錢 越，戴 復(fù)，柳 嫻，王 粟，金 玲

1.上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科，上海 201805

2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200065

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病，病程超過(guò)12 周，是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見(jiàn)慢性炎癥性疾病，中國(guó)人群CRS 總體患病率為8%。而伴有鼻息肉的CRS，即慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps，CRSwNP）的臨床癥狀重，藥物和手術(shù)治療效果差，易復(fù)發(fā)，是鼻科臨床常見(jiàn)難治性疾?。?］。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）是CRS最經(jīng)典的手術(shù)方法，也是首選手術(shù)方法［2］。近年來(lái)低溫等離子技術(shù)因具備低溫下操作、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、出血少以及痛苦少的優(yōu)勢(shì)，在耳鼻咽喉科的廣泛應(yīng)用，多用于扁桃體及腺樣體，而用于鼻內(nèi)鏡的下的鼻竇炎手術(shù)相對(duì)較少。本研究觀察低溫等離子射頻消融技術(shù)輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRSwNP的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選2018年1月—2021年6月間，按隨機(jī)數(shù)字表，選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院耳鼻咽喉科入院的手術(shù)患者，試驗(yàn)組（低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)組）48例，對(duì)照組（傳統(tǒng)FESS 手術(shù)組）44例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～70歲，男女不限；（2）所有CRSwNP 患者符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）；（3）病程超過(guò)12周。同時(shí)排除其他疾病如血液病、阿司匹林不耐受、囊性纖維病、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征（如原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，楊氏綜合征）、免疫缺陷等。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。本研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組的患者，均簽署知情同意書。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）

對(duì)所有患者術(shù)前及術(shù)后采用VAS評(píng)分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為輕度（0～3分）、中度（>3～7分）、重度（>7～10分）。

1.2.2 鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20（SNOT-20）

對(duì)所有患者術(shù)前及術(shù)后采用SNOT-20評(píng)分，以所有條目得分總和作為嚴(yán)重程度得分，將20個(gè)條目分為4個(gè)維度，其中評(píng)分等級(jí)條目分別對(duì)應(yīng)0=無(wú)，1=輕度，2=中度，3=重度。

1.2.3 鼻竇Lund-Mackay評(píng)分

同時(shí)根據(jù)鼻竇CT 進(jìn)行Lund-Mackay評(píng)分法進(jìn)行鼻竇狀況評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）鼻竇：0=無(wú)異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁；（2）竇口鼻道復(fù)合體：0=無(wú)阻塞，2=阻塞；（3）每側(cè)0～12分，總分0～24分。術(shù)前典型病例見(jiàn)圖1A-D（試驗(yàn)組），圖2A-D（對(duì)照組）。

1.2.4 Lund-Kennedy評(píng)分

進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，用Lund-Kennedy評(píng)分法做鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估［3］，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（1）息肉：0=無(wú)息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；（2）水腫：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；（3）鼻漏：0=無(wú)，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；（4）瘢痕：0=無(wú)，1=輕度，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；（5）結(jié)痂：0=無(wú)，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；（6）每側(cè)0～10，總分0～20。術(shù)前典型病例見(jiàn)圖1E-H（試驗(yàn)組），圖2E-H（對(duì)照組）。

1.2.5 術(shù)中出血量

術(shù)后由收集負(fù)壓吸引的血液及沖洗液的混合液，減去沖洗液體量得出出血量，以毫升為單位計(jì)。

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師，在全麻鼻內(nèi)鏡下，按照Messerklinger術(shù)式［4］，由前向后，依次切除鉤突、開放前后組篩竇、上頜竇、額竇，視情況開放蝶竇，對(duì)于伴有鼻中隔偏曲者同時(shí)內(nèi)鏡下予以矯正。區(qū)別在于試驗(yàn)組輔助使用邦士等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)（8872刀頭，能量選擇切割消融7檔，止血4檔），術(shù)中消融切除息肉樣變的中上鼻甲，鼻息肉以及下鼻甲，篩竇上頜竇等竇腔病變黏膜的消融；對(duì)照組使用動(dòng)力系統(tǒng)將病變組織刨削切除（見(jiàn)圖1 I—L及圖2 I—L分別為試驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查）。

