王連忠，段榮欣，沈慧欣

(懷來縣醫(yī)院外科，河北 張家口，075400)

急性結(jié)石性膽囊炎是外科常見急腹癥之一，發(fā)病急，右上腹部疼痛重，一般為膽囊頸部結(jié)石嵌頓致膽囊管梗阻，膽囊內(nèi)膽汁滯留，膽囊內(nèi)壓力升高，并繼發(fā)細(xì)菌感染，膽囊切除術(shù)是徹底根治結(jié)石性膽囊炎的有效方法[1-2]。考慮到急性結(jié)石性膽囊炎膽囊壁炎性水腫重，且與鄰近組織器官有炎性粘連的可能，曾被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌證[3-4]。隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)一步成熟，急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)方式的選擇發(fā)生了變化[5]。眾多臨床報(bào)道證實(shí)了急性結(jié)石性膽囊炎選擇LC的優(yōu)越性與安全性[6-7]。本研究對(duì)比分析開腹小切口膽囊切除術(shù)與LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性總結(jié)2017年5月至2019年8月懷來縣醫(yī)院外科手術(shù)治療的61例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，患者入院前均經(jīng)腹部B超或上腹部CT證實(shí)為急性結(jié)石性膽囊炎，42例行LC(腹腔鏡組)，19例行開腹小切口膽囊切除術(shù)(小切口組)。兩組患者性別、年齡、體重、合并癥及腹痛開始至手術(shù)前時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后進(jìn)一步完善常規(guī)檢查，予以禁食、抑酸消炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療。均在全麻下手術(shù)。小切口組：患者腰部墊枕，經(jīng)右上腹部腹直肌切口6 cm入腹，見膽囊腫大呈炎性狀態(tài)(圖1)，如果膽囊與周圍組織有粘連，予以鈍性與銳性分離粘連，以20 mL注射器穿刺膽囊抽出膽汁，予以減壓，關(guān)閉穿刺孔，然后以濕紗布?jí)|(小號(hào))保護(hù)腸管及胃，采用具有冷光源的拉鉤持續(xù)牽拉開腹壁，顯露膽囊及膽囊三角，縱行切開炎性水腫膽囊管漿膜，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別結(jié)扎，距肝約0.8 cm切開膽囊漿膜，逆行切除膽囊(圖2)，盡可能用3-0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊床，膽囊三角區(qū)域及膽囊床處填塞干凈濕紗布3 min，觀察紗布有無黃染，了解有無膽漏，于溫氏孔處放置引流管另戳孔引出固定，逐層關(guān)閉腹壁切口(圖3)。腹腔鏡組：患者取平臥右上肢合攏左上肢外展位，全麻成功后常規(guī)消毒鋪單，臍部建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，證實(shí)為急性膽囊炎，術(shù)者及扶鏡手立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，上腹部劍突下穿刺10 mm Trocar，作為主操作孔，于右側(cè)鎖骨中線肋緣下及右側(cè)腋前線平臍各穿刺5 mm Trocar，作為輔操作孔，術(shù)中探查證實(shí)為急性膽囊炎(圖4)，仔細(xì)解剖膽囊三角，游離并夾閉膽囊管，剪斷膽囊管，可見膽囊頸部結(jié)石嵌頓(圖5)，膽囊壁炎性水腫明顯(圖6)，一般順行切除膽囊，于溫氏孔處放置引流管，自右側(cè)腋前線平臍5 mm穿刺孔引出固定。兩組患者術(shù)后均予以吸氧、多參數(shù)監(jiān)護(hù)、消炎、抑酸及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。觀察引流管引流液色澤及量。

圖1 急性結(jié)石性膽囊炎伴膽囊腫大 圖2 逆行膽囊切除 圖3 逐層關(guān)閉腹壁切口

圖4 膽囊腫脹呈急性炎癥狀態(tài) 圖5 膽囊頸部結(jié)石嵌頓 圖6 膽囊壁炎性水腫

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度(腹腔鏡組為各穿刺口之和)、術(shù)后第1天疼痛Prince-Henry評(píng)分、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(腸鳴音≥4次/min為恢復(fù))、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、手術(shù)前后血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)療效的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、腹腔引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組并發(fā)迷走膽管漏1例，并發(fā)膈下膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，均保守治愈。小切口組并發(fā)切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，兩組手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效的比較

2.2 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的比較 腹腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及排便時(shí)間優(yōu)于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的比較

2.3 兩組手術(shù)前后血清CRP濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比的比較 兩組術(shù)前血清CRP濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組內(nèi)術(shù)后第1天均較術(shù)前增高，但腹腔鏡組較小切口組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清CRP濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比的比較

3 討 論

結(jié)石性膽囊炎最有效的治療方法為膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)有傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)、LC，其中傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)因切口大，手術(shù)創(chuàng)傷重，痛苦明顯，因此單純結(jié)石性膽囊炎一般不采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)[8]。與開腹膽囊切除相比，小切口膽囊切除術(shù)、LC均為微創(chuàng)手術(shù)，但LC的優(yōu)勢更加明顯。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與普及，LC的適應(yīng)證逐漸變寬，眾多學(xué)者認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎行LC是安全、可行的[9]，最佳手術(shù)時(shí)間為急性發(fā)作72 h內(nèi)[10]，尤其合并糖尿病的患者，更應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，以保證手術(shù)安全、可靠[11]。

