蔡建毫 許燦耿 周玲玲 趙子鳳 李澤宜 周元升

汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，汕頭 515041

瞼板腺囊腫也被稱作霰粒腫，是瞼板腺慢性、無菌性、肉芽腫性炎癥疾病。瞼板腺囊腫易復(fù)發(fā)，且有時(shí)難以與瞼板腺癌相鑒別[1-2]。因此，對(duì)瞼板腺囊腫進(jìn)行活體細(xì)胞水平研究具有臨床意義。活體共聚焦顯微鏡(invivoconfocal microscope，IVCM)檢查是一種實(shí)時(shí)的、活體、高分辨率、無損傷的成像檢查方法，能在細(xì)胞水平上觀察瞼板腺形態(tài)變化；目前其主要用于角膜病檢查，并逐步應(yīng)用于瞼板腺功能障礙的研究，而在瞼板腺囊腫方面的研究則較少報(bào)道[3-5]。本研究采用IVCM對(duì)瞼板腺囊腫進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢查并量化分析總結(jié)其特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法，選取2018年9月至2019年4月在汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心行ICVM檢查的瞼板腺囊腫患者34例34眼，同期納入無瞼板腺疾病者18例18眼，分別作為瞼板腺囊腫組和對(duì)照組。瞼板腺囊腫組男13例，女21例；年齡22～80歲，平均(45.88±13.94)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)眼瞼皮下捫及單個(gè)類圓形結(jié)節(jié)，與瞼板相連，相應(yīng)瞼結(jié)膜面光滑，可見暗紅色充血，伴類圓形輕微隆起(圖1)；(3)檢查后行手術(shù)治療，證實(shí)為瞼板腺囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18周歲；(2)有瞼板腺相關(guān)手術(shù)史；(3)配合欠佳者；(4)急性結(jié)膜炎、角膜潰瘍、疑似角膜穿孔者。對(duì)照組男6例，女12例；年齡20～71歲，平均(48.61±16.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)裂隙燈顯微鏡下檢查眼瞼及瞼緣未見明顯異常；(3)無瞼板腺功能障礙、干眼及瞼板腺腫物相關(guān)病史。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批文號(hào)：EC20171103(6)-P01]。受檢者均充分了解檢查目的及方法，自愿簽署知情同意書。

圖1 瞼板腺囊腫外觀 A：右眼瞼病灶呈類圓形隆起 B：左眼瞼病灶呈類圓形隆起 C：與圖A病灶相對(duì)應(yīng)的瞼板腺開口阻塞 D：與圖B病灶相對(duì)應(yīng)的瞼結(jié)膜面呈暗紅色類圓形病變Figure 1 Appearance of meibomian gland cyst A：Subcutaneous painless rounded nodule in a right eye B：Subcutaneous painless rounded nodule in a left eye C:Obstruction of meibomian gland opening corresponding to lesion A D:Dark red round lesion in palpebral conjunctiva corresponding to lesion B

1.2 方法

所有受檢者均行常規(guī)裂隙燈顯微鏡(日本Topcon公司)及IVCM儀檢查。IVCM(德國Hidelberg Engineering公司HRT-3，RCM模塊)參數(shù)：激光波長為670 nm，觀察視野為400 μm×400 μm，分辨率為384像素×384像素，放大倍數(shù)為800倍，軸線分辨率為1 μm。采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%丙美卡因滴眼液(美國Alcon公司)點(diǎn)眼行表面麻醉，將卡波姆眼用凝膠(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)涂于IVCM接觸鏡表面上，接觸鏡上扣上一次性角膜接觸套，為使圖像更清晰，接觸套外層用卡波姆眼用凝膠均勻涂抹。受檢者的下巴及額頭分別固定于IVCM對(duì)應(yīng)位置，翻轉(zhuǎn)受檢眼的眼瞼，檢查者一手固定眼瞼使其保持外翻的狀態(tài)，一手向前推進(jìn)IVCM鏡頭，使之接觸到受檢眼瞼緣，調(diào)整掃描深度，從瞼緣開始逐步向穹隆部瞼板腺進(jìn)行垂直掃描，從病灶的鼻側(cè)逐步向顳側(cè)進(jìn)行，拍攝IVCM圖像，觀察并比較2個(gè)組瞼板腺開口面積、開口栓子、開口最短徑、開口最長徑和開口附近腺管形態(tài)。

