張學勇

(陽谷縣中醫(yī)院普通外科，山東 聊城，252300)

胃、十二指腸潰瘍穿孔是老年人常見的急腹癥，隨著全國人均壽命的提高，老年急腹癥越來越多，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，典型病例在診斷上比較容易。但空腹時發(fā)生的小穿孔及部分老年患者由于生理機能下降，免疫力、耐受性、反應性變差等因素的影響并不具有典型的臨床表現(xiàn)[1]，如果穿孔后不能及時治療可導致細菌性腹膜炎、膿毒癥，甚至死亡；文獻報道[2]，腹腔感染患者的病死率可達20%，嚴重影響公共衛(wèi)生安全。手術是治療胃、十二指腸潰瘍穿孔的有效手段，因老年患者基礎疾病合并癥較多，反應性差，就診時發(fā)病時間長等因素的影響，往往不具有典型的臨床表現(xiàn)與體征，如何正確把握手術時機與方法一直是臨床關注的問題。隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)展，其已成為治療消化道潰瘍穿孔的理想術式。文獻報道[3]，腹腔鏡探查診斷非創(chuàng)傷性急腹癥的準確率為70%～99%，其優(yōu)勢體現(xiàn)在早期診斷，更體現(xiàn)在可進一步采取一系列治療措施。部分老年胃、十二指腸潰瘍穿孔患者腹肌緊張程度及膈下游離氣體不明顯，在影像學等檢查不能明確診斷原發(fā)病灶時，診斷性腹腔鏡具有重要的治療意義?，F(xiàn)將我院收治的老年非典型癥狀胃、十二指腸潰瘍穿孔的治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧收集2010年1月至2019年12月為37例非典型癥狀胃十二指腸潰瘍穿孔老年患者行腹腔鏡穿孔修補術的臨床資料(腹腔鏡組)，并與41例開腹穿孔修補術(開腹組)進行對比。有學者提出十二指腸后壁、胃賁門與食管交界處及胃后壁的穿透性潰瘍屬于非典型性穿孔。納入標準：(1)年齡大于60歲；(2)無消化性潰瘍病史；(3)臨床癥狀及體征不典型，部分患者穿孔小(圖1)，出現(xiàn)腹痛時間短，癥狀很快減輕或消失；部分表現(xiàn)為右上腹、右下腹疼痛，腹肌緊張不顯著；部分有局限性或彌漫性腹膜炎體征，但無明顯膈下游離氣體,白細胞計數(shù)不高；部分可見膈下游離氣體但臨床癥狀、體征不典型，不排除其他外科疾病穿孔急腹癥(胃癌穿孔、膽囊穿孔、闌尾炎穿孔、腸憩室穿孔等)的情況下，經(jīng)術中探查證實為胃十二指腸穿孔；(4)術前診斷均未確診為胃十二指腸潰瘍穿孔；(5)術前均與患者家屬簽署知情同意書，經(jīng)術中探查結合術后病理均確診為胃或十二指腸潰瘍穿孔。手術均獲成功，兩組患者年齡、穿孔部位等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 腹腔鏡組：術前均常規(guī)留置胃管，氣管插管全麻，患者取平臥位，主刀立于患者左側，臍上或下緣做10 mm觀察孔，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，首先探查穿刺有無損傷，然后探查全腹腔，根據(jù)術中所見如腹腔積液、胃腸內(nèi)漏出液、食物殘渣、粘連及膿性纖維附著等情況，探查考慮為上消化道穿孔，三孔法施術，雙側肋緣下腹直肌外緣各取5 mm操作孔，首先吸盡腹腔積液，常規(guī)留取積液送檢，有粘連者分離周圍粘連，然后在膿苔密集處進行局部詳細探查尋找穿孔部位(圖2)，決定進一步手術方案，調(diào)節(jié)患者體位為頭高腳低位，顯露穿孔位置，如為胃穿孔，則于穿孔邊緣取部分組織送病理檢查，用1-0可吸收縫線于穿孔部位全層縫合3針，常規(guī)覆蓋大網(wǎng)膜。溫生理鹽水反復沖洗腹腔，直至沖洗液清亮并吸凈，溫氏孔、盆腔放置抗壓引流管。開腹組：術前均常規(guī)留置胃管，采用氣管插管全麻，患者取平臥位，取上腹部正中或臍旁經(jīng)腹直肌探查切口，探查證實為胃十二指腸穿孔后，延長腹部切口，于穿孔邊緣取部分組織送病理檢查，用1-0可吸收縫線于穿孔部位全層縫合3針，常規(guī)覆蓋大網(wǎng)膜。溫生理鹽水反復沖洗腹腔，直至沖洗液清亮并吸凈，溫氏孔、盆腔放置抗壓腹腔引流管。

1.3 術后治療 術后均留置胃管胃腸減壓，禁飲食，給予補液、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，并重視基礎疾病的治療。術后1個月復診行胃鏡檢查。

