王美艷 馬曉平 崔玉蘭 王 旭 張 釗

兒童青少年戶外運(yùn)動(dòng)意外事故中，牙齒外傷折斷較為常見，如無(wú)法及時(shí)有效處理，會(huì)造成咬合障礙，甚至引起面型的改變和心理障礙。年輕恒牙有著髓角高，根管粗大，根管壁薄等特點(diǎn)，外傷后易發(fā)生牙髓暴露，在修復(fù)方面有其特殊性，外傷后修復(fù)方式的選擇直接影響到其遠(yuǎn)期效果。鑒于以上原因，外傷導(dǎo)致牙齒損害后，臨床上常行過(guò)渡性處理［1］，使其既恢復(fù)形態(tài)并維持功能，又不影響成年后的常規(guī)修復(fù)。目前臨床應(yīng)用于年輕恒牙冠折根管治療后的過(guò)渡性修復(fù)方式有：直接樹脂修復(fù)、貼面修復(fù)、纖維增強(qiáng)樹脂樁核冠修復(fù)。聚合瓷是一種新型的類瓷樹脂材料，它的出現(xiàn)為年輕恒牙全冠或貼面的修復(fù)提供了廣闊的空間［2］；纖維樁可以是CAD/CAM(computer aided design/computer aided manufacture）個(gè)性化制作一體化纖維樁核、預(yù)成樁等［3］。一體化纖維樁核的抗折強(qiáng)度高于預(yù)成纖維樁，且與根療后牙體抗折強(qiáng)度類似。臨床上針對(duì)根管治療后的冠折年輕恒牙的即刻修復(fù)，可以是直接樹脂充填或聚合瓷貼面的過(guò)渡性修復(fù)，待十八歲后再行樁核冠永久修復(fù)；也可以是纖維樁和過(guò)渡性聚合瓷冠修復(fù)，待十八歲后僅更換全冠即可。但是，這些修復(fù)方法之間的抗折強(qiáng)度比較，能否滿足日常咀嚼需求，避免發(fā)生剩余牙體的再折裂，或者說(shuō)如何選擇年輕恒牙樁冠修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，尚未見報(bào)道。

本實(shí)驗(yàn)主要針對(duì)根管治療后的冠折年輕恒牙，通過(guò)對(duì)離體牙的體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)，對(duì)比五種不同修復(fù)方法：直接樹脂修復(fù)，貼面修復(fù)，預(yù)成纖維樁+樹脂直接修復(fù)，預(yù)成纖維樁+樹脂核+聚合瓷冠和CAD/CAM一體化纖維樁核+聚合瓷冠修復(fù)的抗折強(qiáng)度，旨在探討一種抗折性能強(qiáng)且有利于后期治療的修復(fù)方式，為臨床應(yīng)用提供有力的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 樣本選取及分組 選擇2018年11月-2019年1月于河北省口腔醫(yī)院口腔正畸科、頜面外科就診的年輕患者，收集其因正畸拔除的牙體完好的單根管的下頜第一前磨牙，排除拔除中存在牙體缺損的、畸形牙等。室溫下2%的氯亞明溶液中保存?zhèn)溆?。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇牙齒形態(tài)基本相似、無(wú)齲齒、無(wú)裂紋、無(wú)充填或修復(fù)、于10倍放大鏡下觀察牙根部無(wú)裂紋，根尖片顯示為單管型，管直徑約占根徑的1/3。使用滬工電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺（上海九量五金工具公司，中國(guó)）測(cè)量牙根的長(zhǎng)度、釉牙骨質(zhì)界（CEJ）處的唇舌徑、近遠(yuǎn)中徑，每組數(shù)據(jù)測(cè)量三次，取平均值后記錄，并進(jìn)行方差分析，樣本之間無(wú)顯著性差異者歸入實(shí)驗(yàn)樣本（見表1），根長(zhǎng)平均為12mm,共30顆，并隨機(jī)分組。

1.2 樣本制備 制作完整牙冠的硅橡膠印模并保存，以備在制做冠修復(fù)體時(shí)控制冠大小及形態(tài)。A組不截冠，B、C、D、E、F組沿著牙冠各軸面水平向中線的連線進(jìn)行截冠，模擬冠折，常規(guī)進(jìn)行根管治療，充填牙膠尖及根充糊劑（登士柏，美國(guó)）（如圖1）。A組用樹脂將開髓孔充填，余五組用不含丁香酚暫封劑暫封，根尖孔外側(cè)用流體樹脂封閉。將所有樣本放于2%氯亞明溶液中，37℃恒溫水浴箱保存至少1周。一周后D、E、F組常規(guī)樁道預(yù)備。