表1 瞼板腺囊腫組和對(duì)照組瞼板腺開口相關(guān)指標(biāo)情況比較Table 1 Comparison of the meibomian gland opening indexes between the two groups組別眼數(shù)開口長徑a(mean±SD,μm)開口短徑a(mean±SD,μm)開口面積b[M(Q1,Q3),μm2]栓子比例c腺管擴(kuò)張伴分泌物積聚比例c瞼板腺囊腫組34148.12±70.16114.77±52.389239.11(5506.96,24111.36)24/3421/34對(duì)照組1859.35±16.7841.98±11.772094.19(1432.28,2945.65)0/180/18t/Z/χ2值5.2655.7938.00023.59718.649P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 注:(a:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);b:Mann-Whitney U檢驗(yàn);c: χ2檢驗(yàn)) Note:(a:Independent-samples t test;b:Mann-Whitney U test;c: χ2 test)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)瞼板腺開口長徑和短徑數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以mean±SD表示，瞼板腺囊腫組與對(duì)照組瞼板腺開口長徑和短徑比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；瞼板腺開口面積不符合正態(tài)分布，以M(Q1，Q3)表示，2個(gè)組間瞼板腺開口面積比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。2個(gè)組間瞼板腺開口出現(xiàn)栓子的比例及腺管擴(kuò)張伴分泌物積聚的比例比較，采用卡方檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組瞼板腺開口形態(tài)比較

IVCM檢查結(jié)果顯示，對(duì)照組瞼板腺開口由多層上皮細(xì)胞圍繞而成，中央暗區(qū)呈類橢圓形，瞼板腺開口邊緣平滑(圖2)。瞼板腺囊腫組34眼瞼板腺開口均呈不規(guī)則擴(kuò)張，其中24眼開口處可見分泌物堆積形成的栓子，占70.59%，但開口邊緣均平滑(圖3)。瞼板腺囊腫組瞼板腺開口長徑、短徑和面積較對(duì)照組均明顯擴(kuò)大，栓子比例明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表1)。

圖2 IVCM檢查對(duì)照組瞼板腺形態(tài) A：瞼板腺開口呈類橢圓形且通暢 B、C、D：瞼板腺腺泡因光學(xué)切面不同而呈現(xiàn)類圓形、橢圓形或圓柱形Figure 2 Meibomian gland morphology of the control group by IVCM A:meibomian gland opening was oval and patent B-D:According to the different optical sections，meibomian gland acinus could be round，oval and cylindrical

圖3 IVCM檢查瞼板腺囊腫組瞼板腺開口形態(tài) A：瞼板腺開口擴(kuò)張伴栓子阻塞(*)，開口周邊圍繞上皮細(xì)胞(箭頭) B：瞼板腺開口栓子后方擴(kuò)張的瞼板腺腺管(#)，腺管周邊腺泡組織(箭頭)Figure 3 Meibomian gland opening morphology of the meibomian gland cyst group by IVCM A:The opening of meibomian gland was enlarged and blocked (*)，and was surrounded by epidermal cell (arrow) B:The enlarged glandular tube adjacent to the opening was detected (#)，and was surrounded by acini (arrow)

2.2 2個(gè)組瞼板腺腺泡及開口附近腺管形態(tài)比較

IVCM檢查結(jié)果顯示，對(duì)照組瞼板腺開口附近腺管未見擴(kuò)張，深層腺泡因光學(xué)切面不同而呈現(xiàn)類似圓點(diǎn)形、橢圓形或管狀形態(tài)，但排列均緊密，形態(tài)規(guī)則，由單層腺泡細(xì)胞圍繞組成，中央的相對(duì)暗區(qū)為腺泡泡腔(圖2)。瞼板腺囊腫組中21眼近瞼板腺開口的腺管呈囊樣擴(kuò)張，其內(nèi)有分泌物積聚，占61.76%。其中有分泌物積存且內(nèi)容物均勻者14眼，占66.67%；分泌物積存伴有強(qiáng)反光點(diǎn)7眼，占33.33%。擴(kuò)張的腺管邊緣平整，與周邊腺泡分界清晰，周邊腺泡擴(kuò)張。瞼板腺囊腫組腺管擴(kuò)張伴分泌物積聚比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.649，P<0.01)(圖4，表1)。

圖4 瞼板腺囊腫組瞼板腺開口附近腺管形態(tài) A：瞼板腺腺管擴(kuò)張呈囊狀，伴均質(zhì)物質(zhì)潴留，周邊腺泡擴(kuò)張 B：瞼板腺腺管囊狀擴(kuò)張，腺管管壁增厚 C：瞼板腺腺管擴(kuò)張(*)，其內(nèi)分泌物質(zhì)地不均，伴有高反光物質(zhì)；囊樣擴(kuò)張的腺管管壁(箭頭)與周邊腺泡分界清晰，同時(shí)可見腺管周邊受到擠壓的腺泡組織(#)Figure 4 The morphology of glandular tube adjacent to the meibomian gland opening of the meibomian gland cyst group A:The cystic enlarged glandular tube containing homogeneous material B:The cystic dilation of enlarged glandular tube with thickening wall C:The enlarged glandular tube (*) containing nonhomogeneous material and highly reflective material.There was a clear boundary between enlarged glandular tube and surrounding acini (arrow),and the glandular tube was surrounded by dented acini (#)