1.4 觀察指標 對比兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間等相關指標。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 入組患者術前均未確診為胃十二指腸潰瘍穿孔，其中有局限或彌漫性腹膜炎癥狀、體征，術前影像學檢查未出現(xiàn)膈下游離氣體，腹腔鏡組6例經(jīng)腹腔鏡探查證實為胃十二指腸穿孔，開腹組9例經(jīng)剖腹探查證實確診；術前影像學檢查有膈下游離氣體結合癥狀、體征38例患者考慮為胃十二指腸潰瘍穿孔可能，25例考慮為其他疾病穿孔急腹癥，包括闌尾炎穿孔、膽囊穿孔、腸穿孔等，經(jīng)術中探查確診為胃十二指腸潰瘍穿孔，腹腔鏡下行穿孔修補術或開腹穿孔修補術。腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間均短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者觀察指標的比較

2.2 并發(fā)癥的處理與轉歸 兩組術后出現(xiàn)少量胸腔積液患者，經(jīng)治療均自然吸收；開腹組6例切口感染患者經(jīng)拆線換藥引流治療、1例腹腔膿腫患者經(jīng)超聲引導穿刺引流治療均治愈出院。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

胃、十二指腸潰瘍穿孔是普通外科常見急腹癥，因發(fā)病急、進展快、癥狀明顯，多需急診手術處理，典型胃十二指腸潰瘍穿孔診斷依據(jù)既往胃十二指腸潰瘍病史，突發(fā)性上腹部疼痛可迅速彌漫至全腹，腹肌緊張，壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，影像學檢查可見膈下游離氣體，老年非典型胃十二指腸潰瘍穿孔最大的特點就是診斷的不確定性或誤診，其手術方式主要以探查為主。對于影像學檢查、實驗室檢查無法明確病因的老年患者，開腹探查時選擇探查切口部位難度較大，創(chuàng)傷較大，腹腔鏡兼具診斷與治療的雙重價值。自1989年Mouret完成首例腹腔鏡消化道穿孔修補術后，腹腔鏡技術迅猛發(fā)展，腹腔鏡手術治療已廣泛應用于臨床。越來越多的證據(jù)表明，與傳統(tǒng)外科手術相比，腹腔鏡技術同樣有效，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，縮短住院時間，如果適應證把握得當，其優(yōu)勢毋庸置疑[4]。盡管有文獻支持胃、十二指腸潰瘍穿孔非手術治療[5]，但由于老年患者生理功能減退，機體免疫力下降，生理環(huán)境容易失衡[6]，在臨床上表現(xiàn)出特殊的生理心理因素、臨床特征不典型等特點，常并發(fā)慢性心、肺等多臟器系統(tǒng)疾病，病情往往復雜加重，易延誤，老年患者的診斷、手術等問題不能與年輕人同等看待。早期診斷、及時治療是診治老年胃、十二指腸穿孔的關鍵，因此分析非典型老年胃、十二指腸潰瘍穿孔的臨床特點與手術時機具有重要意義。

3.1 老年胃、十二指腸潰瘍穿孔的特點 (1)老年人的特點是醫(yī)學概念相對薄弱，臟器功能均在不斷退化，生理機能下降，抗病能力差，對炎癥的應急反應遲鈍，以致臨床癥狀、體征往往較實際病理改變輕，常誤以為病在初期而導致延誤治療。部分老年患者對病史、癥狀陳述不清，應仔細耐心采集病史與查體。(2)老年人因反應能力差，且腹肌萎縮或皮下脂肪過多，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張不如青壯年明顯。(3)由于老年人基礎疾病多，多伴有胃腸功能紊亂及便秘等癥狀，穿孔后表現(xiàn)不典型，局部病變較重，癥狀體征不明顯，常與類似癥狀混淆，患者因機體反應遲鈍，常常就診較晚，增加了診斷難度[7]。(4)患者多伴有心血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎病變及糖尿病等老年性基礎疾病，平時表現(xiàn)可能不明顯，但術中、術后可能癥狀加重，甚至死亡，應高度重視患者并存病的診斷與處理，正確評估患者對麻醉、手術的耐受性。

3.2 加強圍手術期的處理 胃、十二指腸穿孔后往往能誘發(fā)或加重老年性疾病，甚至危及生命。術前詳細詢問病史，全面體檢，正確評估各臟器的功能及患者對麻醉、氣腹、手術的耐受性，合理制定手術方案及風險防范應對措施是治療老年胃、十二指腸穿孔成功的重要環(huán)節(jié)。對于合并冠心病、高血壓病、糖尿病等患者，術前應正確評估，請相關科室會診，手術前后盡可能應用藥物控制及改善功能，必要時術后在ICU進行嚴密監(jiān)測。

