黨軍強，任彥順，楊栓元，張志強，龔新利，王浩瑜

(銅川市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西 銅川，727031)

急性胰腺炎患者中約15%會發(fā)生壞死性胰腺炎，繼而發(fā)展為胰腺包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)[1]。WON是指壞死性胰腺炎發(fā)生后持續(xù)4周以上的胰腺(或胰腺周圍)囊狀壞死[2]。與胰腺假性囊腫不同，WON由非均質(zhì)的液體及固體成分混合而成，而且周圍有結(jié)構(gòu)完整的纖維組織壁包裹。WON可導(dǎo)致膿毒血癥、多器官功能衰竭，是急性胰腺炎患者后期死亡的主要原因[3]。WON的傳統(tǒng)治療方法是行開腹囊腫胃腸吻合術(shù)，清除壞死組織并術(shù)后置管引流。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，腹腔鏡下囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)越來越多地用于治療WON[4]。本研究的目的是對比腹腔鏡手術(shù)治療的感染性WON與有癥狀無菌性患者的臨床療效及出院后的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年2月至2019年3月銅川市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科收治的38例行腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)的WON患者的臨床資料?；颊呔忻鞔_的壞死性胰腺炎病史，并在發(fā)作4周后行CT和/或MRI掃描，確認胰腺或胰周壞死組織周圍有完整囊壁包裹，診斷為WON。腹腔鏡手術(shù)指征：(1)CT掃描有氣泡征，伴有明顯腹痛、持續(xù)發(fā)熱,降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等實驗室檢查指標升高[5],有全身炎癥反應(yīng)特征且排除其他感染病灶；(2)有胃、十二指腸、膽道梗阻表現(xiàn)；(3)CT或超聲內(nèi)鏡證實WON距胃后壁小于2.0 cm。因胃、十二指腸或膽道梗阻而不能進食或不能健康生活的患者歸為有臨床癥狀的無菌性WON組；感染性WON的定義為：術(shù)中獲得的囊液或壞死組織細菌培養(yǎng)陽性。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取分腿仰臥位，術(shù)者立于患者兩腿之間。采用4孔或5孔法施術(shù)，臍上緣為腹腔鏡觀察孔，左鎖骨中線平臍為主操作孔，其余輔助操作孔通常位于劍突下、右鎖骨中線平臍。術(shù)中超聲定位，確定WON部位及行囊腫胃吻合術(shù)的最佳部位。切開胃前壁約5 cm、胃后壁約1 cm，切開WON前壁，吸引器吸凈流出的液體。用60 mm線性切割吻合器(圖1)或用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合，將胃后壁與WON前壁相吻合，完成囊腫胃吻合術(shù)。然后在腹腔鏡直視下通過吻合口清除壞死組織(圖2)，將壞死組織裝入標本袋后取出。胃前壁切口可用線性吻合器吻合或用3-0可吸收線縫合。最后用3-0可吸收縫線漿肌層間斷縫合加固(圖3)。如果壞死性胰腺炎是膽源性的，則行膽囊切除術(shù)。通常不常規(guī)放置腹腔引流管。

圖1 切割吻合器將胃后壁與WON前壁相吻合 圖2 通過吻合口清除壞死組織

圖3 胃前壁切口縫合后

1.3 觀察指標及隨訪 記錄WON患者圍手術(shù)期基本信息，包括年齡、性別、胰腺炎病因、WON的大小與位置(基于CT橫斷面成像)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院總費用、住院時間、術(shù)后ICU入住率及住院期間死亡率。術(shù)后電話隨訪，邀請患者定期門診復(fù)查，記錄兩組患者胰腺炎復(fù)發(fā)率及術(shù)后胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能不全的用藥情況。術(shù)后需口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，視為內(nèi)分泌功能不全；隨訪期間使用胰酶補充劑的患者，視為外分泌功能障礙。確認患者已收到并填寫健康調(diào)查簡表[6]，并根據(jù)評分評估生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果以均數(shù)±標準差或百分數(shù)(%)表示。采用獨立樣本的t檢驗對連續(xù)性變量進行統(tǒng)計學(xué)分析；Fisher確切概率法對小樣本的分類變量進行對比性分析。計算均基于雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 共為38例WON患者行腹腔鏡下囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)，其中17例為感染性WON，21例為有癥狀的無菌性WON，見表1，兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間胰腺炎病因差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，最常見的病因是膽源性，其次為酒精性。兩組患者WON的大小與位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而感染組包裹性壞死>15 cm的患者更多。感染組患者CT嚴重指數(shù)高于無菌組。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 手術(shù)觀察指標的比較 手術(shù)時間平均(155.00±29.96)min,術(shù)中失血量平均(50.26±25.36)mL。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。13例膽源性胰腺炎患者行膽囊切除術(shù)及膽道探查術(shù)。術(shù)后2例死亡，均來自感染性WON組。死亡原因為多器官功能衰竭1例、反復(fù)胃腸道出血1例。盡管兩組死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從數(shù)量上而言，感染組多于有癥狀無菌組。感染組住院時間更長，更多患者術(shù)后需進入ICU，而且住院費用更高。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

