康延杰，楊金輝，呂文偉，孫建濤

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽(yáng)，471000)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是指由多種因素導(dǎo)致的腎盂輸尿管連接部排尿不暢并伴集合系統(tǒng)擴(kuò)張的先天性疾病，是小兒腎積水的常見(jiàn)原因。UPJO的發(fā)病率為1/600～1/800，2/3發(fā)生于左側(cè)[1]。自1995年全球首例兒童腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)被報(bào)道以來(lái)[2]，此術(shù)式目前已替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為治療UPJO的首選[3]。目前的手術(shù)入路包括經(jīng)腹腔與腹膜后，前者操作空間大，但需打開(kāi)側(cè)腹膜，翻轉(zhuǎn)結(jié)腸，腹腔干擾大；后者操作空間小，操作相對(duì)困難，尤其小兒[4]。自2014年我院逐步開(kāi)展經(jīng)結(jié)腸系膜入路的腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒左側(cè)UPJO，此術(shù)式傳承了經(jīng)腹腔途徑空間大、易操作的優(yōu)勢(shì)，又避免了對(duì)腸道的影響，效果良好?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2018年4月我院為96例左側(cè)UPJO患兒行腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)的臨床資料，其中經(jīng)結(jié)腸系膜途徑46例(觀察組)，經(jīng)腹膜后途徑50例(對(duì)照組)，均為初次手術(shù)。患兒4～12歲，平均(6.5±1.3)歲，其中51例因腰腹部疼痛發(fā)現(xiàn)，6例因腰腹部包塊發(fā)現(xiàn)，39例體檢發(fā)現(xiàn)。兩組患兒年齡、性別、狹窄段長(zhǎng)度、分腎功能、腎積水程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。其中腎盂輸尿管連接部狹窄段長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)中狹窄段切除后測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。患兒術(shù)前除常規(guī)行超聲、腎圖檢查外，行CT尿路造影明確診斷，2例對(duì)造影劑過(guò)敏患者，行磁共振尿路成像明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：分腎功能為10%～40%；腎盂前后徑(anteroposterior renal pelvic diameter，APD)>30 mm；APD>20 mm伴腎盞擴(kuò)張；隨訪過(guò)程中腎功能下降>10%或APD增加>10 mm；有癥狀的腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他畸形、結(jié)石、腫瘤導(dǎo)致腎積水。小兒腎積水的分度以APD進(jìn)行超聲分度[5]：輕度，0.5 cm≤APD<1.0 cm；中度，1.0 cm≤APD≤1.5 cm；重度，APD>1.5 cm。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 結(jié)腸系膜入路：全麻，患兒取45～60°右側(cè)臥位，臍部弧形切開(kāi)約5 mm，穿刺氣腹針，壓力維持在8～10 mmHg。穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于左鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處穿刺3 mm、5 mm Trocar。在冷光源的透射下，透過(guò)結(jié)腸系膜可觀察到擴(kuò)張隆起的腎盂、輸尿管或生殖血管。確定目標(biāo)區(qū)域后，以電鉤或超聲刀于結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)開(kāi)窗，打開(kāi)腎前筋膜，尋及腎盂、輸尿管，抓起后充分游離，分別在腎盂及未狹窄的輸尿管上段腹側(cè)預(yù)縫5-0可吸收線進(jìn)行標(biāo)記，避免吻合后輸尿管扭曲。對(duì)于腎盂、輸尿管容易回縮的患者，以鉤針將縫線勾出體外進(jìn)行牽引。剪除狹窄段，修剪腎盂及輸尿管，5-0可吸收線將腎盂瓣下角、輸尿管剪開(kāi)處最低位進(jìn)行縫合，置入5F雙J管，美藍(lán)試驗(yàn)確認(rèn)到達(dá)膀胱后，間斷縫合吻合口，檢查吻合口無(wú)漏尿、張力后，放置腹腔引流管。腹膜后入路：全麻，患兒取右側(cè)臥位，12肋緣下腋后線處做1 cm切口，建立腹膜后隙，穿刺5 mm Trocar，分別于腋中線髂嵴上、腋前線肋弓下緣穿刺5 mm、3 mm Trocar。打開(kāi)腎筋膜，尋及腎下極，于腎臟下極內(nèi)側(cè)尋及并游離腎盂及輸尿管。在腎盂及輸尿管上段預(yù)縫5-0可吸收線進(jìn)行標(biāo)記。剪除狹窄段，修剪腎盂及輸尿管，5-0可吸收線將腎盂瓣下角、輸尿管剪開(kāi)處最低位進(jìn)行縫合，置入5F雙J管，美藍(lán)試驗(yàn)確認(rèn)到達(dá)膀胱后，間斷縫合吻合口，檢查吻合口無(wú)漏尿、張力后放置腹膜后引流管。

