杜亞琴 張文松 牟俊杰 甘措 關欣 劉瑤 鄧菲

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610072；2.成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610082)

慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease,CKD)已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)高度重視的公共衛(wèi)生醫(yī)療的問題。有研究指出，包括歐美中在內(nèi)的多個國家和地區(qū)的CKD患病率已經(jīng)超過10%。中國在2012年的一項全國性流行病學調(diào)查中顯示全國慢性腎臟病患病率達到10.8%[1]。2009年KDIGO指南將CKD患者3期分為3a和3b期，1、2期劃分為早期腎臟損傷階段，3a期往后為中晚期腎臟損傷階段。由于終末期腎病對患者生命健康的危害，因此延緩疾病進程，盡可能避免患者進入尿毒癥期是本病的主要治療目的[2]。目前臨床主要通過測定血清肌酐、尿素氮、尿酸等判斷腎臟損害程度，但肌酐、尿素氮等影響因素較多，對腎組織損害的反應不夠準確和及時。有學者認為，胱抑素C(cystatin C, Cyc C)、β2微球蛋白(β2-microglobalin,β-MG)、視黃醇結合蛋白(Retinal-binding protein,RBP)檢測方便，可更加靈敏的反映腎功能損害[3-4]。為進一步證實其有效性和可靠性，本研究探討了Cys C、β2-MG、RBP測定在評估慢性腎臟疾病(CKD)腎臟損害程度中的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2019年3月四川省人民醫(yī)院和成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院收治的慢性腎臟疾病患者91例作為觀察組，健康體檢者38例作為對照組。前者根據(jù)KDIGO的分組標準將患者分為6組(1期、2期、3a期、3b期、4期、5期)。納入標準：①觀察組根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等符合慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功不全等符合KDIGO關于慢性腎臟疾病定義標準[5]，對照組為同年齡段健康體檢者。②年齡≥18歲。③臨床資料完整，兩組研究對象及(或)家屬簽署知情同意書，研究經(jīng)我院倫理委員會批準。排除標準：①合并肝硬化、肺間質(zhì)纖維化、硬皮病等其他慢性纖維化疾病患者。②合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者。③婦女哺乳或妊娠期。④對照組無急慢性腎臟疾病病史。⑤有腎臟替代治療的病史。

1.2 指標檢測方法 采用酶法和免疫比濁法檢測血清Cys C、β2-MG、采用免疫比濁法檢測血清及尿液RBP(嘉興博泰生物科技發(fā)展有限公司)。血清CysC含量>1.00mg/L；β2-MG>3.00mg/L；血清RBP>70 μg/mL；尿液RBP>0.7 μg/m為陽性。受檢者留取晨尿，同時抽取受檢者空腹靜脈血凝固離心后取上清采用貝克曼AU5800及雅培的C16000檢測腎功能相關指標。

2 結果

2.1 一般資料比較 對照組中男性22例，女性16例，年齡24～73歲，平均(55.59±8.62)歲；觀察組中男性47例，女性44例，年齡24～74歲，平均(56.17±8.34)歲。兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 不同組別患者不同生化指標水平比較 不同組別患者年齡、Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP水平比較存明顯差異(P<0.05)，對照組患者年齡、Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP水平明顯低于CKD患者，隨著CKD腎臟損害程度的上升，Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP水平逐漸升高，5期CKD患者上述指標水平最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同組別患者不同生化指標水平比較

2.3 CKD患者Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP與腎功能指標相關性分析 CKD患者尿RBR、血清RBP、Cys C、β2-MG與Urea、Scr呈正相關，與eGFR呈負相關，β2-MG與Scr的相關程度最高(P<0.001)，見表2。

表2 CKD患者Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP與腎功能指標相關性分析

2.4 Cys C、β2-MG、RBP檢查對各期CKD的診斷陽性率比較 Cys C、β2-MG、血清RBP及尿RBP聯(lián)合檢測可提高對早期CKD的診斷陽性率，見表3。

表3 Cys C、β2-MG、RBP檢查對各期CKD的診斷陽性率比較[n,n(×10-2)]

