莊義洲，陳文生，詹興泉，何劍鋒

普寧華僑醫(yī)院骨科，廣東 普寧 515300

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）是指股骨頭脫出髖臼，同時伴有軟組織以及骨性發(fā)育不良，若不及時治療還會出現(xiàn)晚期髖關(guān)節(jié)退行性病變，影響患兒身心健康［1-2］。對于2歲以下的患兒早期一般通過保守治療進行常規(guī)閉合復(fù)位糾正髖關(guān)節(jié)病變，恢復(fù)股骨頭和髖臼對應(yīng)關(guān)系，但常規(guī)復(fù)位中X 線片以及透視只能顯示股骨頭骨化部分，無法對軟骨部分進行顯影，導(dǎo)致中心性復(fù)位的準確性不高，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳［3］。髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)可觀察股骨頭真正形態(tài)以及和髖臼的關(guān)系，或許能彌補常規(guī)復(fù)位的不足，有助于提高中心性復(fù)位準確性和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此本文探討基于髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位治療DDH患兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患兒家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準回顧性選取普寧華僑醫(yī)院2018年2月—2020年2月期間65例DDH患兒，按照是否通過髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)進行閉合復(fù)位治療分為對照組（n=33）和觀察組（n=32）。對照組男17例，女16例；年齡6～23個月，平均（15.31±4.62）月；脫位位置：右側(cè)18例，左側(cè)15例；國際髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良協(xié)會（IHDI）分型：Ⅱ型9例；Ⅲ型14例；Ⅳ型10例。觀察組男15例，女17例；年齡6～23個月，平均（14.85±4.18）個月；脫位位置：右側(cè)18例，左側(cè)14例；IHDI分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型9例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合DDH 診斷標準［4］；（2）年齡<2歲；（3）無閉合復(fù)位史。

排除標準：（1）激發(fā)病理性脫位；（2）神經(jīng)源性髖關(guān)節(jié)脫位；（3）軟組織攣縮嚴重。

1.2 方法

兩組術(shù)前均行常規(guī)檢查，觀察脫位情況。

對照組給予常規(guī)閉合復(fù)位治療，選擇全身麻醉，用Ortolani 手法閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)，記錄安全區(qū)角度，在C臂X線透視下確認和維持頭臼同心圓復(fù)位，根據(jù)復(fù)位安全區(qū)采取人字位石膏固定。復(fù)位成功標準：（1）復(fù)位成功時有彈入感；（2）股骨頭穩(wěn)定，股骨頭骨化核和Y 型軟骨相對，在Perkin線以內(nèi)；若股骨頭骨化核不存在，則選擇基于Von Rosen 線和完整Shenton線的評估，若復(fù)位不成功則進行切開復(fù)位。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)，選擇內(nèi)側(cè)穿刺入路，在內(nèi)收長肌下方進針，朝同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)方向刺入髖關(guān)節(jié)腔，每髖注入0.7～1.0 mL碘海醇。依據(jù)造影圖像判斷閉合復(fù)位情況，選擇Bowen 造影標準觀察復(fù)位是否成功，成功標準：（1）股骨近端干骺端低于H 線水平；（2）軟骨股骨頭水平半徑的2/3 位于Perkin 線以內(nèi)；（3）股骨頭在復(fù)位后處于盂唇外緣下。若復(fù)位不成功則進行切開復(fù)位，兩組均觀察至出院并隨訪1年，且無失訪者，分別在出院后1、3、6、9、12個月進行電話隨訪，詢問恢復(fù)情況，以及提醒定期進行復(fù)查，進行答疑解惑以及指導(dǎo)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組臨床療效、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況以及髖關(guān)節(jié)再脫位率和切開復(fù)位率。

（1）臨床療效：于治療1年后根據(jù)Severin X 線評定標準進行評估［5］，髖臼、股骨頭形態(tài)正常為優(yōu)；股骨頭、髖關(guān)節(jié)輕度變形，中心性復(fù)位為良；股骨頭、髖臼發(fā)育不良，Shenton線連續(xù)為可；髖關(guān)節(jié)半脫位，Shenton 線不連續(xù)或再脫位為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況：于治療前治療后1年拍X線片測量患側(cè)前傾角和髖臼指數(shù)（AI）。

（3）髖關(guān)節(jié)再脫位率、切開復(fù)位率和股骨頭壞死情況：髖關(guān)節(jié)再脫位率=脫位例數(shù)/總例數(shù)×100%；髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位率=切開復(fù)位例數(shù)/總例數(shù)×100%，股骨頭壞死=股骨頭壞死例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入采用SPSS 22.0 軟件分析。計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果對比

觀察組優(yōu)良率（93.74%）高于對照組（75.76%）（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療效果對比［n（%）］Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups［n（%）］

2.2 兩組患兒髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況對比

治療后1年，觀察組前傾角和AI 均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況對比（±s）Table 2 Comparison of hip stability between the two groups（±s）

表2 兩組患兒髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況對比（±s）Table 2 Comparison of hip stability between the two groups（±s）