圖1 試驗(yàn)組術(shù)前副鼻竇CT（A—D），術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查（E—H），術(shù)后2天鼻內(nèi)鏡檢查（I—L）Fig.1 Preoperative paranasal sinus CT（A-D），preoperative nasal endoscopy（E-H），and nasal endoscopy 2 days after surgery（I-L）of the experimental group

圖2 對(duì)照組副鼻竇CT（A—D），術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查（E—H），術(shù)后2 d鼻內(nèi)鏡檢查（I—L）Fig.2 CT（A-D）of paranasal sinus，preoperative nasal endoscopy（E-H），and nasal endoscopy 2 days after surgery（I-L）of the control group

1.4 圍手術(shù)期治療

術(shù)前、術(shù)后均行2周的圍手術(shù)期治療，予以鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴鼻100 μg，2次/d，口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松15～30 mg/d 晨起頓服），十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物（250 mg/d）。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每隔2周復(fù)診隨訪1次，行鼻內(nèi)鏡檢查處理（典型病例見(jiàn)圖1I—L 及圖2I—L），術(shù)后3個(gè)月復(fù)查鼻竇CT 檢查1 次，3個(gè)月后每月隨訪1 次，每次行VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡檢查，共隨訪1年。術(shù)后1個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查試驗(yàn)組見(jiàn)少量痂皮及術(shù)腔囊泡增生，對(duì)照組見(jiàn)術(shù)腔輕微水腫，術(shù)后3個(gè)月兩組術(shù)腔均完成上皮化，見(jiàn)圖3—圖4。

圖3 試驗(yàn)組術(shù)后1月鼻內(nèi)鏡檢查（M—P），術(shù)后3個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查（Q—T）Fig.3 Nasal endoscopy 1 month after surgery（M-P）and 3 months after surgery（Q-T）of the experimental group

圖4 對(duì)照組1月鼻內(nèi)鏡檢查（M—P），術(shù)后3個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查（Q—T）Fig.4 Nasal endoscopy 1 month after surgery（M-P）and 3 months after surgery（Q-T）of the control group

1.6 治療效果評(píng)定

（1）病情完全控制：癥狀完全消失；（2）病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退。（3）病情未控制：癥狀無(wú)改善或無(wú)明顯改善［5］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前后VAS評(píng)分以及Lund-Mackay鼻竇病變?cè)u(píng)分、Lund-Kennedy 總評(píng)分、SONT-20評(píng)分以及術(shù)中出血量、術(shù)后病情控制的差異。所有結(jié)果以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組一般情況比較，性別與年齡P>0.05，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。見(jiàn)表1。

表1 一般情況比較Tab.1 Comparison of general information between two groups

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.216>0.05）。術(shù)后3個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分比較，試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分（±s）Tab.2 VAS scores of the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分（±s）Tab.2 VAS scores of the two groups before and after treatment（±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)44 48術(shù)前7.45±1.143 7.04±1.301 1.139 0.261術(shù)后3個(gè)月1.77±0.528 0.54±0.509 0.239<0.001術(shù)后6個(gè)月0.36±0.658 0.17±0.381 1.228 0.228術(shù)后1年0.23±0.528 0.04±0.204 1.545 0.134

2.3 兩組治療前后鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3.

表3 兩組患者治療前后Lund-Kennedy評(píng)分Tab.3 Lund-Kennedy scores of the two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后Lund-Mackay評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的鼻竇CT 檢查的Lund-Mackay評(píng)分比較，P>0.05 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后Lund-Mackay評(píng)分Tab.4 Lund-Mackay scores of the two groups before and after treatment

2.5 兩組術(shù)中出血量的比較

兩組術(shù)中出血量經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)意義（P=0.002<0.01）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)中出血量比較Tab.5 Comparison of intraoperative blood loss between the two groups

2.6 兩組患者鼻腔鼻竇結(jié)局

測(cè)試量表（SNOT-20）顯示兩組患者術(shù)前術(shù)后（3個(gè)月）測(cè)試評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SNOT-20評(píng)分術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試（SNOT-20）評(píng)分Tab.6 Sino-nasal outcome test（SNOT-20）