2.3 隨訪情況 隨訪期間無死亡病例。36例仍存活的患者積極完成了隨訪(電話隨訪、定期復(fù)診及生活質(zhì)量問卷表)。7例胰腺炎復(fù)發(fā)；感染組與有癥狀無菌組各有2例患者最終發(fā)展為慢性胰腺炎，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后感染性WON患者較無菌性WON患者更容易發(fā)生胰腺內(nèi)分泌功能不全(P<0.05)。其中9例僅口服降糖藥，8例需用胰島素控制血糖。根據(jù)隨訪期間患者使用胰酶補充劑情況，感染組有更多的患者出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全(P=0.032)。見表3。出院后的第3、6、12個月及隨訪截止點，對患者的生活質(zhì)量進行評估，兩組患者健康評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者長期隨訪結(jié)果的比較

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得壞死性胰腺炎、WON[7-8]的治療模式發(fā)生了改變，并逐步替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。近年文獻肯定了腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)治療WON的安全性與可行性。然而，當(dāng)WON伴有感染時，微創(chuàng)手術(shù)的療效就受到了質(zhì)疑[8]。在本回顧性研究中，我們研究了腹腔鏡手術(shù)治療WON的臨床結(jié)局，尤其合并感染的患者，并進行長期隨訪。結(jié)果顯示，與無菌性WON相比，感染性WON患者的預(yù)后更差，兩組死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.19)。但即使感染性WON患者，死亡率也很低(11.76%)。因此，曾經(jīng)被認為是嚴重疾病、重要致死性原因的WON，不管是否合并感染均可通過微創(chuàng)技術(shù)獲得較好的治療效果。同時我們認識到，治療后的WON死亡率之所以不同于急性重癥胰腺炎，是因為部分患者在急性重癥胰腺炎初期即因炎癥反應(yīng)、器官衰竭而無法治愈，而患者病情穩(wěn)定后才會發(fā)展為WON。

盡管在手術(shù)技術(shù)上存在細微差別，其他微創(chuàng)外科中心行囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)治療WON的結(jié)果與本研究相似[7,9]。值得注意的是，他們均強調(diào)了出血的潛在風(fēng)險。本研究中出血量平均(50.26±25.36)mL，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出血可能是囊腫-胃吻合引起的，也可能是清創(chuàng)過程中發(fā)生腹膜后血管意外損傷從而導(dǎo)致繼發(fā)出血。我們采用線性吻合器行囊腫胃吻合術(shù)，然后用2-0或3-0縫線連續(xù)縫合吻合釘線加固。更為重要的是，利用腹腔鏡直視下行壞死組織清除術(shù)，清創(chuàng)過程中盡量減少清除過多的壞死組織，以免損傷腹膜后血管。

感染性WON患者的住院時間更長、重癥護理服務(wù)更多、住院費用更高，表明感染性WON患者的病情更重。而且，在術(shù)后長期隨訪中更容易出現(xiàn)內(nèi)分泌與外分泌功能障礙。由于感染導(dǎo)致大量胰腺組織壞死，19%～80%的患者會出現(xiàn)內(nèi)分泌與外分泌功能障礙[10]。本研究在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，感染組患者內(nèi)、外分泌功能不全的患病率更高。與感染性WON患者相比，有癥狀無菌性WON患者保留了更多的胰腺實質(zhì)與功能，因此在長期隨訪中處于優(yōu)勢。而在感染性WON患者中，胰酶替代療法及抗糖尿病藥物的年均花費較高[11]。

本研究中，感染性WON是手術(shù)指征。但有證據(jù)表明感染性WON不一定均需要手術(shù)治療。有學(xué)者主張，抗生素保守治療與嚴密監(jiān)測就足夠了[12]。然而，這會增加耐多藥微生物感染與艱難梭菌感染的發(fā)病率，同時還應(yīng)注意避免抗生素的過度使用[13]。研究表明，內(nèi)鏡下胃十二指腸清創(chuàng)治療WON是安全、有效的方法[14]。但在某些情況下腹腔鏡手術(shù)是治療WON的首選方法。膽源性是壞死性胰腺炎的常見病因(本研究中為34.21%)，在行囊腫胃吻合術(shù)、壞死組織清除的同時需行膽囊切除術(shù)，這些患者通過腹腔鏡手術(shù)的“一站式服務(wù)”，避免了二次手術(shù)的風(fēng)險。但由于樣本量不足，來源單一，隨訪時間短，我們的數(shù)據(jù)僅代表了單中心治療較復(fù)雜胰膽管疾病患者的經(jīng)驗。外科醫(yī)生對腹腔鏡操作技術(shù)的熟練程度、經(jīng)驗不同，我們的結(jié)果仍需大樣本、多中心研究進一步證實。

總之，相較有臨床癥狀的無菌性WON患者，感染性WON患者的住院時間更長，費用更高，更多的患者術(shù)后需進入ICU，而且術(shù)后更容易發(fā)生內(nèi)分泌與外分泌功能障礙。腹腔鏡下囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)是臨床治療WON安全、有效的選擇。