注：與治療前組內(nèi)比較，1）P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)32 33前傾角/(°)治療前40.95±2.55 40.03±3.81 1.147 0.256治療后1年24.98±2.671）26.92±4.061）2.283 0.026髖臼指數(shù)/(°)治療前36.54±2.23 36.09±2.41 0.782 0.437治療后1年25.59±3.181）27.58±4.561）2.046 0.045

2.3 兩組患兒髖關(guān)節(jié)再脫位率、切開復(fù)位率和股骨頭壞死情況對比

觀察組髖關(guān)節(jié)再脫位率（6.25%）低于對照組（27.27%），髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位率（0.00%）低于對照組（18.18%），股骨頭壞死（3.13%）低于對照組（24.24%）（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒髖關(guān)節(jié)再脫位率、切開復(fù)位率和股骨頭壞死情況對比［n（%）］Table 3 Comparison of hip re-dislocation rate， open reduction rate and femoral head necrosis between the two groups［n（%）］

3 討論

DDH 主要表現(xiàn)為股骨頭和髖臼對位不良，使活動受限，還會引發(fā)疼痛，影響下肢活動，因此需要盡早治療［6-7］。臨床一般通過常規(guī)閉合復(fù)位使DDH 患兒股骨頭回歸髖臼窩，刺激髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育，但無法判斷股骨頭和髖臼間的距離是軟骨成分還是軟組織，不容易觀察復(fù)位情況，影響治療效果［8］。髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)可以清楚顯示DDH 患兒脫位情況下髖臼關(guān)節(jié)囊及髖臼填充物形態(tài)，能更好判斷復(fù)位情況，以期能提高治療效果。

由于6個月到2 歲前的患兒髖關(guān)節(jié)周圍軟組織繼發(fā)性改變不明顯，一般接受同心圓復(fù)位就能改善癥狀，因此常通過閉合復(fù)位和人字位石膏固定進行治療［9］。治療后1年，觀察組優(yōu)良率（93.74%）高于對照組（75.76%）（P<0.05），在李炳鉆等［10］研究中，觀察組優(yōu)良率（94.73%）高于對照組（72.22%）（P<0.05），支持本研究，說明基于髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位應(yīng)用于DDH 患兒可提高治療效果。因為髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位中關(guān)節(jié)造影通過觀察髖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，可以顯示髖關(guān)節(jié)透光部位和軟組織結(jié)構(gòu)和髖臼中軟組織填塞情況，更好的判斷髖關(guān)節(jié)是否中心復(fù)位和預(yù)后，確保復(fù)位后頭臼同心，提高治療效果。還能指導(dǎo)復(fù)位后石膏固定位置，評估髖關(guān)節(jié)和股骨頭整復(fù)后各功能體位最恰位置，使股骨頭關(guān)節(jié)面壓力均衡，提高治療效果。

AI 為髖臼上外緣切線和兩側(cè)Y 形軟骨連線形成的夾角，可反映著髖臼上、外側(cè)緣對股骨頭的覆蓋程度，DDH 患兒AI 水平會異常增大；前傾角是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生變化的原因之一，水平和疾病呈正相關(guān)［11］，在盧曉坤等［12］的研究中，通過髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位治療僅對AI進行觀察，評估了治療后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，本研究對AI和前傾角均進行觀察，或許能提高對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況判斷的準確性。治療后1年，觀察組前傾角和AI 均低于對照組（P<0.05），說明基于髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位治療DDH 患兒可提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度。因為髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位可清晰顯示股骨頭實際大小和髖臼大概形狀，監(jiān)測復(fù)位穩(wěn)定性和中心復(fù)位的準確性，讓髖關(guān)節(jié)達到穩(wěn)定中心復(fù)位，使髖臼受到股骨頭機械應(yīng)力刺激，髖臼軟骨正常骨化，提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度。

髖關(guān)節(jié)再脫位是閉合復(fù)位治療后常見的并發(fā)癥，會增加股骨頭缺血性壞的的風(fēng)險；如果在閉合復(fù)位時出現(xiàn)軟組織卡壓等一些無法復(fù)位的情況，則需要進行切開復(fù)位，如果復(fù)位后股骨頭與髖臼問壓力過高，則容易出現(xiàn)股骨頭壞死情況［13］。觀察組髖關(guān)節(jié)再脫位率（6.25%）低于對照組（27.27%），髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位率（0.00%）低于對照組（18.18%），股骨頭壞死（3.13%）低于對照組（24.24%）（P<0.05），說明基于髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位治療DDH 患兒可減少髖關(guān)節(jié)再脫位、切開復(fù)位以及股骨頭壞死情況。因為髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位治療中造影指導(dǎo)可以動態(tài)評估是否存在妨礙頭臼同心圓復(fù)位的軟組織因素，觀察復(fù)位穩(wěn)定性以及準確性，減少再脫位情況發(fā)生；還能根據(jù)復(fù)位的安全角度，評估是否需要切開復(fù)位，進而可降低切開復(fù)位率，因為造影指導(dǎo)可使股骨頭關(guān)節(jié)面壓力均衡，提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，因此能減少股骨頭壞死情況發(fā)生。

綜上所述，基于髖關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)閉合復(fù)位治療DDH 患兒可提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和治療效果，減少髖關(guān)節(jié)再脫位以及切開復(fù)位。

（收稿日期：2021-05-26）