腿麻木1例，癥狀均在隨訪過程中消失;發(fā)生皮膚損傷1例，造成皮膚潰瘍延遲愈合至術后12周；皮下氣腫2例，術后很快吸收；小腿肌間靜脈血栓形成1例，術后抗凝治療好轉(zhuǎn)。兩組均有2例患者隨訪過程中發(fā)生潰瘍復發(fā)。

3 討 論

在下肢靜脈系統(tǒng)中，穿支靜脈因溝通深淺靜脈系統(tǒng)的特殊地位在慢性靜脈功能不全的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。其靜脈瓣膜在正常狀態(tài)下只允許血流由淺靜脈流向深靜脈。而瓣膜功能一旦喪失，血液則由壓力較大的深靜脈反流至淺靜脈，造成淺靜脈擴張、曲張，皮膚色素沉著、潰瘍等一系列改變。CEAP分級與下肢穿支靜脈的數(shù)量、直徑、血流方向有明顯相關性，C4級以上一般存在穿支功能不全。穿支靜脈的功能喪失在慢性靜脈功能不全的病理生理學中發(fā)揮重要作用[7]。臨床上初次嘗試對穿支靜脈進行結扎的是Linton手術[2]，繼而是經(jīng)多普勒定位及通過小的筋膜切口行穿支靜脈結扎，但均可能需要在不健康的皮膚上進行切開從而導致術后切口并發(fā)癥較多。得益于內(nèi)鏡技術的發(fā)展，SEPS術式應運而生，其最早由Hauer[4]報道，手術在深筋膜下與肌肉之間的間隙進行，有效性、安全性已得到多個臨床中心的證實[8]。

ELPS的操作均在深筋膜外與淺筋膜深層的間隙進行。該區(qū)域是一潛在間隙，易于分離，理論上位于大隱靜脈深層。穿支在該間隙中的走行不像筋膜下間隙那樣基本垂直于筋膜，而是走行各異。此技術最早由胡三元[5]團隊提出并實施。但在國內(nèi)外文獻檢索中鮮有類似報道。我們在借鑒該技術的基礎上進行了自己的探索，病例有限，但也得出一些有意義的數(shù)據(jù)。實踐過程中發(fā)現(xiàn)ELPS也有其優(yōu)勢。雖然目前也有采用熱消融及硬化劑技術處理穿支靜脈的報道，但由于其特殊的解剖位置及生理作用，這些微創(chuàng)技術似乎均無法達到手術的效果[3]。

本組患者術前均經(jīng)多普勒超聲定位標記并計數(shù)預計切口以下部位的穿支靜脈數(shù)量，與術中所發(fā)現(xiàn)的穿支靜脈對比。SEPS組略少于術前標記數(shù)量，3條術前標記的穿支靜脈SEPS術中未發(fā)現(xiàn)；而ELPS組發(fā)現(xiàn)的穿支數(shù)量多于術前定位；兩組相比差異有統(tǒng)計學意義。我們分析這與兩者所走行的層面不同有關。ELPS術中鏡下所見的連接深筋膜與淺層組織的血管均被認定為穿支靜脈，但并不能確定所有被認定的穿支均是實際意義上的穿支，不排除淺靜脈交通支的存在。此外，直接連接大隱靜脈與深靜脈的穿支靜脈也可經(jīng)該間隙離斷。而SEPS則不存在這個問題。另一方面與SEPS術中特有的解剖學層面有關。臨床上有重要意義的穿支主要分布在小腿中下段內(nèi)側的CockettⅡ/Ⅲ組，也就是我們需重點處理的穿支靜脈。其與大隱靜脈不直接相通，而是溝通脛后靜脈與大隱靜脈的屬支或后副隱靜脈。而其中62%的穿支走行在小腿后骨筋膜鞘的淺鞘中，其余則經(jīng)深鞘穿過脛骨旁深筋膜直接與淺靜脈溝通，而不經(jīng)過淺鞘。如果SEPS術中未切開深淺鞘之間的筋膜膈，可能造成穿支遺漏[9]。這也可能是早期SEPS手術時間偏長及遺漏穿支靜脈的原因之一。部分患者遺漏少量穿支靜脈，但術前標記的直徑3 mm以上的穿支靜脈均妥善處理。雖然未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異的復發(fā)表現(xiàn)，但在疾病的發(fā)展過程中遺漏的穿支可能進一步惡化，從而引起潰瘍復發(fā)。兩組在術后潰瘍愈合時間、VCSS評分及復發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學意義。

有報道指出SEPS術中約有9%的出血率[10]。因穿支靜脈管壁較薄，并在筋膜下一般為垂直走行，因此SEPS術中因擴張筋膜下間隙，可能造成穿支靜脈撕裂出血，甚至不得不終止手術。本組3例術中出血均為早期病例，因缺乏經(jīng)驗，推進鏡頭擴大間隙的過程中造成靜脈撕裂出血。而在ELPS術中則無影響手術的出血病例。這與其走行較淺有關，即使有出血也可經(jīng)皮輕易控制。再者穿支靜脈在淺筋膜中的走行多有一定的可伸展性，在擴大間隙的過程中，穿支靜脈可被拉直，從而更容易辨認。

