王 欣，周家鈐，王志遠(yuǎn)，祝曉忠

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

鎖骨骨折約占全身骨折的2%～5%，其中80%的骨折發(fā)生在鎖骨中段［1］。對(duì)于鎖骨骨折是采取非手術(shù)治療還是手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，文獻(xiàn)相繼報(bào)道手術(shù)治療可以使鎖骨骨不連和畸形愈合率明顯降低，能較早地恢復(fù)功能，臨床效果要優(yōu)于非手術(shù)治療［2-3］。鎖骨由于其特殊的解剖形態(tài)，具有三平面的活動(dòng)范圍，對(duì)固定的強(qiáng)度有很高要求，臨床上也遇到不少鋼板固定術(shù)后失敗的病例。近年來(lái)，對(duì)骨折固定方式穩(wěn)定性的研究中，AO 理論提出了雙鋼板內(nèi)固定，認(rèn)為在兩個(gè)互呈90°的垂直平面上安放鋼板可構(gòu)成梁性結(jié)構(gòu)，進(jìn)而增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性［4］。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端、肱骨干、肱骨遠(yuǎn)端、股骨等部位骨折固定方式的生物力學(xué)研究表明，使用雙鋼板固定能顯著提高固定強(qiáng)度，使骨折端更加穩(wěn)定，增加螺釘對(duì)骨的把持力，與單鋼板固定相比具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，尤其在抗扭力上更顯著［4-5］。雖然雙鋼板固定技術(shù)在臨床中已經(jīng)有較廣泛的應(yīng)用，但用于治療鎖骨中段骨折還鮮有報(bào)道［6］。本研究回顧性分析了27例患者的臨床資料，初步探討雙鋼板垂直固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年1月期間，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的新鮮鎖骨中段粉碎性骨折患者27例，其中男20例，女7例；年齡20～71 歲，平均（42.0±12.4）歲。致傷原因：摔傷17例，交通傷5例，運(yùn)動(dòng)傷4例，打擊傷1例。右側(cè)16例，左側(cè)11例。骨折按照AO標(biāo)準(zhǔn)分型［7］：B1型3例，B2型13例，B3型9例，C1型2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 d，（4.0±1.4）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）鎖骨中段閉合性粉碎性骨折，斷端移位>10 mm；（2）有手術(shù)要求，且能積極配合治療和隨訪；（3）隨訪時(shí)間>12個(gè)月，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18 歲；（2）簡(jiǎn)單骨折；（3）合并其他部位損傷。

