葛建嶺 楊勇 徐成 王芳 魯美靜 王偉

(1.滁州市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽 滁州 239000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院婦科，安徽 滁州 239000；3.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是婦科中常見的手術(shù)類型，主要應(yīng)用于部分子宮肌瘤、早期子宮惡性腫瘤、經(jīng)保守治療無效的盆腔炎性或結(jié)核性包塊等患者中[1-2]。由于手術(shù)部位主要集中于盆腔，且此處有豐富的迷走神經(jīng)，涉及的神經(jīng)平面廣泛，加上術(shù)中牽拉、手術(shù)探查等均會對機(jī)體產(chǎn)生一定損傷，增加術(shù)后疼痛，選擇有效的麻醉方式則顯得極為重要。全身麻醉是經(jīng)腹全子宮切除術(shù)中常用的麻醉方式，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但是由于需使用阿片類藥物的使用容易增加術(shù)后不良反應(yīng)[3]。腹橫肌平面(TAP)阻滯是一種將局麻藥物注射至腹壁外側(cè)的腹橫肌及腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層的阻滯技術(shù)，目前已有較多研究證實(shí)，該阻滯方式對腹部前側(cè)的神經(jīng)支配有較好的阻斷作用，有助于緩解腹部手術(shù)后的疼痛[4-5]。因此，本研究將TAP阻滯用于接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者中，并從術(shù)中血流動力學(xué)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況等方面觀察其麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2019年12月于滁州市第一人民醫(yī)院接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的90例患者進(jìn)行研究，通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有經(jīng)腹全子宮切除術(shù)適應(yīng)癥，包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸上皮內(nèi)腫瘤等。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。③簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻滯部位有感染。②術(shù)前血常規(guī)檢查存在異常。③合并心、肝、腎等重要軀體功能障礙。④阿片類藥物濫用史。⑤麻醉藥過敏史。⑥精神異常，無法配合研究。

1.2 方法 兩組術(shù)前均常規(guī)禁食12h、禁飲6h，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征的變化。對照組于全麻下完成手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)方式為：依次注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg，誘導(dǎo)成功后，氣管插管行機(jī)械通氣，麻醉維持方式為：持續(xù)泵注丙泊酚0.06～0.2mg/kg/min，瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/min，順式阿曲庫銨1.5～2μg/kg/min，Narcotrend麻醉深度監(jiān)護(hù)儀維持在40～60之間；手術(shù)關(guān)腹時(shí)停止使用順式阿曲庫銨。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合TAP阻滯，在全麻誘導(dǎo)結(jié)束后，于超聲引導(dǎo)下完成TAP阻滯，方法如下：將超聲探頭置于腹壁腋中線髂嵴、肋緣之間，根據(jù)超聲圖像上的結(jié)果，對腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌進(jìn)行識別，使用23G帶斜面的針頭，和皮膚呈60°角進(jìn)行穿刺，穿刺針頭行至腹橫肌及腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，保證穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置后，給予20mL0.25%羅哌卡因(規(guī)格75mg/10mL，廣東嘉博制藥有限公司)的注射。兩組術(shù)后均給予靜脈自控(PCIA)鎮(zhèn)痛，藥物配方為，舒芬太尼100μg、托烷司瓊4mg及0.9%氯化鈉溶液，稀釋至100mL，負(fù)荷量2mL，單次劑量2mL，背景劑量為2mL/h，鎖定時(shí)間為15min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期情況 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間(意識清晰、恢復(fù)自主呼吸、循環(huán)穩(wěn)定)、住院時(shí)間。

1.3.2 血流動力學(xué) 記錄術(shù)前(T0)、切皮后5min(T1)、切皮后30min(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況 于術(shù)后2h(T4)、6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)，使用視覺模擬評分法(VAS)記錄疼痛感，該評分總分10分，結(jié)果越高則代表疼痛越劇烈；并記錄術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用劑量。

1.3.4 不良反應(yīng)術(shù)后嘔吐、瘙癢、頭暈頭痛、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較

2.3 兩組術(shù)中血流動力學(xué)比較 兩組T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR均比對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中血流動力學(xué)比較

