韓幫鋒 羅倩婷 張 穎 鄧 力 何 霞 張清彬

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見的疾病之一，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張閉口彈響或雜音、以及下頜運(yùn)動異常是其三大主要癥狀。此病好發(fā)于青壯年，但青少年甚至兒童患者也有一定的發(fā)病率［1］。小學(xué)和初中是少年兒童恒牙替換乳牙的時(shí)期，也是人體快速生長發(fā)育階段之一［2］。髁突作為下頜骨的生長發(fā)育中心，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可能引起下頜骨發(fā)育異常，進(jìn)而導(dǎo)致牙頜面畸形的出現(xiàn)［3，26，27］。同時(shí)此時(shí)期也是個(gè)體進(jìn)入學(xué)校開始社交學(xué)習(xí)的重要階段，少年兒童的身心均會發(fā)生重大變化。因此，有必要加強(qiáng)這一年齡段有關(guān)TMD的深入研究。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)兒童及青少年TMD患病率為17%-35%不等，因年齡分組或者學(xué)者不同而有所不同［4-7］。國內(nèi)的研究要么年代久遠(yuǎn)［8］要么年齡跨度太大［9］，或者僅僅研究正畸患者中TMD的患病情況［10］，針對小學(xué)和初中年齡段兒童TMD人群的研究少見。

本研究采用回顧性研究的方法，收集了528例6-14歲TMD患者病例，通過其癥狀、體征及CBCT影像學(xué)表現(xiàn)的差異探討TMD在兒童中的表現(xiàn)特點(diǎn)，希望引起醫(yī)生對兒童TMD患者的重視，并對這類患者的診療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2020年1月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科就診的6-14歲的兒童患者共594例。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：1、先天性顱頜面畸形；2、關(guān)節(jié)區(qū)骨折或腫瘤；3、累及顳下頜關(guān)節(jié)的全身性疾病。最后納入528例，其中男性147例，女性381例，平均年齡10.7±5.8歲。

1.2 方法

1.2.1 TMD診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)有彈響或雜音關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動異常（包括開口受限及開口型異常）等癥狀體征之一者，或者癥狀體征陰性但CBCT影像學(xué)檢查陽性者均診斷為TMD［11］。開口受限定義為最大開口度＜35mm［12］，開口型異常包括偏斜和絞索。

1.2.2 分組情況 按照性別分為男女2組。按照小學(xué)初中學(xué)齡分為6-8歲低年級組、9-11歲中年級組和12-14歲高年級組。按照是否具有疼痛、彈響或雜音、開口型異常和開口受限4個(gè)癥狀體征分別分組。按照CBCT髁突骨質(zhì)破壞與否分為骨質(zhì)破壞組和骨質(zhì)正常組。按照CBCT顳下頜關(guān)節(jié)前間隙是否增大分為間隙增大組和間隙正常組。鑒于兒童早期正畸和功能矯正的重要性，我們也將患者按照主訴不同分為關(guān)節(jié)初診組和正畸轉(zhuǎn)診組。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，如頻率分布、百分比、均值、標(biāo)準(zhǔn)偏差和范圍，以提供一個(gè)概述性的結(jié)果。采用χ2檢驗(yàn)對分類資料進(jìn)行分析，以P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 TMD一般情況528名患者中男性147例，女性381例，二者的比例為1∶2.6。最低年齡6歲1個(gè)月，最高年齡14歲11月，平均年齡10.7±5.8歲。按照主訴不同，以顳下頜關(guān)節(jié)癥狀為主訴的初診患者357例，以正畸科轉(zhuǎn)診為主訴的轉(zhuǎn)診患者171例。正畸科轉(zhuǎn)診患者占到32.4%，這些轉(zhuǎn)診患者中CBCT檢查關(guān)節(jié)前間隙增大者135例，髁突骨質(zhì)破壞者54例。按照癥狀體征來看，關(guān)節(jié)前間隙增大發(fā)生率最高（86.4%），開口受限發(fā)生率最低（22.7%），其余檢測項(xiàng)目由高到低依次為：彈響或雜音（61.9%）、開口型異常（51.1%）、疼痛（50.6%）、髁突骨質(zhì)破壞（32.4%），見表1。

