平曉春，王 瑤，王國(guó)梁

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院普通外科，江蘇 南京，210029)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)較常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，目前已取代常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)，成為闌尾疾病手術(shù)治療的首選術(shù)式[1-2]。即使有合并癥的闌尾炎，LA也不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[3]。而隨著腹腔鏡儀器與光學(xué)系統(tǒng)的進(jìn)步、外科技術(shù)的提高，能通過臍部單一切口的單孔LA也逐步開展。單孔LA能最大程度地減少腹壁可見疤痕[4-5]，同時(shí)在并發(fā)癥方面，它與傳統(tǒng)三孔法LA相似[6-7]。目前常見的單孔LA做法，國(guó)際上有商品化單孔操作平臺(tái)及可彎曲腔鏡器械[8-9]或自制手套配合常規(guī)腹腔鏡器械[10]；國(guó)內(nèi)多見的有右下腹穿刺闌尾絲線懸吊[11]或免氣腹闌尾外置[12]。其中自制手套配合常規(guī)腹腔鏡器械對(duì)器械的要求低，適應(yīng)證更廣，更適宜在基層醫(yī)院開展。然而，由于單孔腹腔鏡有限的操作空間，多枚器械均需通過臍部一個(gè)切口進(jìn)入腹腔，其熟練開展常需更多的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)及更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[13]。國(guó)內(nèi)尚無對(duì)此手術(shù)方式學(xué)習(xí)曲線的報(bào)道。因此，本研究旨在對(duì)單孔LA的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析，并對(duì)其手術(shù)安全性與可行性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性納入2016年9月至2018年9月連續(xù)急診收治入院的急性闌尾炎患者，術(shù)前診斷為急性闌尾炎，診斷依據(jù)包括急性發(fā)作的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴或不伴發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐；有右下腹壓痛伴或不伴反跳痛；血常規(guī)有白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞比例升高；腹部B超或CT檢查確診闌尾炎?；颊咄庑懈骨荤R手術(shù)并簽訂手術(shù)知情同意書。本研究均行單孔LA，手術(shù)均由同一位外科醫(yī)生完成，術(shù)者在本研究前已能熟練開展常規(guī)三孔法LA?；颊甙磿r(shí)間順序依次分為3組：A組(n=24)、B組(n=26)、C組(n=29)。前瞻性收集各組術(shù)前(年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前體溫、腹痛時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、伴發(fā)癥、腹部手術(shù)史)、術(shù)中(手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)率、闌尾炎嚴(yán)重程度評(píng)分[14]、腹腔積液情況、闌尾根部處理、切口的選擇、術(shù)中沖洗、留置腹腔引流管等)與術(shù)后情況(抗生素與鎮(zhèn)痛藥物的使用時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)口服飲食時(shí)間)。術(shù)后出現(xiàn)以下情況：體溫連續(xù)兩次低于38℃、可耐受半流飲食、自由活動(dòng)無需鎮(zhèn)痛藥物，準(zhǔn)予出院。術(shù)后1周患者復(fù)診，觀察其恢復(fù)情況，并于術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，記錄術(shù)后及出院隨訪期間發(fā)生的切口感染及腹腔殘余感染?；颊咄瓿砷T診隨訪，約3例患者于術(shù)后6個(gè)月失訪，其中A組1例，C組2例。

