褚 健，呂建敏，張向民，潘秀武，胡傳義，章 璟，鄭景存，曲發(fā)軍，徐冀東，張 鶴，呂 濤，朱晨辰，崔心剛，

(1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科，上海，200135；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科)

過去30年，根治性腎切除術(shù)一直是治療腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步及腎癌治療理念的不斷進(jìn)展，腎癌行保留腎單位的腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)在泌尿外科迅速發(fā)展[1]。目前臨床已證實根治性腎切除術(shù)與LPN治療直徑≤4 cm腎癌的效果及術(shù)后總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2-3]，尤其LPN可顯著減少腎單位破壞，降低心血管疾病、腎功能不全等事件發(fā)生率，顯著提高患者的生存質(zhì)量，已成為治療T1b期腎癌新的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。然而臨床上對于腎腫瘤直徑4～7 cm的T1b期患者應(yīng)用LPN仍存有一定爭議。研究認(rèn)為[5]，直徑4～7 cm的腎腫瘤切除后，過大的創(chuàng)面、張力需要較長時間進(jìn)行縫合，難以控制30 min內(nèi)的熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)，以保證術(shù)后腎功能恢復(fù)。自2017年1月我院為直徑≥4 cm的T1b期單發(fā)腎腫瘤患者行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開放血流法，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2018年7月共收治22例T1b期單發(fā)腎腫瘤患者，采用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開放血流法施行腹膜后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，其中男15例，女7例，平均(55.6±8.8)歲，腫瘤位于腎臟左側(cè)12例、腎臟右側(cè)10例，腫瘤直徑平均(5.4±0.8)cm，R.E.N.A.L評分平均(7.5±0.8)分，患者均無血尿或腰部腫塊、腰酸不適癥狀，均為體檢行B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行血清肌酐、腎臟腎小球濾過率 (glomerular filtration rate，GFR)、腎臟CT增強掃描、IQQA三維重建，見圖1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，術(shù)前均簽署知情同意書。

圖1 IQQA腎臟三維重建圖像(A：IQQA三維重建操作界面；B:腎腫瘤及腎門部腔道結(jié)構(gòu)重建，背面觀；C:多模式觀察三維重建結(jié)構(gòu)，背面觀；D:腎臟腫瘤切除圖像，背面觀)

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。全身麻醉，氣管插管，患者取健側(cè)臥位，建立腰橋后常規(guī)消毒鋪巾。肋緣下腋前線及腋后線、腋中線髂前上棘2 cm處依次劃開皮膚并穿刺Trocar，充分?jǐn)U張后腹膜間隙，連接氣腹機建立后腹腔間隙。清除腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，根據(jù)術(shù)前IQQA結(jié)果精準(zhǔn)游離出腎動脈主干、分支動脈及腫瘤。采用早期序貫開放血流法結(jié)合“2+1”縫合技術(shù)行腫瘤的切除及縫合：(1)同時阻斷腎動脈主干及分支動脈，快速精準(zhǔn)、完整切除腫瘤，3-0倒刺線連續(xù)縫合腎臟內(nèi)層創(chuàng)緣的出血點及集合系統(tǒng)；(2)開放腎動脈主干，腎動脈分支阻斷的情況下使用2-0倒刺線連續(xù)縫合腎臟外層創(chuàng)緣；(3)開放腎動脈分支動脈，在完全開放血流的情況下最后加密縫合腎臟創(chuàng)緣。如果遇到腎臟為多支腎動脈主干供應(yīng)的情況，早期序貫開放血流法依次為：(1)同時阻斷多支腎動脈主干，如有供應(yīng)腫瘤的分支動脈，同時予以阻斷；(2)開放不供應(yīng)腫瘤的腎動脈主干，繼續(xù)阻斷供應(yīng)腫瘤的動脈主干，如有供應(yīng)腫瘤的分支動脈，則完全開放各支腎動脈主干，單獨阻斷分支動脈；(3)完全解除阻斷，開放血流。切除腫瘤并縫合創(chuàng)面后，留置引流，取出標(biāo)本，逐層縫合并依次關(guān)閉切口，記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后均放置腎周負(fù)壓引流管，監(jiān)測生命體征，術(shù)后腎周負(fù)壓引流管引流量24 h小于30 mL即可拔除。術(shù)后1個月初次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、雙側(cè)腎臟GFR，此后每半年復(fù)查腎臟超聲、肺部CT，了解復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)數(shù)據(jù)以平均值描述，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者均順利完成腹膜后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時間平均(136.5±31.2)min，術(shù)中出血量平均(135.0±40.6)mL，WIT平均(15.0±2.3)min，術(shù)中術(shù)后無一例輸血，術(shù)后病理提示透明細(xì)胞癌21例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，術(shù)后病理證實切緣均陰性。術(shù)后拔除引流管時間(3.5±0.6)d，術(shù)后平均住院(6.5±0.9)d，均無漏尿、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均隨訪(12.5±5.6)個月，隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無患側(cè)腎臟萎縮。術(shù)后1個月復(fù)查血肌酐及患側(cè)GFR，與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后血肌酐水平及患腎GFR水平的比較