所有患者均符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，并均在術(shù)前簽署了知情同意書。本研究獲同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（同倫審K-2012-005）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前半小時(shí)給予單次劑量抗生素。患者全身麻醉后取仰臥位，患肩后部靠近脊柱處墊高，使患肩呈輕度過伸位，頭部偏向健側(cè)。沿鎖骨前上緣做常規(guī)平行鎖骨長(zhǎng)軸線的切口，切開皮下組織，盡可能保護(hù)較粗大的鎖骨上神經(jīng)分支，切開頸闊肌，清除骨折端的血腫，勿過多地剝離骨膜，保護(hù)骨折端的血供。直視下復(fù)位骨折，尤其對(duì)前方或前下方的蝶形骨塊進(jìn)行復(fù)位，將2.7 mm 微型動(dòng)力加壓鋼板（美國(guó)Synthes 公司）塑形后，置于鎖骨前方，將前方主要的蝶形骨塊壓在鋼板下，骨折斷端兩側(cè)各需2～3 枚螺釘進(jìn)行前后向的雙皮質(zhì)固定。再取3.5 mm重建鋼板或3.5 mm解剖型鋼板（美國(guó)Synthes公司），塑形后置于鎖骨上方，跨過骨折端，骨折端兩側(cè)至少各需3枚螺釘固定，兩鋼板互呈90°垂直放置。固定完畢后，C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位質(zhì)量、螺釘長(zhǎng)度、鋼板長(zhǎng)度、有無(wú)穿透肩鎖關(guān)節(jié)等。徹底止血后，沖洗傷口，逐層縫合皮下組織及皮膚傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后追加單次劑量抗生素。術(shù)后第2天在健手扶肘下，開始被動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸和環(huán)轉(zhuǎn)等輕微的活動(dòng)。術(shù)后1 周，肩關(guān)節(jié)外展90°，前屈90°，并開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉功能的鍛煉。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止上肢持重活動(dòng)，1個(gè)月后開始逐漸增加上肢持重訓(xùn)練，骨折愈合后可進(jìn)行全負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察骨折愈合和并發(fā)癥情況。記錄骨折愈合時(shí)間及恢復(fù)至傷前日常生活狀態(tài)時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線片顯示骨折線消失，局部無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛。術(shù)后1年隨訪時(shí)，采用美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASES）標(biāo)準(zhǔn)［8］，對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)范圍和體征5個(gè)方面，滿分為100分，表示最佳的肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲隨訪12～28個(gè)月，平均（17.8±3.8）個(gè)月。所有骨折均解剖復(fù)位，并均獲得骨性愈合。無(wú)傷口感染、螺釘拔出、鋼板移位折斷等并發(fā)癥發(fā)生。1例患者鎖骨上方的重建鋼板輕度變形彎曲，依靠輔助鋼板維持至骨折愈合，對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能并無(wú)顯著影響。6例患者訴切口下至近側(cè)胸壁有麻木的區(qū)域，對(duì)日常生活并無(wú)影響，也不影響患者對(duì)手術(shù)的滿意度。1例患者訴上舉后肩部有輕度的疼痛感，無(wú)須口服止痛藥物幫助緩解疼痛。3例患者肩關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)范圍受限，自行完成清潔后背的動(dòng)作有困難。骨折愈合時(shí)間10～22 周，平均17 周。患者恢復(fù)至傷前日常生活狀態(tài)時(shí)間為8～18 周，平均13 周。術(shù)后1年隨訪時(shí)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分為88～98分，平均93分。典型病例見圖1-2。

3 討論

鎖骨骨折是臨床上常見的損傷，約占全身骨折的3%～4%，其中70%～80%發(fā)生在鎖骨中段［9］。主要因?yàn)殒i骨中段缺少肌肉和韌帶組織的附著，外傷后易發(fā)生骨折［10］。傳統(tǒng)上，鎖骨骨折大多采用非手術(shù)治療的方法。但是，近年來(lái)更多的研究結(jié)果支持手術(shù)治療，并且大多數(shù)患者在傷后局部疼痛的刺激下也愿意接受手術(shù)，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方法已被廣泛采用［9，11-14］。

切開復(fù)位將鋼板置于鎖骨上方的固定方式，目前在臨床中最為常用，符合鋼板張力側(cè)固定的原則，能提供較好的力學(xué)穩(wěn)定性，并且可以對(duì)抗來(lái)自前后方向的彎曲應(yīng)力。由于鎖骨具有“S”形的解剖形態(tài)，在其中、外1/3 交界處的前下方，即喙鎖韌帶止點(diǎn)附近容易形成多個(gè)蝶形骨塊。鋼板置于鎖骨上方固定時(shí)，通常會(huì)使蝶形骨塊失去有效的固定，導(dǎo)致鎖骨前下方缺少足夠的骨性支撐，穩(wěn)定性受到影響，在上肢重力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等因素的共同作用下，術(shù)后會(huì)發(fā)生鋼板疲勞折彎甚至斷裂，或者骨折遠(yuǎn)端螺釘被拔出骨折再移位等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響療效［15］。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，不少學(xué)者提出將鋼板置于鎖骨的前方進(jìn)行固定［16-17］。生物力學(xué)研究表明，鎖骨前方的鋼板與鎖骨承受的主力方向垂直，對(duì)鎖骨在肩部外展和屈曲活動(dòng)中承受的應(yīng)力有更好的抵抗作用，在早期康復(fù)階段中，鎖骨前方鋼板較上方鋼板可提供更好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性［18］。有限元分析也表明，前方鋼板能更好地抵抗日?；顒?dòng)中作用于鎖骨上的力［19］。但是，由于鎖骨的外側(cè)端扁薄（尤其女性），3.5 mm 的重建鋼板置于前方時(shí)，外側(cè)部分難以獲得有效的固定螺釘數(shù)量，或者需要將鋼板遠(yuǎn)段置于鎖骨上方，這樣需要大范圍對(duì)鋼板進(jìn)行扭轉(zhuǎn)塑形，導(dǎo)致鋼板更易發(fā)生折斷。此外，為更好地在前方放置重建鋼板，需要較大范圍地剝離三角肌和胸大肌在鎖骨上的起點(diǎn)，嚴(yán)重破壞鎖骨血供。因此，應(yīng)用鎖骨前方鋼板固定也具有較大的局限性和爭(zhēng)議。