2.4 兩組術(shù)后VAS評分比較 觀察組T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)VAS評分均比對照組低(P<0.05)，T7時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較分)

2.5 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較 觀察組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量均明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 兩組惡心嘔吐、瘙癢、頭暈頭痛、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較[n,n(×10-2)]

3 討論

有效的麻醉在減少經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)恢復(fù)上有著重要作用[6-7]。相關(guān)研究顯示，若術(shù)后疼痛得不到有效的處理，恢復(fù)過程中極易發(fā)生呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，影響患者身心健康[8-9]。

TAP阻滯是一種腹部區(qū)域阻滯手段，隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)及超聲設(shè)備的不斷發(fā)展，該方式的效果及安全性也得到了明顯提高，并在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[10-11]。TAP阻滯的阻滯區(qū)域主要包含T7～T12和L1脊神經(jīng)根的終末支，在此部位給予局麻藥的注射后，可通過對腹壁外周傳入神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)過程發(fā)揮阻斷效應(yīng)，從而產(chǎn)生穩(wěn)定、連續(xù)的鎮(zhèn)痛效果[12-13]。在藥物選擇方面，臨床上常選擇羅哌卡因，可抑制損傷組織神經(jīng)信號至中樞的傳導(dǎo)過程，且對軸突反射、交感神經(jīng)興奮均可產(chǎn)生抑制作用，起到鎮(zhèn)痛效果，且對神經(jīng)、心臟的毒性均較小[14-15]。加上羅哌卡因?qū)儆陂L效局麻藥，和布比卡因相比，維持時(shí)間可長2～3倍，通常單次給藥后，至少可維持4h的效果[16-17]。將TAP阻滯用于膽囊切除術(shù)的研究顯示，其可明顯緩解術(shù)后咳嗽時(shí)的VAS評分，鎮(zhèn)痛效果令人滿意[18]。梁桂金等[19]實(shí)驗(yàn)，將TAP組織復(fù)合全麻應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中，結(jié)果顯示該方式所獲得的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，且可減少芬太尼用量。

本研究通過對術(shù)中血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的觀察中顯示，在切皮后5min、10min及術(shù)畢時(shí)，聯(lián)合TAP阻滯的患者M(jìn)AP、HR的波動程度更小，顯示出在全身麻醉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合TAP阻滯更有助于避免切皮過程中所致的血流動力學(xué)劇烈波動、應(yīng)激反應(yīng)增加等，保持術(shù)中平穩(wěn)。本研究還顯示，聯(lián)合TAP阻滯的患者術(shù)后2h、6h、12h的VAS評分明顯更低，術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量也明顯更低，顯示出聯(lián)合TAP阻滯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，主要原因是由于TAP阻滯對腹部前側(cè)的神經(jīng)支配有阻斷作用，進(jìn)一步阻礙了傷害傳導(dǎo)過程，緩解了經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛。

在安全性方面，既往臨床上TAP阻滯容易發(fā)生局麻藥中毒、腹腔臟器損傷、感染等不良反應(yīng)[20]。但隨著B超技術(shù)的不斷發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯，可進(jìn)一步識別解剖結(jié)構(gòu)，提高穿刺準(zhǔn)確性及阻滯成功功率，也明顯降低了上述不良反應(yīng)的發(fā)生率[21-22]。本研究也顯示，治療過程中均無局麻藥中毒、腹腔臟器損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生，而在惡心嘔吐、瘙癢、頭暈頭痛、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率上，兩組比較也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然聯(lián)合羅哌卡因減少了術(shù)后舒芬太尼用量，但并未明顯減少不良反應(yīng)，分析是由于本研究是在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合TAP阻滯，在麻醉誘導(dǎo)前及麻醉維持期間也使用了阿片類藥物，可能也會出現(xiàn)部分相關(guān)不良反應(yīng)，加上本研究樣本量過少，此后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

TAP阻滯用于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的麻醉效果顯著，可有效避免術(shù)中血流動力學(xué)劇烈波動、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛，且安全性好，可在臨床應(yīng)用推廣。