3 討 論

毋庸置疑，WIT是任何保留腎單位腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)后患腎功能恢復(fù)的重要影響因素之一[4]，由于保留腎單位腎部分切除術(shù)術(shù)中采取暫時性腎血管阻斷[6]，對于保證視野清晰、減少術(shù)中出血、保證切緣陰性具有至關(guān)重要的作用，而暫時性腎血管阻斷又對正常腎臟組織功能有一定損傷。因此，目前就腎血管阻斷時間即安全WIT[7]仍存有一定爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8]，25 min內(nèi)的WIT對殘腎功能損傷較小。甚至有報道稱[9]，WIT超過20 min，腎臟近曲小管上皮開始發(fā)生變性，因此，WIT控制在20 min內(nèi)，3個月內(nèi)患腎功能即可恢復(fù)正常。亦有學(xué)者[10]采用GFR對孤立腎患者保留腎單位腎部分切除術(shù)進(jìn)行術(shù)后評估，發(fā)現(xiàn)WIT每延長1 min，急性腎衰發(fā)生風(fēng)險增加5%，慢性腎病發(fā)生風(fēng)險增加6%。不論哪種觀點均提示W(wǎng)IT愈短，患腎功能損傷愈小，術(shù)后患腎功能恢復(fù)愈快[11]。有研究表明[12]，術(shù)中將患腎降溫至20～25℃可將安全WIT延遲至3 h，且不會永久性損害殘腎功能，但此技術(shù)要求較高，臨床上難以普及。Gill等[13]于2011年提出“零缺血”技術(shù)，術(shù)中通過阻斷腎腫瘤相關(guān)腎動脈分支，盡管一定程度上縮短了WIT，但由于解剖學(xué)上腎臟供血特點決定了此法尚無完全阻斷腎腫瘤的血供，難以避免術(shù)中創(chuàng)面持續(xù)出血而影響效果，尤其對于T1b期腫瘤直徑≥4 cm，較大的創(chuàng)面、不完全的腎動脈阻斷技術(shù)導(dǎo)致創(chuàng)面廣泛出血，視野不清，增加了切緣陽性率，影響創(chuàng)面縫合密閉性，從而出現(xiàn)術(shù)后漏尿、繼發(fā)出血等并發(fā)癥。有研究表明[14]，LPN術(shù)中應(yīng)用阻斷腎腫瘤相關(guān)腎動脈分支技術(shù)，因難以控制的出血導(dǎo)致術(shù)中追加阻斷腎動脈主干發(fā)生率高達(dá)18.4%。一旦術(shù)中需要追加阻斷腎動脈主干，不僅延長WIT，且增加手術(shù)風(fēng)險。

為了對直徑≥4 cm的T1b期單發(fā)腎腫瘤患者于LPN術(shù)中達(dá)到“確保手術(shù)切緣陰性、最大化保留腎功能、減少術(shù)后并發(fā)癥”的目標(biāo)與要求，術(shù)中我們應(yīng)用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開放血流法，具體為：(1)術(shù)中先充分游離腎動脈主干及分支，切除腫瘤前先序貫阻斷腎動脈分支與主干。阻斷腎動脈主干的目的在于從解剖層面完全阻斷正常組織及腫瘤的血流，以阻止切除腫瘤時創(chuàng)面滲血，確保手術(shù)視野清晰，保證手術(shù)切緣陰性；阻斷腎動脈分支主要為早期序貫開放血流做好準(zhǔn)備，為進(jìn)一步保證減少WIT做鋪墊。(2)初次縫合創(chuàng)面，開放腎動脈主干血流。即腫瘤切除后，用3-0倒刺線連續(xù)縫合出血點及集合系統(tǒng)后即可開放腎動脈主干血流。目的在于盡早開放腎動脈主干血流，恢復(fù)殘腎組織灌注，進(jìn)一步縮短WIT時間。此時，腎動脈分支仍處于阻斷狀態(tài)，且創(chuàng)面經(jīng)過初次連續(xù)縫合，已處于基本對合狀態(tài)，并不增加創(chuàng)面出血，為進(jìn)一步縫合預(yù)留時間與空間。(3)縫合腎臟外層創(chuàng)緣，開放腎動脈分支血流。即2-0倒刺線連續(xù)縫合腎臟外層創(chuàng)緣后，立即開放腎動脈分支血流，最后進(jìn)行腎臟創(chuàng)緣連續(xù)加密縫合。其目的在于開放腎動脈分支血流前，進(jìn)一步第二層腎臟創(chuàng)緣連續(xù)縫合，確?？p合有效性后再開放腎動脈分支，此時，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血，再進(jìn)行加密縫合，保證止血徹底，防止術(shù)后繼發(fā)出血。

本研究結(jié)果顯示，直徑≥4 cm的T1b期單發(fā)腎腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開放血流法效果較為滿意。我們體會：(1)術(shù)前通過IQQA三維重建技術(shù)[15]明確腎動脈主干及供應(yīng)腎腫瘤區(qū)域腎動脈分支，再通過3D打印技術(shù)[16]1:1打印模型，進(jìn)行術(shù)前體外手術(shù)模擬，熟練手術(shù)步驟。(2)“2+1”縫合技術(shù)：腎動脈阻斷下腎創(chuàng)面內(nèi)層縫合1～2層+外層創(chuàng)緣縫合1層、腎動脈解除阻斷下腎創(chuàng)緣縫合1層。(3)早期序貫開放血流法：阻斷血管時先阻斷腎動脈分支，再阻斷腎動脈主干，開放血管時則應(yīng)先開放腎動脈主干，再開放腎動脈分支。(4)“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開放血流法：先阻斷腎動脈分支，再阻斷腎動脈主干，此時盡快切除腫瘤，3-0倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面，開放腎動脈主干；2-0倒刺線連續(xù)縫合腎臟外層創(chuàng)緣，開放腎動脈分支。

綜上所述，直徑≥4 cm的T1b期單發(fā)腎腫瘤患者應(yīng)用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開放血流法可在確保切緣陰性的情況下，使術(shù)中出血量可控，WIT得到較好控制，術(shù)后快速恢復(fù)腎功能，手術(shù)安全、可靠，值得臨床推廣與應(yīng)用。