3.3 手術時機與要點 胃、十二指腸穿孔均可導致胃腸道內(nèi)容物流入腹腔，引起化學性及細菌性腹膜炎，病情均較危急，甚至威脅患者生命。因此一旦確診常需立即手術。由于老年人基礎疾病多，反應能力下降，癥狀體征往往不典型，甚至體溫不高，白細胞計數(shù)變化不顯著，常出現(xiàn)誤診。對于術前檢查不能確診消化道穿孔時，腹腔鏡是重要的診斷工具[8]。老年并非手術禁忌證，但60歲以上高齡者確給手術構成一定的危險，重要的是圍手術期控制好、管理好合并癥，使老年人安全度過手術。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，術中出血量多，術后疼痛重，臥床時間長，活動量小，使得術后并發(fā)癥比較常見，而腹腔鏡下胃、十二指腸穿孔修補術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后早期活動、術后并發(fā)癥明顯減少等優(yōu)點得到廣泛開展，我們通過臨床實踐，總結老年不典型胃、十二指腸穿孔的腹腔鏡技術特點為：(1)患者創(chuàng)傷小，一般三孔、四孔即能完成手術，不典型胃、十二指腸潰瘍穿孔時傳統(tǒng)開腹探查、小切口探查幾乎不可能，在肥胖、診斷不明時還需進一步擴大切口顯露術野，腹腔臟器暴露時間長，對腹腔臟器刺激較重；但腹腔鏡手術不受上述因素的影響。(2)具有診斷與治療的雙重功能，老年患者合并基礎疾病多，反應遲鈍，對疼痛刺激反應不敏感，就診時發(fā)病時間長，穿孔后常出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀，使診斷難度增加。無謂的等待觀察、盲目保守治療可能延誤診治，過度剖腹探查則增加了陰性探查率，增加了痛苦，加重了經(jīng)濟負擔。因此在診斷不明確的情況下，腹腔鏡技術的應用為廣大外科醫(yī)師提供了診治思路與方法。經(jīng)腹腔鏡可進行全面的腹腔探查，獲得早期診斷與微創(chuàng)治療一體化，既避免了長時間的觀察，也避免了反復的實驗室檢查與影像學檢查。腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術是理想的手術方式[9]。(3)腹腔鏡手術切口小，與操作器械、腹腔內(nèi)液體不直接接觸，減少了切口感染與裂開。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，傳統(tǒng)開腹手術后切口感染率可達19%。腹腔鏡手術視野清晰，可在直視下徹底沖洗，減少了傳統(tǒng)開腹手術對腸管的牽拉及紗布輔料對腸壁的摩擦，清除腹腔膿液較徹底，有效避免了術后腸粘連、盆腔膿腫的發(fā)生，同時也減少了切口疝的發(fā)生。(4)對腹腔臟器干擾輕，利于老年患者術后早期下床活動，減少了術后發(fā)生心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻報道[11]，腹腔鏡手術具有疼痛輕、應激反應小、康復快等優(yōu)勢。

腹腔鏡手術具有較多優(yōu)點，但也存在特有并發(fā)癥，尤其老年患者，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們體會操作時應注意以下方面：(1)嚴格掌握手術適應證，抓住時機，只要無絕對禁忌，均應盡早手術?；颊吣褪艿那闆r下，術中仔細探查，減少漏診是必不可少的。筆者曾遇1例老年女性患者術中探查發(fā)現(xiàn)穿孔旁出現(xiàn)牙簽的情況(術后再次追問病史患者牙齒缺失曾食用牙簽肉)，也有文獻報道胃十二指腸潰瘍的同時發(fā)生穿孔的罕見情況[12]。對于合并基礎性疾病較多、身體耐受差的患者，術前應正確評估、積極有效地準備處理，手術操作應輕、快、穩(wěn)、準，在不遺漏病灶的前提下，避免不必要的探查。本研究中，腹腔鏡組手術時間略長可能與老年患者就診時發(fā)病時間長、腹腔積液多、沖洗與探查時間長有關。(2)重視氣腹對老年肺功能障礙的影響，盡量降低氣腹壓力，控制在12 mmHg以下，建立氣腹應緩慢，術中嚴密監(jiān)測，以防止二氧化碳蓄積與高碳酸血癥。(3)病灶常規(guī)取活檢后，縫合修補是手術成功的關鍵?？p合時選擇略粗縫線，避免對穿孔周圍炎性水腫組織的切割損傷，直徑較大的穿孔外敷大網(wǎng)膜。充分沖洗后徹底吸凈腹腔內(nèi)液體，放置引流管，這些常是預防術后腹腔感染或膿腫的重要措施。

綜上所述，腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短等特點，在老年患者術后下床行走與生活自理方面較開腹手術明顯改善，避免了老年人因反應遲鈍、癥狀不典型而行大切口探查所引起的手術創(chuàng)傷，是集診治為一體的外科急腹癥治療技術，在老年不典型胃、十二指腸潰瘍穿孔的診治中具有常規(guī)輔助檢查與外科剖腹探查所不具備的優(yōu)勢。應熟練掌握操作技能,嚴格遵循手術適應證與禁忌證，仔細操作，合理有效的應用腹腔鏡技術，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，以最小創(chuàng)傷獲得最好的診治效果。