B組采用聚合瓷貼面修復(fù)：剩余牙體釉質(zhì)面適當(dāng)磨除形成粗糙面，邊緣銜接處形成45°小斜面，制作Ceramage聚合瓷（松風(fēng)，日本）貼面，酸蝕，涂布粘接劑并固化，Pulpdent樹脂粘接劑（派麗登，美國(guó)）粘接聚合瓷貼面。

C組直接樹脂修復(fù)：剩余牙體釉質(zhì)面適當(dāng)磨除形成粗糙面，邊緣銜接處形成45°小斜面，37%磷酸酸蝕牙釉質(zhì)20s，涂布3M粘接劑（3M，美國(guó)）并固化，用3M樹脂進(jìn)行逐層堆塑。

D組預(yù)成纖維樁+樹脂直接修復(fù)：纖維樁配套擴(kuò)孔鉆（Coltene齒科，瑞士）預(yù)備根管，直徑為1.4mm的ParaPost玻璃纖維樁（Coltene齒科，瑞士）試戴合適后，采用Pulpdent雙固化樹脂材料（派麗登，美國(guó)）完成纖維樁粘接，并使用相應(yīng)Pulpdent雙固化樹脂材料完成樹脂核堆塑，光照至完全固化，恢復(fù)牙冠外形。

E組預(yù)成玻璃纖維樁+樹脂核+聚合瓷冠：成品纖維樁及Pulpdent樹脂核修復(fù)同D組，然后行聚合瓷冠的牙體預(yù)備，頸部預(yù)備出直角肩臺(tái)，寬度為1mm，軸角處與各面相延續(xù)，并保持肩臺(tái)寬度均勻、光滑連續(xù)，避免軸角處轉(zhuǎn)角角度過(guò)大或者過(guò)小引起的應(yīng)力集中，Pulpdent樹脂粘接劑粘接，Ceramage聚合瓷（松風(fēng)，日本）冠修復(fù)。聚合瓷冠的制作：將石膏模型表面涂布專用間隙涂料和分離劑，常規(guī)涂布遮色瓷，Solidilite光聚合器（松風(fēng)，日本）內(nèi)聚合3min，然后分層堆塑體瓷和切瓷，每層分別光照聚合1min，用截冠前制取的硅橡膠印模進(jìn)行測(cè)量，控制牙冠外形的恢復(fù)，最后Solidilite光聚合器內(nèi)聚合5min，完成制作。試戴合適后，樹脂粘接聚合瓷冠。

F組一體化纖維樁核+聚合瓷冠：按照CAD設(shè)計(jì)要求制作包含截冠的離體牙樣本的標(biāo)準(zhǔn)下頜牙列石膏模型，3shape三維光學(xué)掃描儀（3shape，丹麥）對(duì)石膏模型進(jìn)行掃描并設(shè)計(jì)；將獲得的三維數(shù)據(jù)輸入imes-icore數(shù)控機(jī)床，CAM高精切削車床（imes，德國(guó)）切削纖維樁塊（歐亞瑞康，中國(guó)），獲得所需的一體化玻璃纖維樁核。根管內(nèi)試戴樁核就位，準(zhǔn)備Pulpdent樹脂粘接劑進(jìn)行粘接，牙體預(yù)備后同E組，行聚合瓷冠修復(fù)。

1.3 包埋固定 采用浸蠟法使牙根表面包裹約0.2mm的蠟層，將離體牙釉牙骨質(zhì)界下2mm的部分包埋于自凝塑料底座中，底座直徑為38mm，頂部為一30°斜面，并使牙體長(zhǎng)軸垂直于斜面。去除牙根表面的蠟層，注入硅橡膠來(lái)模擬牙周膜（見圖2）。在自凝塑料硬固過(guò)程中，為防止樣本牙過(guò)度受熱，將其置于冷水中5min。

1.4 抗折強(qiáng)度測(cè)試 將樣本固定于電子萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（ETM104C)（深圳萬(wàn)測(cè)，中國(guó)）上（見圖3），加載點(diǎn)位置選擇為頰尖頂，與牙體長(zhǎng)軸呈30°對(duì)樣本牙進(jìn)行加載，加載速率為1.0mm/min，持續(xù)加載直至牙冠折裂或修復(fù)體脫落。記錄最大破壞力值和折裂形式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 處理采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±S）表示，不同組間牙冠破碎時(shí)力值比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步采用SNK-q法對(duì)不同組間牙冠破碎時(shí)力值進(jìn)行兩兩比較（見表2）。表3中的計(jì)數(shù)資料均采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