1.3 術(shù)后管理與隨訪 術(shù)后首日行腹平片檢查明確雙J管位置，術(shù)后4～5 d拔除尿管，根據(jù)引流量拔除腹部引流管，雙J管于術(shù)后6～8周拔除。以超聲、腎圖進(jìn)行隨訪，輸尿管支架管拔除后2～4周以超聲進(jìn)行首次隨訪，此后分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪超聲，術(shù)后6個(gè)月隨訪腎圖。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后腎積水評(píng)價(jià)：APD<0.5 cm視為積水消失，較前變化<0.5 cm視為無(wú)進(jìn)展，較前減少>0.5 cm視為改善，較前增加>0.5 cm視為加重。術(shù)后分腎功能評(píng)價(jià)：分腎功能下降>5%視為惡化，分腎功能變化<5%視為穩(wěn)定，5%～10%視為改善，>10%視為顯著改善[6]。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后腎積水消失、改善或較前無(wú)進(jìn)展；(2)術(shù)后分腎功能穩(wěn)定、改善或顯著改善；(3)臨床癥狀消失。

1.5 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料若服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)M(Q1，Q3)表示，采用秩和檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)均一次性完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間[75(70，90)min vs. 100(83，106)min]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。對(duì)照組術(shù)后1例出現(xiàn)漏尿，引流管于術(shù)后第9天拔除，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)至11 d，余者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪24個(gè)月，觀察組1例腰痛癥狀不緩解，腎積水加重并伴分腎功能惡化；對(duì)照組2例無(wú)癥狀患兒腎積水加重并伴分腎功能惡化，均行二次開(kāi)放手術(shù)治療。兩組腎積水、分腎功能恢復(fù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患兒術(shù)后腎積水、分腎功能的比較(n)

3 討 論

由于與開(kāi)放手術(shù)具有相似的成功率及遠(yuǎn)期效果[7]，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，美容效果好，腹腔鏡腎盂成形術(shù)已被推薦為治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。作為兩種傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)入路，經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路腎盂成形術(shù)均得到廣泛開(kāi)展，且各有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)腹膜后入路無(wú)需進(jìn)入腹腔，避免了損傷腹腔臟器及影響腸道功能的風(fēng)險(xiǎn)，由于腹膜后隙的限制，即使術(shù)后漏尿，也不會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染，但由于該入路缺乏相關(guān)的解剖標(biāo)志，操作空間小，縫合難度高，要求術(shù)者具有一定的腹膜后腔鏡技術(shù)水平[10]，尤其肥胖及兒童患者[11]。而經(jīng)腹腔途徑，無(wú)需額外建立操作空間，解剖標(biāo)志明確，空間大，易操作[12]，但對(duì)于左腎手術(shù)，需要廣泛切開(kāi)側(cè)腹膜、翻轉(zhuǎn)結(jié)腸，損傷相對(duì)較大，且影響腸道功能。鑒于經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療兒童UPJO的諸多優(yōu)勢(shì)，為彌補(bǔ)其不足，經(jīng)結(jié)腸系膜入路為該手術(shù)提供了新的捷徑。