1.2 手術(shù)方法 全麻插管完成后，患者取平臥位。完成術(shù)野消毒，尤其肚臍內(nèi)部的消毒，去除其中的污垢。術(shù)者、助手分別立于患者左、右兩側(cè)。采用縱貫肚臍的正中切口(B、C組)或左側(cè)繞臍切口(A組)，長(zhǎng)度約為患者肚臍的長(zhǎng)度，可根據(jù)情況適當(dāng)向下或向上延長(zhǎng)，一般長(zhǎng)度控制在2～2.5 cm。逐層打開皮膚、皮下、腹白線及腹膜。進(jìn)腹后探查切口周圍無腸管或網(wǎng)膜粘連，將切口保護(hù)套(口徑40 mm)置入其中，取6號(hào)半手套的左手，將手套的掌心朝向患者左側(cè)，將手套邊與切口保護(hù)套外翻固定于肚臍(圖1a)。將手套的拇指、中指、小指指端剪開小口，分別置入12 mm、12 mm、5 mm Trocar，并用輸液貼膜包繞固定于指套上(圖1b)。建立氣腹，壓力控制在12～14 mmHg。將患者體位調(diào)至頭低腳高位，右側(cè)抬高15～30度。助手移至患者左側(cè)，腹腔鏡經(jīng)手套中指處Trocar置入腹腔，手套的拇指、小指端置入常規(guī)腹腔鏡器械。因臍孔對(duì)器械的擠壓，右手側(cè)器械常會(huì)在腹腔鏡術(shù)野的左側(cè)出現(xiàn)、而左側(cè)會(huì)在右側(cè)出現(xiàn)，因此術(shù)中操作時(shí)可左、右手互換位置，以達(dá)到術(shù)野左右一致。將右下腹小腸翻向左側(cè)腹，暴露回盲部。左手持鉗將闌尾頭端提起后，右手用超聲刀切斷闌尾系膜直至根部，并將闌尾根部裸化。將腹腔鏡退入手套內(nèi)，在腹腔鏡直視下置入Hem-o-lok，然后將腹腔鏡經(jīng)臍孔左上方進(jìn)入腹腔。始終將Hem-o-lok鎖扣夾控制在術(shù)野右側(cè)，并尋找闌尾根部。左手用抓鉗將闌尾頭端向盆腔側(cè)牽拉。將闌尾拉直后用Hem-o-lok夾閉闌尾根部(圖2)。少數(shù)情況下闌尾根部過粗，鎖扣無法夾閉，則用漁夫結(jié)套扎或縫扎根部。闌尾遠(yuǎn)近端夾閉后，切斷闌尾。在腹腔鏡直視下，將闌尾提出切口外，并置入手套食指，血管鉗夾閉指根。吸盡盆腹腔積液后，視情況進(jìn)行術(shù)區(qū)局部沖洗。如果感染較重，則于恥骨聯(lián)合上3 cm做切口，置入扁平管引流。將切口保護(hù)套拆除后，更換手套，用3-0薇喬線間斷縫合白線。碘伏、生理鹽水依次沖洗切口后，對(duì)合臍部皮膚，間斷縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析。分類變量用頻率或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床資料的比較 本組共納入79例患者，男32例，女47例，15～81歲，平均(39.5±16.0)歲，BMI平均(22.2±3.0)kg/m2。9例有腹部手術(shù)史，其中剖宮產(chǎn)5例，卵巢畸胎瘤1例，子宮肌瘤1例，異位妊娠1例，隱睪1例。A組患者年齡稍高于B組、C組(P<0.05)，3組患者性別、BMI、體溫、腹痛時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并癥、腹部手術(shù)史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。根據(jù)術(shù)中闌尾嚴(yán)重度分級(jí)(改良Gomes評(píng)分[14]：增加第6類-慢性闌尾炎改變)將闌尾類型分為:0：正常闌尾(n=1)，1：紅腫(n=18)，2：化膿(n=28)，3a：體部(n=9)，3b：根部壞疽穿孔(n=2)，4a：膿腫形成(n=5)，4b：局限性腹膜炎(n=1)，5：彌漫性腹膜炎(n=2)，6：慢性闌尾炎急性發(fā)作(n=13)。其中將闌尾壞疽、穿孔、膿腫形成、局限或彌漫性腹膜炎、慢性闌尾炎歸類為復(fù)雜性闌尾炎(共32例，占40.5%)。3組患者在ASA評(píng)分、復(fù)雜闌尾炎比例、腹腔積液等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

表1 3組患者臨床資料的比較

2.2 3組患者術(shù)中情況的比較 79例患者均無中轉(zhuǎn)開腹，6例中轉(zhuǎn)為三孔法腹腔鏡手術(shù)，均在A組；手術(shù)時(shí)間平均(76.9±33.3)min，其中A組長(zhǎng)于B組、C組。術(shù)中無腹腔內(nèi)損傷或大出血發(fā)生。在闌尾根部的處理中，A組除6例中轉(zhuǎn)患者行荷包縫合外，余者均使用漁夫結(jié)圈套結(jié)扎；B組、C組均使用鎖扣雙重夾閉，其中C組中的2例因根部過寬改行荷包縫合。3組腹腔積液發(fā)生率、腹腔沖洗率、腹腔引流管留置率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者術(shù)中情況的比較

續(xù)表2

2.3 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥的比較 A組術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)于B組、C組(P<0.05)，C組鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間短于A組、B組(P<0.01)。3組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥11例(13.9%)，切口感染7例，腹腔感染4例，3組切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4例腹腔感染均發(fā)生在A組，發(fā)生率為16.7%，1例通過CT引導(dǎo)穿刺引流治愈，3例通過抗炎治療緩解。見表3。