圖2 鎖骨中段粉碎性骨折，切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定Fig.2 Comminuted mid-shaft clavicle fractures fixed using open reduction and dual plate fixation

為克服上述兩種常用固定方式的不足之處，結(jié)合兩種內(nèi)固定不同位置的優(yōu)點(diǎn)。筆者采用了雙鋼板固定的方法治療鎖骨中段粉碎性骨折。本組患者均解剖復(fù)位，并最終獲得骨性愈合，骨折平均愈合時(shí)間為17 周。無(wú)傷口感染、螺釘拔出、鋼板移位折斷等并發(fā)癥發(fā)生。其中1例患者鎖骨上方的重建鋼板出現(xiàn)彎曲，依靠前方的微型加壓鋼板維持至骨折愈合。所有患者都恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，取得了理想的效果。由此可見，雙鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段粉碎性骨折，是一種安全可靠的方法。固定牢固，允許早期開始功能鍛煉，并且能夠獲得令人滿意的骨折愈合率和臨床效果。

回顧既往的文獻(xiàn)，雙鋼板內(nèi)固定治療骨折的方式在臨床應(yīng)用中已有不少的報(bào)道，能顯著提高固定強(qiáng)度，使骨折斷端更加穩(wěn)定［4-5］，促進(jìn)骨折愈合。但其在鎖骨中段骨折中的應(yīng)用并不多。Sadiq 等［20］采用雙鋼板固定技術(shù)治療鎖骨骨折后不愈合；El Haj等［21］報(bào)告鎖骨骨折不愈合后用雙鋼板翻修的患者；Kaipel等［22］最早報(bào)告采用雙鋼板治療新鮮的鎖骨外側(cè)端骨折。這些文獻(xiàn)報(bào)道的患者均獲得了滿意的療效。McKee等［2］在對(duì)鎖骨中段骨折的Mate分析中提到，如果因內(nèi)固定穩(wěn)定性不足導(dǎo)致鎖骨骨折不愈合，可加用第2 塊鋼板來(lái)解決。Prasarn 等［23］通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，用2塊微型鋼板（2.7 mm 的重建鋼板與2.4 mm 的動(dòng)力加壓鋼板）固定鎖骨中段骨折，在多平面上抗彎曲力的強(qiáng)度要優(yōu)于3.5 mm 的單鋼板，在軸向負(fù)荷和抗扭力上具有相似的力學(xué)性能。并用該方法治療17例患者，隨訪期超過1年，取得了滿意效果。Gilde等［24］通過回顧性臨床病例研究，發(fā)現(xiàn)2.7 mm 的動(dòng)力加壓鋼板固定鎖骨骨折的效果要優(yōu)于重建鋼板。本組中，筆者采用的是3.5 mm 的重建鋼板（或解剖鋼板）和2.7 mm 的動(dòng)力加壓鋼板進(jìn)行固定，從理論上來(lái)說(shuō)應(yīng)該比上述文獻(xiàn)中所述及的鋼板組合更具有力學(xué)強(qiáng)度上的優(yōu)勢(shì)，更能夠允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉。本組術(shù)后第2天即開始讓患者在健手扶肘下，進(jìn)行被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸和環(huán)轉(zhuǎn)等活動(dòng)。術(shù)后1 周，肩關(guān)節(jié)外展90°，前屈90°，并開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉功能的鍛煉。經(jīng)過功能鍛練，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍早期即可恢復(fù)至傷前水平，對(duì)患者生活和工作的影響較小。在功能鍛煉過程中，未出現(xiàn)固定失效的患者。

