顏學(xué)波 申鼎成 唐才喜

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院肝膽胰脾外科，株洲 412007

【提要】 本文報道1例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤行胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)煙酸缺乏癥患者，結(jié)合文獻(xiàn)及其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行復(fù)習(xí)討論，并總結(jié)經(jīng)驗以提高對該疾病的認(rèn)識。

患者女，27歲。因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺頭部占位4 d入院。既往體健，入院時患者無不適癥狀。入院體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹部無異常；血腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9及其他生物化學(xué)指標(biāo)均正常。腹部增強(qiáng)CT提示胰頭部可見一大小約24 mm×16 mm團(tuán)片狀低密度灶(圖1)，病灶與鄰近結(jié)構(gòu)分界清楚，胰腺周圍脂肪間隙清楚，主胰管未見擴(kuò)張，周圍血管未見受累，腹膜后淋巴結(jié)無腫大，考慮胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。擇期行胰十二指腸切除術(shù)。大體病理示腫瘤最大徑約3 cm，邊界清楚，切面較均勻，質(zhì)地中等，實(shí)質(zhì)性，中央有少量壞死。術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)染色(圖2)示胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；CD10(+)，CgA(-)，CK20(-)，CK-Pan(弱+)，EMA(-)，NSE(+)，PR(+)，Syn(弱+)，vimentin(+)，β-catenin(+)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

圖1 術(shù)前CT示胰頭區(qū)的低密度影(↑)

術(shù)后5個月患者開始出現(xiàn)雙上肢及雙下肢紅斑、脫屑，自覺灼痛，并伴有輕度腹瀉。我院皮膚專科檢查：雙側(cè)上下肢皮膚干燥、脫屑，基底部輕度潮紅，雙側(cè)呈對稱性分布片樣紅斑，周圍有潮紅暈，表皮片狀剝脫及鱗屑。皮損取樣活檢組織病理示表皮萎縮、表皮突變扁、皮膚纖維變性、皮脂腺萎縮，提示皮膚角化過度及角化不全(圖3)。綜合上述信息，診斷為煙酸缺乏癥。予以煙酰胺150 mg每日4次口服，輔以適量B族維生素及多種微量元素序貫治療，并置入中心靜脈導(dǎo)管積極予以腸外營養(yǎng)等對癥支持治療，2周后患者局部皮損顯著改善，各部位糜爛、滲出逐漸消失，體重逐漸增加，腹瀉也顯著改善。1月后患者門診復(fù)查可見各部位皮損基本痊愈，遺留表面光滑的炎癥后外觀皮膚(圖4)。隨訪至今，患者原發(fā)腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖4 治療前(4A、4B)與治療后(4C、4D)皮損的對比情況

討論煙酸缺乏癥又稱陪拉格(Pellagra)、糙皮病，是一類由煙酸(維生素PP或維生素B3)或其前體物質(zhì)色氨酸缺乏導(dǎo)致以皮膚、胃腸道以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的少見病[1-2]。臨床上主要表現(xiàn)為皮炎(dermatitis)、腹瀉(diarrhea)、癡呆(dementia)癥狀，診治不及時甚至可引起死亡(death)，故常稱為“4D”征[3]。該病多發(fā)于成人，無性別和種族差異，在發(fā)達(dá)國家發(fā)病率極低，而在發(fā)展中和欠發(fā)達(dá)國家該病仍然流行，在饑荒和戰(zhàn)爭地區(qū)其發(fā)病率更高[4]。在較發(fā)達(dá)地區(qū)，煙酸缺乏癥多繼發(fā)于神經(jīng)性厭食、類癌綜合征、克羅恩病或空回腸炎等胃腸道疾病以及某些遺傳代謝缺陷。酗酒、長期服用異煙肼、5-氟尿嘧啶、苯巴比妥鈉、氯霉素、丙戊酸鈉等藥物亦可以引發(fā)[3,5-6]。繼發(fā)于外科手術(shù)后的煙酸缺乏癥臨床上罕見，偶有病例報道，如Ashourian和Mousdicas[7]報道1例繼發(fā)于胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后，張麗[8]報道5例繼發(fā)于胃大部切除術(shù)后，但胰十二指腸切除術(shù)后繼發(fā)煙酸缺乏癥，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)均未見報道。本例患者行胰十二指腸切除術(shù)后5個月出現(xiàn)皮疹、腹瀉、營養(yǎng)不良，并最終確診并發(fā)煙酸缺乏癥。胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)煙酸缺乏癥的機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：(1)煙酸主要在人體的小腸，尤其是十二指腸和空腸吸收，且極易消耗[2,4]，而胰十二指腸切除術(shù)需切除包括遠(yuǎn)端胃、十二指腸和近端空腸[9]，故而可能影響煙酸的吸收；(2)患者多為年輕者，且原發(fā)病均為惡性程度相對較低的實(shí)性假乳頭狀瘤，切除后預(yù)期存活時間較長[10-15]，而胰十二指腸切除術(shù)對消化道生理的影響極大，尤其對于可能存活時間較長患者的消化吸收功能影響可能更大。煙酸缺乏癥可累及多個系統(tǒng)，常以皮膚損害、消化系統(tǒng)癥狀、中樞神經(jīng)精神癥狀為主，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1-3,16-17]。該病的診斷主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)[18]。治療上，應(yīng)積極去除病因，同時口服煙酰胺和B族維生素，同時補(bǔ)充蛋白和微量元素[19-20]。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且外科醫(yī)師對此病的認(rèn)識往往欠缺，故極易造成誤診。一旦延誤診斷，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，可能造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突