樣本的抗折強(qiáng)度的最高值出現(xiàn)在F組和A組，明顯高于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C、D、E組抗折強(qiáng)度分別與對(duì)照組A及F組進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果均為明顯下降，差異有顯著性（P＜0.05）；E組抗折強(qiáng)度高于B、C、D組，差異有顯著性（P＜0.05）；D組抗折強(qiáng)度高于B、C 組，差異有顯著性（P＜0.05）。折裂模式A組表現(xiàn)為受壓部位的牙體組織折裂；B、C組表現(xiàn)為修復(fù)材料碎裂或脫落；D表現(xiàn)為樹脂核部分碎裂；E組出現(xiàn)冠折裂和樁核分離；F組只有冠折裂。各組均未出現(xiàn)根折裂。E、F間折裂形式經(jīng)Fisher確切概率檢驗(yàn)結(jié)果顯示，預(yù)成纖維樁組樁核分離樣本量所占比例明顯高于CAD/CAM一體化纖維樁組樣本量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3。

圖1 下頜第一前磨牙X線片（根充后）

圖2 牙齒包埋示意圖

圖3 樣本加載圖

表1 各組樣本基本指標(biāo)比較（n=30,,mm）

表1 各組樣本基本指標(biāo)比較（n=30,,mm）

表2 各組樣本抗折強(qiáng)度比較（n=5,N）

表2 各組樣本抗折強(qiáng)度比較（n=5,N）

注：a：與A組比較，b：與B組比較，c：與C組比較，d：與D組比較，e：與E組比較，P＜0.05

表3 折裂形式比較

3.討論

年輕恒牙冠折經(jīng)根管治療后行過(guò)渡修復(fù)時(shí)，經(jīng)常需要考慮樁核修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)、最適樁核的選擇以及冠修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)等問(wèn)題。究竟是先選擇樹脂充填或聚合瓷貼面的過(guò)渡性修復(fù)，待十八歲后再行樁核冠永久修復(fù)；還是選擇即刻行纖維樁及過(guò)渡性聚合瓷冠修復(fù)，待十八歲后僅更換聚合瓷冠為永久冠修復(fù)；或者選擇纖維樁和樹脂充填，待十八歲后直接永久冠修復(fù)，尚未有明確定論。本實(shí)驗(yàn)從這個(gè)角度出發(fā)，設(shè)計(jì)了直接修復(fù)、纖維樁核冠修復(fù)等多種修復(fù)方式，其中全冠選用的是過(guò)渡性修復(fù)的聚合瓷材料，旨在選擇一種針對(duì)冠折年輕恒牙的最佳過(guò)渡性修復(fù)方式，為十八歲后的永久修復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，并為臨床年輕恒牙冠折后的樁冠修復(fù)時(shí)機(jī)選擇提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

本實(shí)驗(yàn)直接貼面修復(fù)和冠修復(fù)均選用適合年輕恒牙的聚合瓷材料。聚合瓷的抗壓強(qiáng)度及抗彎強(qiáng)度均明顯高于鑄瓷［4］。Ceramage 聚合瓷作為新型牙體缺損修復(fù)材料，安全性高，臨床療效確切，能夠保證足夠的牙體抗力，可以用于過(guò)渡性治療，有利于日后修復(fù)［5］。為防止粘接材料對(duì)于抗折強(qiáng)度有影響，所選用的粘接材料及樹脂核部分均統(tǒng)一為Pulpdent雙固化樹脂（派麗登，美國(guó)）。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果中一體化纖維樁核冠修復(fù)組抗折強(qiáng)度明顯高于預(yù)成纖維樁樹脂核冠修復(fù)組，分析原因應(yīng)該是由于預(yù)成樁依靠樹脂核恢復(fù)缺損牙體形態(tài)，存在樁和樹脂核的結(jié)合，且預(yù)成纖維樁對(duì)年輕前磨牙的粗大扁根管形態(tài)無(wú)法達(dá)到完全匹配，應(yīng)力分布不均勻，二者之間存在明顯間隙，需要使用大量粘結(jié)劑填充，會(huì)導(dǎo)致整體強(qiáng)度下降，牙頸部易出現(xiàn)折裂［6，7］，有研究指出，在抗折力研究中樹脂核材料與樁體的結(jié)合強(qiáng)度以及樹脂本身的抗壓性對(duì)于修復(fù)后的強(qiáng)度有一定影響［8］。在樣本進(jìn)行受力加載時(shí)會(huì)發(fā)生樹脂核的破壞從而導(dǎo)致全冠脫落［9］，而一體化纖維樁核是根據(jù)根管形態(tài)及冠方核形態(tài)個(gè)性化制作而成，不存在樁核結(jié)合的界面，且根管內(nèi)應(yīng)力分布更均勻［10］。一體化纖維樁可以與預(yù)備根管達(dá)到理想的密合狀態(tài)，空間范圍內(nèi)為樁核樹脂粘接劑提供合適的厚度［11］。因此，尤其適用于年輕恒牙的粗大根管。本實(shí)驗(yàn)中預(yù)成玻璃纖維樁+樹脂核+聚合瓷冠抗折強(qiáng)度優(yōu)于預(yù)成玻璃纖維樁+樹脂直接修復(fù)，原因可能是由于有聚合瓷冠的E 組修復(fù)后可通過(guò)聚合瓷冠將載荷均勻地分散至剩余牙體組織，因此抗折強(qiáng)度優(yōu)于無(wú)冠修復(fù)的D 組。生理狀態(tài)下前磨牙最大咬合力320N，實(shí)驗(yàn)中各組抗折強(qiáng)度均高于上述水平，所以五種修復(fù)方法在年輕恒牙冠折過(guò)渡修復(fù)時(shí)，抗折強(qiáng)度均能夠滿足臨床需要，因此針對(duì)根管治療后的冠折年輕恒牙的過(guò)渡修復(fù)，可以選擇樹脂充填、聚合瓷貼面或者纖維樁聚合瓷冠修復(fù)，但是本實(shí)驗(yàn)中有纖維樁組的抗折強(qiáng)度明顯高于無(wú)纖維樁組，有聚合瓷冠組抗折強(qiáng)度高于無(wú)聚合瓷冠組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且考慮到直接修復(fù)固位力欠佳、遠(yuǎn)期效果不明確等，還是應(yīng)選擇纖維樁和全冠修復(fù)，只是全冠可以先選用過(guò)渡性的聚合瓷材料，而對(duì)年輕恒牙來(lái)說(shuō)，一體化纖維樁核和聚合瓷冠的修復(fù)效果最佳。