由于鎖骨具有獨(dú)特的解剖形態(tài)，不同個(gè)體之間形態(tài)變異較大。塑形后的重建鋼板或解剖鋼板并不能完全與每一例鎖骨骨干緊密貼合，螺釘固定后易產(chǎn)生形變，導(dǎo)致骨折端發(fā)生再移位，影響骨折愈合過程。筆者在手術(shù)過程中，推薦先使用2.7 mm 的動(dòng)力加壓鋼板置于鎖骨前方進(jìn)行固定，斷端兩側(cè)各需要2～3枚螺釘固定。該鋼板體積小，易垂直方向折彎塑形，位置可以靈活擺放，對(duì)前方粉碎的蝶形骨塊具有很好的固定作用，尤其適合體積小的粉碎骨塊，無(wú)法使用拉力螺釘固定時(shí)。能夠更好地貼合鎖骨的形態(tài)，使骨折的復(fù)位更加理想，防止骨塊因缺少有效固定而發(fā)生再移位，能夠使粉碎性骨折變?yōu)橄鄬?duì)的簡(jiǎn)單骨折，對(duì)鎖骨的壓力側(cè)起到很好的支撐作用，且不需要大范圍剝離三角肌和胸大肌的起點(diǎn)，也不增加鋼板對(duì)皮膚所產(chǎn)生的激惹。而鎖骨上方的鋼板作為中和鋼板，固定后骨折端幾乎不發(fā)生再移位的現(xiàn)象，固定的穩(wěn)定性大大增強(qiáng)。本組雖然應(yīng)用了2塊鋼板，但并未增加過度的軟組織剝離，也未影響骨折愈合進(jìn)程，骨性愈合率為100%。Bishop等［25］也提出過用微型鋼板輔助固定治療鎖骨骨折具有便于操作、穩(wěn)定性優(yōu)于拉力螺釘?shù)葍?yōu)勢(shì)，且不影響骨折愈合。

雙鋼板固定雖然能提高骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，但在手術(shù)過程中難免需要增加對(duì)骨膜的剝離范圍，加重骨折端血供的破壞。因此在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)該非常注意，盡可能減少不必要的骨膜剝離，減少對(duì)骨折端血供的破壞。Chen 等［26］將第2 塊鋼板置于骨膜外固定，取得滿意效果。雖然本組患者應(yīng)用雙鋼板固定取得滿意結(jié)果，但并不作為常規(guī)技術(shù)推薦。筆者認(rèn)為，雙鋼板治療鎖骨中段骨折主要適用于鎖骨前方或前下方有骨皮質(zhì)缺損，復(fù)位后缺少有效支撐；或者粉碎的蝶形骨塊體積小，無(wú)法用拉力螺釘固定等情況時(shí)。如果骨折復(fù)位后，鎖骨前方或前下方能獲得理想的骨性支撐者，暫不考慮使用雙鋼板固定，非粉碎性骨折也不推薦使用雙鋼板固定。

綜上所述，雙鋼板固定（3.5 mm 重建或解剖鋼板結(jié)合2.7 mm 動(dòng)力加壓鋼板）治療鎖骨中段粉碎性骨折，是一種可靠且有效的方法，術(shù)后可以獲得滿意的骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定，能促進(jìn)骨折愈合，允許早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但筆者在臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者對(duì)后伸、內(nèi)旋功能的鍛煉欠缺，在今后工作中需要引起重視，給予患者準(zhǔn)確的康復(fù)指導(dǎo)建議。目前尚缺少隨機(jī)對(duì)照研究及生物力學(xué)研究，以客觀地證實(shí)雙鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折的固定效果和可靠程度，也缺少雙鋼板固定取出后對(duì)鎖骨強(qiáng)度影響程度的生物力學(xué)研究，需要在今后的研究工作中進(jìn)一步探討。