ELPS組早期發(fā)生1例皮膚壞死，該患者因同時剝脫脂質(zhì)硬化并色素沉著部位的大隱靜脈，加上筋膜外手術造成皮下組織進一步破壞，沿大隱靜脈走行出現(xiàn)皮膚壞死，愈合延遲至術后12周。另一個重要的原因是，病變皮膚區(qū)的大隱靜脈剝脫會造成一定程度的皮下組織空虛、積血及繼發(fā)感染，加重皮膚損傷。使用超聲刀及懸空電凝操作可在一定程度上避免皮膚的熱損傷[9,11-12]。此外，術中皮下組織致密、炎癥粘連是手術困難的因素之一，尤其ELPS術式。炎癥也會加重術后皮膚相關并發(fā)癥。因此術前適當時間的保守治療是關鍵。我們在后續(xù)的病例中加強術前護理，并對膝下無明顯曲張的大隱靜脈主干不予特殊處理，未再發(fā)生類似情況,而只處理膝上大隱靜脈主干也是目前所認可的。本研究中，ELPS組因走行在深筋膜外，無脛后神經(jīng)、肌肉損傷發(fā)生，但發(fā)生1例隱神經(jīng)損傷；而SPES組發(fā)生2例脛后神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為足底內(nèi)側麻木感。文獻報道，神經(jīng)損傷的患者足底麻木癥狀有一直持續(xù)存在的可能[10,12]。幸運的是本組中2例患者于術后數(shù)周內(nèi)癥狀恢復，考慮為神經(jīng)的輕度損傷。我們的經(jīng)驗是在處理靠近遠端的穿支靜脈時，盡量選擇雙極電凝或超聲刀操作，以減少熱損傷。因此處操作空間明顯變小，且神經(jīng)血管組織無肌肉覆蓋，不當操作容易造成組織損傷。SEPS組1例肌肉撕裂傷為穿刺第二個套管時進入過深層面所致，另1例為術中器械操作導致?lián)p傷，這兩例同樣是早期病例。輕柔操作可盡量避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

早期SEPS需要使用驅(qū)血帶以創(chuàng)造無血視野、防止CO2栓塞，壓力一般維持在30 mmHg。目前大多數(shù)應用無驅(qū)血帶技術，采用螺紋套管防止漏氣，壓力控制在10 mmHg左右可獲得良好視野[13]。本研究中均采用兩孔法施術，選用螺紋套管以防止移動增加穩(wěn)定性，并在低壓力下(8～15 mmHg)完成。ELPS組發(fā)生2例皮下氣腫，術后數(shù)小時內(nèi)消失，未遺留后遺癥。我們認為同樣條件下，ELPS組可能需要更小的壓力，尤其皮下組織不是特別緊密的病例，行ELPS可適當降低CO2壓力，從而防止皮下氣腫的發(fā)生。

不管是SEPS抑或ELPS，均能妥善處理病變的穿支靜脈，術后效果相當。而ELPS似乎能發(fā)現(xiàn)并處理更多的穿支靜脈。手術技巧方面，體位需要髖、膝關節(jié)的屈曲，并充分墊高，不適當?shù)捏w位嚴重影響手術操作，并可能造成組織損傷。手術間隙的建立至關重要。SEPS需切開小腿后方深淺筋膜鞘之間的隔膜，以免遺漏重要的穿支靜脈。術前超聲標記穿支靜脈穿過深筋膜的位置尤其重要；開放手術中則無需嚴格要求，穿支靜脈的準確定位在ELPS術中具有重要意義。電凝及超聲刀均有使用，兩者無顯著差異，但在防止出血、減少損傷及易用性方面超聲刀更具優(yōu)勢。一旦發(fā)生出血，先予以壓迫止血，再更換吸引裝置并增加戳孔以確保手術成功。ELPS手術操作相對容易，適合初學者掌握。術后雖有1例肌間靜脈血栓形成，但經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)，無明顯后遺癥。電凝操作使穿支靜脈迅速閉合并血栓化，因此術后抗凝治療在預防深靜脈血栓形成方面具有重要意義。

綜上所述，我們認為在保證圍手術期管理及規(guī)范操作的前提下，ELPS更易操作，能發(fā)現(xiàn)更多的穿支靜脈，對術后患者評分及潰瘍愈合無不良影響，可用來進行下肢靜脈功能不全的穿支靜脈離斷。不足之處是樣本數(shù)量有限，對其療效及并發(fā)癥的進一步探索仍需大樣本的長期隨訪研究。