3.1 急性結(jié)石性膽囊炎行LC的體會(huì) 急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)難點(diǎn)為其病理改變所致，多因膽囊頸部結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽囊功能受到影響，表現(xiàn)為膽囊腫大張力高，膽囊壁充血水腫(圖4、圖6)，質(zhì)硬易出血。因此手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尤為重要，如果患者身體條件允許，且手術(shù)意愿強(qiáng)烈，爭取急性發(fā)作48 h內(nèi)手術(shù)治療，且手術(shù)時(shí)間越早，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)越小，術(shù)后并發(fā)膈下膿腫、膽漏、粘連性腸梗阻及切口感染等并發(fā)癥越少；如果合并較多基礎(chǔ)疾病，且膽囊急性炎癥發(fā)作超過72 h，首選保守治療，在無膽囊壞疽及膽囊破裂情況下，可結(jié)合消炎利膽中藥治療，病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)，降低風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)效果更佳。此外，年齡也是急癥手術(shù)的潛在危險(xiǎn)因素，老年(大于65歲)患者合并基礎(chǔ)疾病幾率增加，各臟器同時(shí)耐受疾病及手術(shù)創(chuàng)傷能力下降，急癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯大于擇期手術(shù)。急性結(jié)石性膽囊炎膽囊腫大、囊壁水腫明顯，手術(shù)難度增加，因此選擇四孔法施術(shù)，并提前予以膽囊穿刺減壓，降低膽囊張力，以更好地牽拉膽囊，顯露膽囊三角，降低手術(shù)難度。爭取順行切除膽囊(圖6)，首先仔細(xì)解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈，尤其存在膽囊三角粘連嚴(yán)重時(shí)，離斷每一支管道前一定確定其來路與去向，不能抱有僥幸心理，如果經(jīng)多角度反復(fù)甄別，仍不能辨別清楚，影響手術(shù)安全進(jìn)行，則果斷中轉(zhuǎn)開腹[12]，行小切口膽囊切除，手術(shù)更安全。本研究中，小切口組中納入腹腔鏡探查見膽囊三角炎性水腫粘連嚴(yán)重，解剖不清5例。小切口膽囊切除均獲成功，小切口下可用手指直接觸摸局部病變，直視下能更精準(zhǔn)地進(jìn)行局部操作，減少誤操作，保證手術(shù)安全、可行。膽囊動(dòng)脈安全夾閉后，切除膽囊過程中能減少出血。如果膽囊頸部結(jié)石嵌頓，手術(shù)步驟優(yōu)化為膽囊管遠(yuǎn)端鈦夾省略(圖5)，以節(jié)省時(shí)間及耗材。如果膽囊結(jié)石為泥沙樣，膽囊管殘端暫不夾閉，且應(yīng)保留長一些，離斷膽囊管后使膽汁流出，防止膽囊管殘端局部遺留膽泥,術(shù)后形成結(jié)石，必要時(shí)以吸引器沿肝總管向下、沿膽總管向上輕輕滑動(dòng)，擠出膽汁，保證膽囊管殘端無膽泥遺留，然后夾閉膽囊管殘端，并修剪。如果膽囊壁已壞疽，可選擇順逆結(jié)合法切除膽囊，爭取切除全部膽囊黏膜，如果殘留少許黏膜，應(yīng)以電鉤充分燒灼。溫氏孔放置引流管是有益的，可引流局部炎性滲出，預(yù)防術(shù)后發(fā)熱及膈下膿腫的發(fā)生，觀察術(shù)后有無膽漏。如果發(fā)生膽漏，一般經(jīng)保守治療后患者可痊愈，避免再次手術(shù)。

3.2 急性結(jié)石性膽囊炎行LC的優(yōu)勢 腹腔鏡較小切口手術(shù)視野好，能探查腹腔情況，操作更加順利、準(zhǔn)確，節(jié)省時(shí)間，能更好地控制出血，免于腹腔臟器暴露體外，操作時(shí)避免了手套與紗布的刺激，無開腹腹壁及腹腔拉鉤的影響，對(duì)膽囊周圍胃腸組織副損傷輕。手術(shù)切口總長度小，且為分散布局，術(shù)后疼痛輕，能盡早下床活動(dòng)，同時(shí)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生，同時(shí)縮短住院時(shí)間。

本研究中，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分腹腔鏡組低于小切口組(P<0.05)，與劉健雄等[12]的報(bào)道一致；兩組術(shù)后第1天血清CRP濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且同組內(nèi)術(shù)后第1天血清CRP濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比均較術(shù)前增高，但腹腔鏡組較小切口組低，可見腹腔鏡組創(chuàng)傷應(yīng)急反應(yīng)小，與夏侯海峰等[13]的報(bào)道一致。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步證實(shí)急性結(jié)石性膽囊炎選擇LC，術(shù)后痛苦輕、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小、胃腸功能恢復(fù)快的結(jié)論[14-15]。

綜上所述，在腹腔鏡技術(shù)成熟的前提下，急性結(jié)石性膽囊炎行LC，術(shù)后患者痛苦輕、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小、胃腸功能恢復(fù)快，療效顯著，如果膽囊三角炎性水腫粘連嚴(yán)重，解剖不清時(shí)中轉(zhuǎn)開腹小切口膽囊切除術(shù)更為安全。