2.7 兩組術(shù)后預(yù)后情況比較

患者試驗(yàn)組術(shù)后病情完全控制、部分控制、未控制的比例分別為33.3%、47.9%、18.75%，對(duì)照組上述比例分別為18.2%、45.4%、36.4%，試驗(yàn)組病情控制較對(duì)照組好（P=0.031），見(jiàn)圖5。

圖5 兩組患者病情控制情況比較Fig.5 Comparison of disease control between the two groups

3 討論

本研究結(jié)果從VAS評(píng)分來(lái)看，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分試驗(yàn)組比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后6個(gè)月、1年的評(píng)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量表（SNOT-20）評(píng)分提示兩組在術(shù)前及術(shù)后1年相當(dāng)，術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡的手術(shù)較傳統(tǒng)FESS 手術(shù)的術(shù)后近期痛苦小，考慮緣于低溫等離子凝血模式組織表面溫度在40～70℃，切割消融模式組織表面溫度50～55℃，可有效避免不可逆組織損傷，并且術(shù)中出血較少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后鼻腔填塞物少，術(shù)后鼻腔暢通，更容易被患者接受。而據(jù)術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年的比較來(lái)看，遠(yuǎn)期患者主觀癥狀的改善與傳統(tǒng)FESS相當(dāng)。

鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分結(jié)果提示術(shù)后6個(gè)月、1年的評(píng)分試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組術(shù)后遠(yuǎn)期客觀改善效果優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者術(shù)后3個(gè)月的鼻竇CT 檢查L(zhǎng)und-Mackay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩種方式的手術(shù)后近期影像學(xué)改變的客觀效果差異不大，也說(shuō)明試驗(yàn)組能夠達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的目的。對(duì)于SNOT-20評(píng)分與Lund-Kennedy評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分結(jié)果不一致，考慮試驗(yàn)組相較對(duì)照組術(shù)后鼻腔出血少，鼻腔通暢，結(jié)痂快速，脫痂相對(duì)較慢，患者主觀感受與客觀檢查評(píng)分出現(xiàn)分歧。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組。這正是體現(xiàn)出了等離子射頻技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中出血少，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中影響手術(shù)的最主要因素就是術(shù)中出血，鼻腔血供豐富，特別是CRSwNP 患者多伴隨有不同程度的黏膜息肉樣變、骨質(zhì)增生、骨炎等，或并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病如高血壓等術(shù)中易出血，低溫等離子在消融組織的周圍仍有0.5 cm 左右的作用效應(yīng)［6］，可以快速消融、止血、吸引；（2）刀頭使用方便，前端可較大范圍內(nèi)彎曲，便于精確操作，同時(shí)可做剝離子使用；（3）低溫，低溫等離子刀頭所有操作溫度低于70℃，有效減少組織損傷；（4）術(shù)后鼻腔填塞少，拔除填塞物時(shí)出血少。張慶峰等［7］、李士坤［8］及李玉謹(jǐn)?shù)龋?］的研究顯示低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)后鼻腔滲血、治療效果等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)FESS術(shù)。

本研究采用等離子技術(shù)輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRSwNP，取得了較好的效果，期間還有些運(yùn)用的體會(huì)：（1）術(shù)中所有操作需在內(nèi)鏡直視下，使用刀頭側(cè)緣沿病變邊界切割消融，邊消融切割，邊剝離，邊止血，可達(dá)到完整切除鼻息肉；（2）注意保護(hù)鼻腔鼻竇重要組織、血管、器官等避免誤損傷，比如：紙樣板、額隱窩、篩板、鼻淚管、鼻中隔嗅區(qū)黏膜、篩前、篩后動(dòng)脈等；（3）注意保護(hù)正常鼻黏膜，特別是上頜竇自然口后壁、中鼻甲腋、鼻中隔嗅區(qū)等黏膜，切忌損傷骨膜，防止纖維化過(guò)多，導(dǎo)致術(shù)后炎性負(fù)荷過(guò)重，干痂過(guò)多、瘢痕狹窄、骨質(zhì)暴露等，影響術(shù)腔上皮化、鼻腔粘連、竇口閉鎖等；（4）由于低溫等離子刀頭（8872 號(hào)）前端比鼻動(dòng)力鉆頭粗大，對(duì)于術(shù)野暴露欠佳時(shí)，可通過(guò)中鼻甲骨折內(nèi)移、切除部分中上鼻甲、下鼻甲骨折外移、鼻中隔擠壓或鼻中隔成形術(shù)等方法暴露術(shù)野；（5）切忌過(guò)分依賴手術(shù)設(shè)備，避免為追求手術(shù)效果而過(guò)多使用等離子刀頭止血，造成黏膜過(guò)多損傷。

