金一幫，陳 璐，童曉春，徐智鋒，潘江華，李幼林，胡逸人

(溫州市人民醫(yī)院普通外科，浙江 溫州，325000)

原發(fā)性肝癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前傳統(tǒng)手術(shù)仍是治療肝臟惡性腫瘤最可靠的手段，但由于腫瘤本身的生物學(xué)特性等原因，最終有機(jī)會接受手術(shù)根治的患者僅約占20%[1]。隨著微波技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，微波消融在治療肝癌方面具有療效確切、損傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，尤其腹腔鏡技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，相較傳統(tǒng)經(jīng)皮微波消融具有一定優(yōu)勢。我院采用腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融治療原發(fā)性肝癌取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年12月診斷原發(fā)性肝癌并在我院行微波消融治療的124例患者，根據(jù)治療術(shù)式分為觀察組(行腹腔鏡超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)，n=62)與對照組(行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)，n=62)。選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)病史、甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)、異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)、影像學(xué)檢查及病理報告等證實(shí)為原發(fā)性肝癌；(2)無大血管浸潤，無淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前檢查評估均為肝功能分級Child-Pugh A或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)；(4)無合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或輕微內(nèi)科疾病；(5)病灶直徑<5 cm，數(shù)量≤4。術(shù)前向患者或家屬充分告知手術(shù)過程及可能風(fēng)險，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓；(2)心、腦、腎、血管等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；(3)腫瘤直徑≥5 cm；(4)各種原因不能耐受手術(shù)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 患者取仰臥位，采用全身麻醉，建立人工氣腹。腹腔鏡直視下使用腹腔鏡超聲再次掃描肝臟，根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)量等確定腹腔鏡微波消融治療方案。超聲刀游離肝臟，通過超聲探頭引導(dǎo)，腹壁插入微波消融針，針芯超過腫瘤中心，功率設(shè)置為80～100 W，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置4～10 min的消融時間進(jìn)行微波消融治療，并在腹腔鏡直視下觀察是否發(fā)生異常。通過術(shù)中B超動態(tài)實(shí)時監(jiān)測，治療過程中消融處回聲逐漸增強(qiáng)并覆蓋腫瘤，保證消融范圍達(dá)腫瘤周邊1.0 cm的肝臟組織，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后將針退出適當(dāng)位置并進(jìn)行再次消融，直至腫瘤完全消融，拔出針尖前對針道進(jìn)行適當(dāng)消融，以預(yù)防針道種植及出血。治療后1周復(fù)查血清腫瘤指標(biāo)，并行腹部增強(qiáng)CT或腹部MRI判斷腫瘤滅活情況，針對未完全消融病例，再次行微波消融治療，以確保病灶完全滅活。

1.2.2 對照組 患者取左側(cè)臥位或仰臥位，必要時予以靜脈麻醉輔助，B超再次掃描肝臟，確定病灶并定位，局部浸潤麻醉后進(jìn)行穿刺，具體消融方法、術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中新發(fā)現(xiàn)腫瘤數(shù)量：術(shù)中再次進(jìn)行肝臟掃描，觀察有無術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)的病灶。(2)術(shù)后并發(fā)癥情況：觀察術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括：較嚴(yán)重的消融后綜合征及胸腹腔積液、肝腎功能障礙等常見并發(fā)癥。(3)腫瘤完全消融率：為完全消融病例占所有病例的百分比。判定方法：術(shù)后1個月復(fù)查MRI或增強(qiáng)CT，觀察消融區(qū)域有無腫瘤信號，若無則判定為完全消融，否則為未完全消融[2]。(4)局部復(fù)發(fā)率、腫瘤再發(fā)率：術(shù)后隨訪2年，期間如發(fā)現(xiàn)原消融區(qū)域病灶，則判定為局部復(fù)發(fā)，如出現(xiàn)其他位置新發(fā)病灶，則判定為再發(fā)。(5)相關(guān)腫瘤標(biāo)志物：術(shù)后1周對兩組患者AFP及PIVKA-Ⅱ進(jìn)行復(fù)查并比較降低情況。(6)生存率：術(shù)后隨訪2年，計算兩組生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中新發(fā)現(xiàn)病灶情況、腫瘤完全消融率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組AFP、PIVKA-Ⅱ術(shù)后1周降低情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.7%(6/62)，對照組為24.2%(15/62)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。術(shù)后隨訪2年，兩組局部復(fù)發(fā)率、腫瘤再發(fā)率、1年生存率、2年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(n)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