經(jīng)結(jié)腸系膜入路多應(yīng)用于左側(cè)腎臟手術(shù)，其解剖學(xué)依據(jù)主要包括：(1)右側(cè)腎臟位于結(jié)腸肝曲水平或其上方，腎盂內(nèi)側(cè)可能被結(jié)腸肝曲及十二指腸遮掩[13]，因此經(jīng)結(jié)腸系膜途徑不易探查腎盂，而經(jīng)側(cè)腹膜途徑，無(wú)需廣泛翻轉(zhuǎn)結(jié)腸即可顯露腎盂，損傷較小。(2)左腎中下部位于結(jié)腸脾曲下方，降結(jié)腸上部?jī)?nèi)側(cè)，腎盂多位于此區(qū)域，該區(qū)域小腸袢下降，結(jié)腸系膜顯露充分。(3)左結(jié)腸動(dòng)脈起源于腸系膜下動(dòng)脈，向上延伸至腹膜后方的左側(cè)，與中結(jié)腸動(dòng)脈左支吻合，為結(jié)腸系膜左上象限提供了一個(gè)扇形的相對(duì)無(wú)血管區(qū)。(4)降結(jié)腸的結(jié)腸系膜不同于橫結(jié)腸系膜，該系膜下方無(wú)重要的血管、臟器，因此經(jīng)結(jié)腸系膜途徑相對(duì)安全，在腹膜、腎臟、腎盂之間僅有一薄層腎前筋膜，易于探查腎臟。(5)在隆起的腎盂平面，一個(gè)小的結(jié)腸系膜切口即可充分暴露腎盂，不會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸血管或結(jié)腸損傷。

傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔途徑左側(cè)腎盂成形術(shù)，需沿Toldt線做較長(zhǎng)的切開(kāi)并打開(kāi)結(jié)腸脾曲，內(nèi)推結(jié)腸顯露腎盂，此法既容易受腸脹氣的影響，創(chuàng)傷又大，對(duì)于初學(xué)者而言，耗時(shí)費(fèi)力。而經(jīng)腸系膜途徑，由于兒童的結(jié)腸系膜菲薄及擴(kuò)張的腎盂前方脂肪甚少，腹膜外脂肪亦較少，因此，兒童較容易透見(jiàn)腎盂、輸尿管，結(jié)腸系膜與腎前筋膜的切開(kāi)也相對(duì)容易，因此，該途徑更加直接、微創(chuàng)、快捷[14]。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，與傳統(tǒng)經(jīng)腹腔途徑相比，該途徑可使手術(shù)時(shí)間縮短22.5%。對(duì)于腎盂擴(kuò)張不明顯、不易探及的患兒，有學(xué)者嘗試預(yù)置輸尿管導(dǎo)管或單J管，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水或夾閉尿管使腎盂擴(kuò)張，但該方法可能影響術(shù)中對(duì)狹窄段長(zhǎng)度的判斷[13]。對(duì)于結(jié)腸系膜左上象限存在血管束分隔的患兒，通常需在分隔血管的上方切開(kāi)系膜，絕大多數(shù)患兒可安全探及腎盂，部分患兒需在血管束上下行雙切口進(jìn)行操作[14]。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，并且兩組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與經(jīng)腸系膜入路無(wú)需額外建立操作空間、腸系膜切開(kāi)范圍小、直達(dá)術(shù)區(qū)、不干擾腸道的特點(diǎn)密不可分。

筆者通過(guò)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)手術(shù)操作要點(diǎn)總結(jié)如下：(1)對(duì)于體型矮胖的患兒，為避免操作器械相互干擾，兩個(gè)操作通道位置可選在左鎖骨中線偏臍水平下方、臍與劍突連線中下1/3交界處，與臍部目鏡通道呈等腰三角形。(2)如果患兒腎盂隆起不明顯或不易透過(guò)腸系膜觀察到，可用腔鏡器械觸碰腎下極，以腎下極內(nèi)側(cè)區(qū)為標(biāo)記，打開(kāi)結(jié)腸系膜及腎前筋膜，尋找腎盂多無(wú)困難。(3)對(duì)于重度腎積水腎盂輸尿管連接部明顯下移的患兒，宜先行腎盂開(kāi)窗抽吸尿液使腎盂縮小，再經(jīng)腸系膜切口牽出腎盂進(jìn)行分離，可避免過(guò)度切開(kāi)腸系膜。(4)受腸系膜切口的限制，對(duì)于積水輕的患兒，腎盂離斷后可能回縮，因此腎盂離斷前分別于腎盂、輸尿管上段腹側(cè)縫1針，通過(guò)鉤針將縫線牽出體外，縫合時(shí)由助手進(jìn)行牽引，可大大降低縫合難度。

綜上所述，經(jīng)結(jié)腸系膜入路腹腔鏡左側(cè)離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO，與腹膜后入路相比具有操作空間大、手術(shù)時(shí)間短、不增加腸道干擾的特點(diǎn)，安全、有效，是治療小兒UPJO的有效手術(shù)方法。