需要重視的是CRS 是一種不可根治的疾病，臨床治療是控制癥狀、阻止進(jìn)展、防止復(fù)發(fā)［10］，無(wú)論是低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，仍需遵循FESS 四項(xiàng)基本原則，即結(jié)構(gòu)矯正、病變清除、通暢引流、黏膜保留。據(jù)英國(guó)和美國(guó)大樣本長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表面明，CRSwNP 術(shù)后的再手術(shù)率達(dá)7%～30%［11-13］，研究表明難治性CRSwNP 鼻黏膜的炎性反應(yīng)負(fù)荷重，傳統(tǒng)手術(shù)方式無(wú)法滿足治療需求［14］。Jankowski 等［15-16］提出鼻腔鼻竇輪廓化手術(shù)，形成鼻竇鼻腔的術(shù)腔“一體化”；Jankowski 等［17］指出手術(shù)目的是最大限度切除非嗅區(qū)區(qū)的篩竇黏膜，擴(kuò)大鼻竇開口不去除其他鼻竇黏膜。而Zhang 等［18］提出針對(duì)部分CRSwNP患者的鼻腔鼻竇根治性手術(shù)概念，為提高手術(shù)治療效果提供了依據(jù)。有研究表明過(guò)度擴(kuò)大手術(shù)范圍對(duì)難治性CRSwNP 治療意義不大，全組鼻竇開放+中鼻甲切除術(shù)式最值得推薦［19］。術(shù)者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、適合的手術(shù)方式、操作技巧、規(guī)范的術(shù)后隨訪和圍手術(shù)期藥物治療等直接影響手術(shù)療效，其中對(duì)鼻竇解剖的熟悉程度、止血手段、病變處理方式、保護(hù)黏膜的技巧都與手術(shù)質(zhì)量直接相關(guān)，需要根據(jù)患者的具體病情因人而異，選擇適合的手術(shù)方式、手術(shù)器械及技術(shù)。另一方面，手術(shù)僅是CRSwNP 的治療方法之一，我國(guó)1 項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明手術(shù)加藥物治療的效果優(yōu)于最大化藥物治療［20］。EPOS 2020 再次強(qiáng)調(diào)CRS 是一種慢性疾病，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)只是治療策略的一個(gè)步驟，其主要目的是為了局部治療創(chuàng)造更好的條件，術(shù)后的持續(xù)藥物治療才是關(guān)鍵。所以，病情的完全控制，除了成功的鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)，同樣需要規(guī)范的藥物治療、術(shù)后隨訪治療和患者良好的依從性。

本研究結(jié)果提示低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRSwNP 安全、有效，與傳統(tǒng)FESS手術(shù)相比，可減少術(shù)中出血量，使術(shù)野更清晰，手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，更利于術(shù)后病情控制。如不考慮手術(shù)刀頭成本情況下，使用等離子技術(shù)給患者帶來(lái)的益處更多。同時(shí)要明確CRSwNP 并不是單一疾病，而是臨床癥狀和外觀形態(tài)相近的一類疾病，不同免疫病理特征的CRSwNP 的藥物和手術(shù)治療療效有很大差別［21］，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)只是治療策略的一個(gè)步驟，適宜的手術(shù)加規(guī)范藥物治療意義更大。因本研究樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短、缺乏臨床表型或內(nèi)在型精細(xì)化分類、對(duì)根治性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)方式研等究不夠，還需今后臨床上進(jìn)一步深入研究及總結(jié)。