表3 3組患者術(shù)后情況的比較

3 討 論

單孔LA最初應(yīng)用于兒童，是通過腹腔鏡定位闌尾后經(jīng)臍部切口拖出體外，然后于體外完成手術(shù)操作[15]。而成人由于回盲部相對(duì)固定，闌尾經(jīng)臍部拖出的可能性較小，這種方法有其局限性[12]。因此在國(guó)外出現(xiàn)了許多改進(jìn)的器械設(shè)備,以達(dá)到經(jīng)臍部單一切口完成手術(shù)的目的，如單孔平臺(tái)TriPortTM[9]、Gloveport[16]、Airseal、帶關(guān)節(jié)的腔鏡器械RoticulatorTM或可彎曲的器械[8]。而在國(guó)內(nèi)較常見的是采用右下腹穿刺懸吊闌尾來輔助腹腔鏡下切除[11]或采用經(jīng)臍多次穿刺法[17-18]，而使用自制手套配合常規(guī)器械的方法開展較少[19]。本研究選取自制手套法，其原因之一是臍部切口可提供的操作范圍較其他方法大，可應(yīng)對(duì)更多的意外情況。如本研究納入的復(fù)雜闌尾炎比例為40.5%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的單孔LA中復(fù)雜性闌尾炎的納入比例(0～27%)[8-9,13,15]。同時(shí)，本研究中轉(zhuǎn)率為7.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的4%～8.8%相比[10,20]，無明顯升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過首批24例手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，并維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。這與既往研究相符。Pan等[21]按時(shí)間順序?qū)?80例連續(xù)的單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)分為9組，每組20例，他們發(fā)現(xiàn)第一組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于其他組。Lee等[22]按時(shí)間順序?qū)?60例單孔腹腔鏡行子宮肌瘤的患者分為4組，他們同樣發(fā)現(xiàn)其他三組手術(shù)時(shí)間較第一組顯著縮短。Kim等[13]對(duì)120例連續(xù)的單孔LA進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)前30例手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)。本研究中手術(shù)時(shí)間縮短的另一個(gè)原因可能是B組、C組開始用鎖扣夾處理闌尾殘端。既往研究發(fā)現(xiàn)，Hem-o-lok可有效縮短手術(shù)時(shí)間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[23]。本研究使用的金鎖扣，因口徑大，可應(yīng)用于大多數(shù)闌尾根部，僅C組中有2例因根部較寬而改行縫合關(guān)閉。

文獻(xiàn)報(bào)道單孔LA切口感染率為4.4%～8.2%[8,24-25]。本研究除A組切口感染率(12.5%)稍高外，B組、C組(7.7%、6.9%)與文獻(xiàn)報(bào)道相似。A組切口感染率高除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的因素外，采用左側(cè)繞臍切口也是可能的原因之一。因其常需進(jìn)入臍旁皮下脂肪層，造成術(shù)后切口液化。雖然A組術(shù)后常規(guī)留置皮下引流，但大部分切口液化發(fā)生于術(shù)后1周以上，皮下引流難以避免術(shù)后積液的發(fā)生。而臍正中切口，由于無皮下脂肪層，切口感染率顯著下降。本研究中B組、C組療效的差異僅在鎮(zhèn)痛藥物的使用方面，而在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率方面結(jié)果相似,這與既往研究相符。Kim等[13]發(fā)現(xiàn)在第30～90例單孔LA的手術(shù)時(shí)間差異不明顯，而第90例后可進(jìn)一步縮短。

本研究腹腔引流管放置率為24.1%，顯著高于文獻(xiàn)報(bào)道的6.3%～8.8%[10,25]。這其中的原因是多方面的。既往針對(duì)單孔LA的報(bào)道因?yàn)閷?duì)手術(shù)效果的追求，或僅選擇無并發(fā)癥的闌尾炎作為研究對(duì)象，或盡量避免放置引流管而選擇術(shù)后發(fā)生腹腔感染再干預(yù)的辦法。而且，多數(shù)研究不明確報(bào)道腹腔引流管放置率。本研究包含較多的復(fù)雜性闌尾炎，在發(fā)現(xiàn)單孔操作無法徹底清洗腹腔的情況下，均選擇放置腹腔引流管。最后結(jié)果顯示術(shù)后腹腔感染率僅為5.1%，與傳統(tǒng)三孔手術(shù)相似[8]。

本研究尚存在一定的局限性。研究中闌尾的處理方式有多種，給結(jié)果的分析帶來了更多的影響因素。本研究例數(shù)較少，不足以對(duì)單純性闌尾炎、復(fù)雜性闌尾炎進(jìn)行分類分析。復(fù)雜性闌尾炎行單孔LA尚存有一定爭(zhēng)議；在這種情況下，研究設(shè)計(jì)中難以實(shí)施統(tǒng)一的處理原則，尤其腹腔沖洗、腹腔引流管的放置。本研究?jī)H包含一位外科醫(yī)生，單人的學(xué)習(xí)曲線難以代表廣大的外科團(tuán)隊(duì)，未來的研究應(yīng)納入更多的研究者。

本研究結(jié)果表明，單孔LA雖然有器械沖突、操作空間狹窄、術(shù)者與助手需高度配合等困難，但其可提供等于或高于傳統(tǒng)三孔法LA的結(jié)果。為達(dá)到這樣的手術(shù)效果，即使已熟練掌握傳統(tǒng)三孔法LA的外科醫(yī)生也需要一個(gè)完整的學(xué)習(xí)曲線安全地開展此技術(shù)。