在折裂模式上，玻璃纖維樁具有和天然牙本質(zhì)接近的彈性模量，有利于應(yīng)力向牙根表面?zhèn)鲗?dǎo)，從而減小根內(nèi)應(yīng)力集中，降低根折發(fā)生，并且即使發(fā)生根折，其折裂線位于牙槽骨以上，并且多為樁核之間的折裂，有利于進(jìn)行再次修復(fù)［9］。本實(shí)驗(yàn)加載時(shí)各組均未出現(xiàn)根折，預(yù)成纖維樁+樹脂核+聚合瓷冠組隨著冠的碎裂，3例標(biāo)本樹脂核與樁也發(fā)生了分離?？紤]是因?yàn)槭艿酵饬r(shí)候，樹脂核與樁結(jié)合的薄弱區(qū)域發(fā)生形變破壞，而一體化纖維樁核+聚合瓷冠組僅出現(xiàn)冠折裂是因?yàn)镃AD/CAM 制作的一體化纖維樁核，材料為圓形的坯體，是單向纖維增強(qiáng)復(fù)合樹脂塊，纖維含量在45%-65%之間，而預(yù)成玻璃纖維樁纖維含量為42%，故一體化纖維樁核材料單位面積內(nèi)的纖維含量較高，每一根纖細(xì)的玻璃纖維呈一定方向緊密結(jié)合排列，周圍包裹著樹脂基質(zhì)，制作完成的樁核強(qiáng)度較高［12］。因牙體組織在失去牙髓情況下有機(jī)物減少脆性增加，此時(shí)中空的根管狀結(jié)構(gòu)使牙體修復(fù)后行使功能時(shí)容易導(dǎo)致不可逆的損傷［7］。因此在修復(fù)較少牙本質(zhì)肩領(lǐng)的患牙時(shí)，一體化纖維樁是很好的選擇［10］。經(jīng)本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，使用CAD/CAM 一體化纖維樁核和聚合瓷冠修復(fù)年輕恒牙后的抗折強(qiáng)度明顯高于使用預(yù)成玻璃纖維樁等其他修復(fù)方式，且具有與對(duì)照組天然牙類似的抗折強(qiáng)度。考慮到直接修復(fù)固位力欠佳，且遠(yuǎn)期效果不明確，臨床可選擇纖維樁和冠修復(fù)，而對(duì)年輕恒牙來(lái)說(shuō)，一體化纖維樁核和聚合瓷冠修復(fù)為較好選擇，但臨床上冠折的年輕恒牙還應(yīng)根據(jù)實(shí)際牙體缺損部位、折裂形式和范圍等綜合判斷選擇適合的修復(fù)方式。本實(shí)驗(yàn)利用離體牙進(jìn)行研究，僅通過(guò)靜力加載的方式進(jìn)行測(cè)試，并沒有完全模擬復(fù)雜的口腔環(huán)境，而在咀嚼疲勞及老化方面也沒有進(jìn)行設(shè)計(jì)，這些方面還有待于進(jìn)一步深入研究。