表1 關(guān)節(jié)初診、正畸轉(zhuǎn)診患者的癥狀體征及CBCT影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 兒童顳下頜關(guān)節(jié)（Temporomandibular joint，TMJ）的CBCT影像學(xué)表現(xiàn) 兒童TMJ并不是成人的縮小版，并且與成人區(qū)別明顯。隨著年齡的增長，主要改變表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：形態(tài)上，髁突形狀由圓形逐漸發(fā)育成內(nèi)外徑變長的橢圓形，髁突頭到髁頸部的縱軸連線與水平面的傾斜角越來越大［13］。骨質(zhì)上，髁突表面的骨皮質(zhì)逐漸發(fā)育成熟，CBCT上的骨白線由不清晰轉(zhuǎn)變?yōu)榍逦B續(xù)的骨白線［14］。

兒童TMJ典型CBCT影像學(xué)表現(xiàn)：

圖1,2 正常兒童TMJ影像。斜矢狀位示髁突頭位于關(guān)節(jié)窩前上位，關(guān)節(jié)后間隙＞關(guān)節(jié)上間隙＞關(guān)節(jié)前間隙

圖3,4 髁突骨質(zhì)破壞的兒童TMJ影像。斜矢狀位和冠狀位分別示髁突骨質(zhì)局部凹陷性吸收破壞

圖5,6 關(guān)節(jié)前間隙增大的兒童TMJ影像。斜矢狀位示關(guān)節(jié)前間隙＞關(guān)節(jié)上間隙＞關(guān)節(jié)后間隙

2.3 TMD癥狀體征及CBCT影像學(xué)表現(xiàn)與性別、年齡的關(guān)系 其中開口受限、髁突骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)前間隙增大女性比男性發(fā)生率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。疼痛、彈響、開口受限、髁突骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)前間隙增大在不同年級組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 癥狀體征及CBCT影像學(xué)表現(xiàn)與患者性別年齡的關(guān)系

2.4 CBCT影像學(xué)表現(xiàn)與TMD癥狀體征的關(guān)系髁突骨質(zhì)破壞的患者感到疼痛的幾率比不痛患者高；而發(fā)生開口型異常和開口受限的幾率反而更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)前間隙增大的患者感到疼痛和發(fā)生彈響的幾率要更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 CBCT影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀體征的關(guān)系

3.討論

TMD在人群中的患病率沒有性別差異［15］，但是在就診人群中女性居多。本研究中女性患者是男性患者的2.6倍，與很多研究的結(jié)果一致［16］。在以主訴內(nèi)容進(jìn)行分組的研究中我們發(fā)現(xiàn)，有近三分之一的兒童為正畸科轉(zhuǎn)診患者，這些TMD患者中甚至有10.2%的病例已經(jīng)發(fā)展到骨關(guān)節(jié)病的程度，這說明很多兒童TMD患者的初診科室在正畸科，需要引起正畸醫(yī)生的注意。6-14歲年齡段的兒童基本囊括了乳牙列末期、混合牙列期、恒牙列早期的全部患者，同時(shí)也包含了幼兒園升小學(xué)，小學(xué)升初中，初中升高中的三個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。此期間比較容易出現(xiàn)咬合問題和心理問題。劉加強(qiáng)等［17］研究發(fā)現(xiàn)，正畸初診患者中10-14歲年齡組關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂患病率為39.66%，并且隨著年齡增高患病率也會升高。盡管存在爭議，毋庸置疑，咬合因素為TMD的重要致病因素之一［18，19］，但是存在咬合問題的患者往往會選擇正畸科或者兒童口腔科為初診科室。顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定對正畸治療至關(guān)重要，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病也因此得到了正畸或兒童口腔醫(yī)生的廣泛重視，同時(shí)也給這些醫(yī)生提出了更高要求，必須具備診斷TMD疾病的意識和能力［20］。

疼痛、彈響或雜音、下頜運(yùn)動異常為TMD的三大主要癥狀，而下頜運(yùn)動異常主要包括開口型異常（偏斜及絞索）和開口受限。下頜運(yùn)動異常往往與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂相關(guān)［21］。本研究發(fā)現(xiàn)，疼痛、彈響或雜音、開口受限在各年齡組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能和顳下頜關(guān)節(jié)本身的生理發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)系。Meng［22］和Karlo［23］研究顯示，兒童和成人的顳下頜關(guān)節(jié)TMJ骨骼形態(tài)存在顯著差異，兒童髁狀突的形狀幾乎是圓形的，與關(guān)節(jié)窩相比較小，并且兒童關(guān)節(jié)窩與成人關(guān)節(jié)窩相比平坦。隨著年齡的增長，髁突由圓形變成內(nèi)外徑長前后徑短的橢圓形，關(guān)節(jié)窩逐漸加深，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)逐漸增高，髁突運(yùn)動限制變大，靈活性降低，高年齡的兒童比低年齡的兒童更容易發(fā)生關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂。