3 討論

慢性腎臟疾病包括慢性腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等病程較長、對腎功能有所損害的一類疾病，其嚴重危害人類健康[6-8]，是臨床上常見的慢性疾病。目前臨床上認為，腎損害達到3個月即可診斷慢性腎臟疾病[9-11]，而本病由于腎組織損害難以逆轉(zhuǎn)，因此無法徹底根除，只有通過早期診斷、治療來阻止腎功能進一步惡化。

細胞外基質(zhì)在腎小球和腎間質(zhì)異常堆積可導致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，使患者逐漸發(fā)展為終末期腎病，其中最值得注意的是各項因子的變化[12]，RBP實質(zhì)上是肝細胞釋放的低分子量蛋白，可于正常健康人體血清、尿液中檢測出。正常情況下血清中RBP維持在一穩(wěn)定的范圍內(nèi)[(25～70)mg/L]，在終末期腎病患者中，血清RBP水平較正常人升高3.5-5倍。較多文獻報道，肝細胞的高爾基體復合體表面和視黃醇按照50%的比例形成復合物，在此基礎上，結合前白蛋白，以三位復合物的形式防止RBP通過腎小球濾過膜[13]。在前白蛋白分離通過腎小球濾過膜前，需要滿足復合物與靶細胞的條件，在濾過過程中，僅出現(xiàn)極少量RBP從尿中排出體外?；谏鲜鲆蛩?，較多學者認為尿RBP檢測可反映近端小管損傷的敏感指標，亦有學者認為其在器官纖維化過程中起著反映作用。正常人血液中β2-MG生成量恒定，濃度較低，可自由通過腎小球，最后于近端小管內(nèi)幾乎全部重吸收，其水平不受性別、年齡和代謝因素影響。CKD患者因腎小球濾過功能受損，血清β2-MG 水平升高，檢測靈敏度優(yōu)于血肌酐。Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶B的特異性抑制劑，有核細胞以恒定速率產(chǎn)生[14]，機體體液內(nèi)均有廣泛分布，能自由地通過腎小球濾過膜并被近曲小管重吸收，相較血肌酐被性別、年齡影響較小[15]，在診斷方面優(yōu)于血肌酐[16]，因此可靈敏、準確地反映腎小球濾過功能[17]。

國內(nèi)目前對于Cys C、β2-MG、RBP對于腎臟病損傷的評估大多針對糖尿病腎病早期，本研究中我們涉及慢性腎臟病的各個時期。在對比不同組別Cys C、β2-MG、血清及尿RBP水平后，發(fā)現(xiàn)不同組別患者年齡、Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP水平比較存明顯差異(P<0.05)，對照組患者年齡、Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP水平明顯低于CKD患者，同時隨著CKD腎臟損害程度的上升，Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP水平逐漸升高，5期CKD患者上述指標水平最高(P<0.05)，與馬紅雨等[18]結果相符。隨后采用Pearson相關系數(shù)分析得出，CKD患者尿RBR、血清RBP、Cys C、β2-MG與Urea、Scr呈正相關，與eGFR呈負相關(P<0.05)，β2-MG與Scr的相關程度最高(P<0.001)，與馬紅雨等研究中顯示相關系數(shù)為0.806相符。

Cys C、β2-MG、RBP與腎功能指標的相關性蛋白酶B表達減少或活性減弱，其降解重吸收的蛋白質(zhì)的能力下降，蛋白質(zhì)在近曲小管上皮細胞內(nèi)沉積，損傷上皮細胞功能，從而導致腎小球硬化、腎間質(zhì)損害。研究表明血清Cys C、β2-MG、RBP可顯著提高慢性腎臟病檢測的最確性，本研究在對比Cys C、β2-MG、RBP對各期CKD的診斷陽性率中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查在腎臟損傷早期陽性診斷率較單一指標高，這與古麗鮮·吐爾洪等[19]結果相似。由此可觀，聯(lián)合檢測可提高對早期CKD的診斷有重要意義，可提高診斷 CKD 患者早期腎功能損傷的準確性。

4 結論

CKD患者Cys C、β2-MG、尿RBP、血清RBP水平表達高于健康人群，隨著腎臟損害程度增加而升高。CKD患者上述指標與Urea、Scr呈正相關，與eGFR呈負相關，聯(lián)合檢測提高對早期CKD的診斷具有重要意義。