原發(fā)性肝癌是世界范圍內(nèi)多發(fā)的消化道惡性腫瘤，具有較高的病死率。我國是肝臟惡性腫瘤的高發(fā)國家之一。由于原發(fā)性肝癌本身的生物學(xué)特性，多數(shù)患者確診時往往已錯過手術(shù)根治的時機(jī)。隨著微波消融技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，其在治療肝癌方面療效確切，且具有創(chuàng)傷小、熱效率高、凝固壞死率顯著等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為成熟可靠的治療肝癌的新手段。目前，經(jīng)皮微波消融治療原發(fā)性肝癌的應(yīng)用最為廣泛，在臨床療效方面得到公認(rèn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的研究表明，腹腔鏡超聲引導(dǎo)微波消融治療原發(fā)性肝癌具有諸多優(yōu)勢，尤其在排除遺漏病灶、提高特殊部位肝癌的完全消融率等方面優(yōu)勢明顯；在療效方面，針對直徑≤3 cm，甚至直徑為3～5 cm的原發(fā)性肝癌均取得確切療效，具有較高的腫瘤壞死率與生存率[3-4]，可與手術(shù)切除媲美。

目前臨床腹腔鏡技術(shù)發(fā)展相對成熟，手術(shù)創(chuàng)傷小，相較經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)，腹腔鏡技術(shù)具有更清晰、靈活的視野，不僅擴(kuò)大了監(jiān)測范圍及手術(shù)適用性，而且可更好地定位腫瘤，提高穿刺定位的準(zhǔn)確性[5]，避免與減少術(shù)中因定位或進(jìn)針困難對鄰近腹腔內(nèi)臟器的誤傷，如果術(shù)中出現(xiàn)意外情況，腹腔鏡直視下可幫助我們及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。本研究中病例均較順利完成手術(shù)，完成時間較穩(wěn)定且出血量相對較少。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生率為9.7%，優(yōu)于對照組的24.2%(P<0.05)；其中術(shù)后腹腔出血、鄰近臟器損傷、皮膚燙傷等并發(fā)癥均見于對照組，并未出現(xiàn)在觀察組，考慮腹腔鏡直視下精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)穿刺及實(shí)時術(shù)中監(jiān)測等優(yōu)勢在減少或避免此類并發(fā)癥方面可能發(fā)揮重要作用，需進(jìn)一步研究證實(shí)。通過腹腔鏡技術(shù)，術(shù)中再次超聲掃描有助于對腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分期，并能發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)的病灶[3]，腹腔鏡超聲探頭的應(yīng)用，與體外超聲相比具有信號強(qiáng)、干擾小、圖像清晰、觀察角度靈活等優(yōu)勢，術(shù)中更容易發(fā)現(xiàn)微小病灶。本研究中，觀察組新發(fā)現(xiàn)病灶18處，均為術(shù)前B超、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，而對照組術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)新增病灶，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡B超的應(yīng)用能較好地排除遺漏病灶，進(jìn)一步提高療效。術(shù)后1個月復(fù)查增強(qiáng)CT顯示，觀察組共103處消融病灶，未見明顯強(qiáng)化的病灶100處，統(tǒng)計完全消融率達(dá)97.1%，高于對照組的90.2%(P<0.05)；兩種治療方法均體現(xiàn)出較好的局部療效。腫瘤病灶是否完全消融，與術(shù)中消融針的穿刺精確度密切相關(guān)，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為此創(chuàng)造了有利條件，這在特殊部位(如毗鄰膈肌、空腔臟器、肝內(nèi)大血管、膽管等)的肝臟腫瘤行微波消融治療時優(yōu)勢更為明顯[5]。通過兩年的隨訪復(fù)查，觀察組局部復(fù)發(fā)率為6.5%，與文獻(xiàn)報道接近[6]，腫瘤再發(fā)率為9.7%，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示與傳統(tǒng)經(jīng)皮微波消融相比，本治療方法同樣具有較低的局部復(fù)發(fā)率與腫瘤再發(fā)率，治療效果滿意。此外，針對局部復(fù)發(fā)、再發(fā)的病灶，腹腔鏡下超聲引導(dǎo)的微波消融也可進(jìn)行重復(fù)性治療，在臨床上還適于肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)、其他介入治療后復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移癌的治療等諸多方面，適用性廣、安全性強(qiáng)。

AFP與PIVKA-Ⅱ是反應(yīng)原發(fā)性肝癌較敏感的腫瘤標(biāo)志物，是目前用于篩查與診斷原發(fā)性肝癌的常用指標(biāo)，也是病情評估、療效判定的參考指標(biāo)[7-8]。本研究中兩組術(shù)后AFP、PIVKA-Ⅱ降低情況相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明微波消融治療原發(fā)性肝癌具有確切的腫瘤滅活效果。通過隨訪，觀察組1年、2年生存率分別為90.3%與80.6%，與文獻(xiàn)報道的94.7%、81.9%相似[9]，與對照組(88.7%與75.8%)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示腹腔鏡下超聲引導(dǎo)的微波消融與經(jīng)皮微波消融相似，具有較好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，與經(jīng)皮微波消融治療相比，腹腔鏡超聲引導(dǎo)微波消融治療直徑<5 cm的原發(fā)性肝癌療效確切，能更好地排除遺漏病灶，具有術(shù)后并發(fā)癥少、腫瘤完全消融率高等優(yōu)勢，是安全、有效的治療方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。