CBCT作為一種新的口腔醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備，為顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)改變相關(guān)研究提供了一種可靠、便利的方法［24］。本研究將CBCT影像學(xué)中髁突骨質(zhì)是否破壞、關(guān)節(jié)前間隙是否增大與患者的性別年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)髁突骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)前間隙增大的發(fā)生率男女組別間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），女性兒童的發(fā)生率更高一些。隨患者年齡增長，此二者的發(fā)生率在不同年齡組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同樣，顳下頜關(guān)節(jié)髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的形態(tài)大小的快速發(fā)育改變可以解釋這些差異的原因［22，23］。年齡越大關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)越接近成年人，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)受到的限制越多，關(guān)節(jié)盤、髁突的相對位置越來越容易移位紊亂，TMJ關(guān)節(jié)病的幾率也隨之增加。但是我們也發(fā)現(xiàn)，開口型異常在不同年齡組間的差異卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明臨床癥狀和體征有可能和疾病進(jìn)展的程度不一致，特別是兒童顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)處于快速發(fā)育期并且與成人具有較大差異時(shí)這種現(xiàn)象更加明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)，髁突骨質(zhì)破壞的發(fā)生率在男性患者（4.5%）和女性患者（27.8%）之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這也和很多研究結(jié)論一致，也就是說女性更容易罹患TMJ骨關(guān)節(jié)?。?5，26］。相對于疼痛、彈響或雜音、開口型異常及開口受限，通過CBCT髁突骨質(zhì)破壞來診斷骨關(guān)節(jié)病更加精確和意義重大。因?yàn)樯L發(fā)育時(shí)期的顳下頜關(guān)節(jié)具有較強(qiáng)的改建和適應(yīng)能力，許多關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂隨著年齡的增長減輕甚至消失。但是髁突器質(zhì)性破壞卻可能因?yàn)樘幱诳焖偕L發(fā)育期而放大骨關(guān)節(jié)病的不利影響。嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病會引起下頜發(fā)育不足導(dǎo)致下頜后縮，左右發(fā)育不對稱引起下頜偏斜等［27，28］。

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)好多兒童就診時(shí)CBCT影像學(xué)顯示病變已經(jīng)很明顯，但是卻沒有主訴癥狀或者體征不明顯。這可能跟兒童對病史的敘述不夠完整或者語言表達(dá)能力不夠精確有關(guān)。為此我們又將髁突骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)前間隙增大這兩項(xiàng)影像學(xué)數(shù)據(jù)與疼痛、彈響或雜音、開口型異常及開口受限這些癥狀體征做了進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，TMJ骨關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)盤前移位兩類患者中感到疼痛者比沒有疼痛的幾率要高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這也提示我們，兒童對疼痛比較敏感，家長和醫(yī)生均需要對患者的這種主訴引起高度重視。需要注意的是，TMJ骨關(guān)節(jié)病的患者中發(fā)生開口型異常和開口受限幾率反而最低。也就是說存在TMJ骨關(guān)節(jié)病患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度有可能和X線改變不一致的情況：X線改變嚴(yán)重者，臨床上可能僅有很輕微的疼痛和功能紊亂；而臨床癥狀較重者，卻往往X線改變比較輕微［11］。

總之，兒童處于身體和心理的快速發(fā)育時(shí)期，對兒童TMD患者要引起足夠的重視。家長不能忽視任何對顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)不適癥狀的主訴，做到“早發(fā)現(xiàn)”；醫(yī)生也要增強(qiáng)兒童TMD疾病的意識，做到“早診斷”。只有醫(yī)患共同努力，才能做到“早治療”，將疾病的影響降到最低。

4.局限性

本研究屬于回顧性研究，由于既往資料的局限性，沒有對髁突骨質(zhì)破壞及疼痛的程度進(jìn)行分級分類，也沒有對牙齒的錯(cuò)頜畸形進(jìn)一步細(xì)分，一些精神心理因素也沒有記錄。導(dǎo)致這些因素和TMD的相關(guān)性沒有被進(jìn)一步的分析。多中心、前瞻性的研究將是我們將來努力的方向。