3 討論

瞼板腺囊腫是眼瞼的常見病變，瞼板腺腺體的分泌物可能會(huì)導(dǎo)致澄清油性的液體變混濁，甚至凝固角化，阻塞開口。瞼板腺分泌的脂質(zhì)排出受阻，而聚集在腺管內(nèi)，形成瞼板腺囊腫。這種病變可以發(fā)生在任何年齡段，但多發(fā)生于青少年，老年患者則易與瞼板腺癌相混淆，裂隙燈顯微鏡檢查有時(shí)難以鑒別[6-7]。眼表綜合分析儀也可用于活體瞼板腺形態(tài)的研究，能觀察到瞼板腺是否有缺失或變形，但是其放大倍率僅為10倍，主要用于瞼板腺大體形態(tài)的觀察[8-9]。

IVCM是一種實(shí)時(shí)、在活體、無損傷、高分辨率的成像檢查方法，放大倍數(shù)達(dá)800倍，可檢測(cè)到更精細(xì)的瞼板腺結(jié)構(gòu)。1990年，Cavanagh等[10]首次報(bào)道應(yīng)用IVCM觀察及記錄活體的人類角膜分層情況。之后，IVCM應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，從最初應(yīng)用于角膜病的診斷和研究，逐漸擴(kuò)大到眼表疾病[4,11]。2005年，Kobayashi等[12]首次將IVCM應(yīng)用于瞼板腺形態(tài)檢測(cè)。IVCM能在細(xì)胞水平觀察瞼板腺的腺泡、腺泡間質(zhì)、腺體分泌物、腺周炎癥細(xì)胞和瞼板腺開口等特征，并可做量化的檢測(cè)和計(jì)算，目前開展較多的是瞼板腺功能障礙和干眼的相關(guān)研究[5,13-15]，而IVCM在瞼板腺囊腫方面的研究則較少報(bào)道。

Kozak等[16]通過對(duì)尸體的眼瞼解剖發(fā)現(xiàn)，瞼板腺是由圓形或者花團(tuán)狀的腺泡圍繞總腺管形成的類似圓柱形的復(fù)合結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組瞼板腺開口通暢，呈類圓形或橢圓形，腺泡因光學(xué)切面不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，與Kozak等[16]描述的瞼板腺解剖形態(tài)一致。因瞼板腺腺管位置深，IVCM穿透力有限，僅能檢測(cè)到瞼板腺開口附近的部分腺管形態(tài)。

相對(duì)于正常瞼板腺形態(tài)，本研究發(fā)現(xiàn)瞼板腺囊腫組患者在IVCM下瞼板腺開口均呈不同程度的擴(kuò)張，開口邊緣均光滑；70.59%患眼瞼板腺開口發(fā)現(xiàn)栓子，栓子在IVCM下呈現(xiàn)高反光，表面欠平整；靠近瞼板腺開口的腺管呈囊性擴(kuò)張伴有不同反光性質(zhì)的分泌物積存，擴(kuò)張的腺管與周邊的腺泡界限清晰。瞼板腺腺管內(nèi)積存的分泌物在IVCM下表現(xiàn)不同，主要考慮與瞼板腺腺管內(nèi)分泌物性狀不同有關(guān)；其次，部分腺管位置略深，而IVCM穿透力有限，深處組織顯像模糊，一定程度上影響腺管內(nèi)分泌物的顯像。既往關(guān)于瞼板腺功能障礙和干眼患者的研究中對(duì)于瞼板腺形態(tài)改變的描述大多聚焦在瞼板腺開口和腺泡的改變，如擴(kuò)張、萎縮、密度降低等，較少提及瞼板腺腺管的改變[17-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瞼板腺囊腫患者瞼板腺開口附近腺管明顯呈囊狀擴(kuò)張伴分泌物積存，病變邊緣平整且與周邊腺泡界限清晰，為瞼板腺囊腫的鑒別診斷提供了影像學(xué)依據(jù)。

本研究使用的IVCM穿透力有限且容易受組織透光性影響，對(duì)于表淺且透明度良好的組織顯像清晰，而對(duì)于深層組織或透光性差的組織則顯像模糊。IVCM的1個(gè)視野范圍是400 μm×400 μm，可穿透1 500 μm，而需要手術(shù)處理的瞼板腺囊腫直徑一般為4 000～5 000 μm，因此難以檢測(cè)到完整的瞼板腺囊腫或囊腫的最大徑層面[5]。本研究僅對(duì)瞼板腺囊腫患者進(jìn)行瞼板腺形態(tài)檢測(cè)觀察，未與其他瞼板腺疾病作對(duì)比。在后續(xù)的研究中，可在不同種類的瞼板腺疾患之間作對(duì)比分析，以便更有益于臨床診療。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示IVCM可在活體上觀察瞼板腺囊腫患者瞼板腺形態(tài)學(xué)微觀改變，瞼板腺形態(tài)改變包括開口明顯擴(kuò)張伴栓子形成、臨近開口的腺管呈囊樣擴(kuò)張伴分泌物積聚、邊界清晰，這對(duì)臨床上瞼板腺囊腫的鑒別診斷具有一定的幫助，并為進(jìn)一步研究其他瞼板腺疾病提供了參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突