沈志強(qiáng) 張聞東 程紅亮 白 琳 王飛飛

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病五科，合肥市 230061，電子郵箱：szqzr105@163.com)

腦卒中發(fā)病率逐年攀升，位居我國中老年常見疾病的前列，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，以較高的致殘率著稱，以偏身功能障礙、吞咽障礙、言語不利等為主要臨床表現(xiàn)。中風(fēng)后有50%～67%的患者并發(fā)吞咽障礙，吞咽障礙致使患者的誤吸率增加[1]。腦卒中后吞咽障礙是導(dǎo)致吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥的主要原因[2]。目前暫時無特效藥物治療吞咽障礙[3]。中醫(yī)藥治療吞咽障礙有一定優(yōu)勢，而中醫(yī)針刺是目前臨床治療腦卒中后吞咽障礙的主要有效方式[4-6]。舌咽針直接刺激舌體，達(dá)到通利咽喉以及疏通經(jīng)氣的效果,繼而改善吞咽功能，被廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。為找到更好地治療吞咽困難的方法，我們采用舌咽針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，療效頗佳，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科的缺血性腦卒中后吞咽障礙患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性腦卒中后吞咽障礙診斷參照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT、MRI檢查后確診的患者，病灶為單發(fā)或者多發(fā)，是由假性延髓性麻痹造成；(2)生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，病程<3個月；(3)意識清醒，具備溝通及配合能力；(4)獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦腫瘤等占位性病變、腦外傷者；(2)非中風(fēng)引起的吞咽障礙，如嚴(yán)重失語、咽喉疾病者；(3)癡呆、精神疾病發(fā)作者。采用簡單隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各32例，由于暈針、不能堅持吞咽訓(xùn)練等原因4例患者退出本研究，最后共60例患者納入統(tǒng)計分析，對照組和觀察組各30例。對照組男性18例，女性12例，年齡(64.76±11.51)歲；腦卒中吞咽障礙病程(1.35±1.11)個月。觀察組男性19例，女性11例，年齡(65.23±11.13)歲；病程(1.38±1.32)個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)基礎(chǔ)病給予常規(guī)治療，如調(diào)控血壓、血糖、血脂等，同時予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練：(1)攝食訓(xùn)練：患者取坐位，頭稍前屈，進(jìn)食糊狀食物，每勺進(jìn)食量以一口量為準(zhǔn)，患者吞食后，囑其空吞，一直持續(xù)到食物全部咽下。在進(jìn)食結(jié)束后給予口腔護(hù)理，清洗食物殘渣。攝食訓(xùn)練15 min/次，1次/d。(2)吞咽反射訓(xùn)練：囑患者做空吞咽動作，可感受到甲狀軟骨向上移動，同時以手觸摸甲狀軟骨來刺激下頜運(yùn)動，促進(jìn)吞咽動作產(chǎn)生。15 min/次，1次/d。(3)舌肌功能訓(xùn)練：囑患者將舌往前面、兩側(cè)面用力伸，伸舌無力者，被動輕柔牽拉舌部，刺激患者縮舌，引發(fā)舌前、后運(yùn)動，提高其靈活程度。10 min/次，1次/d。以上訓(xùn)練6次/周，休息1 d，2周為1個療程，共2個療程。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上給予舌咽針治療。選穴：廉泉、夾廉泉(廉泉穴左、右旁開各1寸)、金津、玉液穴。使用一次性不銹鋼無菌毫針[蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格：0.30 mm×(25～40)mm]進(jìn)行針刺。針刺方法：患者頭部稍后傾，廉泉穴，術(shù)者手持毫針向舌根部方向刺入1.5寸，以患者出現(xiàn)酸、脹感為度，施小幅度、快頻率提插行針約1 min,留針30 min；夾廉泉穴，毫針針尖向舌根方向刺入1.0寸，留針過程行提插捻轉(zhuǎn)行針1次，持續(xù)20 s，留針30 min；金津、玉液穴，采用深點(diǎn)刺法，共3次，以微出血為度，不用留針。6次/周，休息1 d，2周為1個療程，共2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價：治療結(jié)束后，患者吞咽困難癥狀消失，可以正常進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)評定為1～2級，視為痊愈；吞咽困難明顯改善，偶有飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評定為3級，視為顯效；吞咽困難有所改善，能夠部分進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)評定為4級，視為有效；吞咽困難癥狀無明顯改善，不能經(jīng)口腔進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)評定為5級，視為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 吞咽功能評定：治療前、治療2個療程后，采用洼田飲水試驗(yàn)[10]評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[11]量表評分、視頻吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)[12]評分對患者吞咽功能進(jìn)行評價。(1)洼田飲水試驗(yàn)：依據(jù)患者喝下30 mL溫開水所用的時間及出現(xiàn)明顯嗆咳的情況，將吞咽功能分為5級。1級：一次性順利飲水30 mL，為0分；2級：需要2次或2次以上才能喝完30 mL水，其間沒有發(fā)生嗆咳，為2分；3級：5～10 s內(nèi)能一次性喝完30 mL水，但期間有嗆咳，為4分；4級：5～10 s內(nèi)2次及以上喝完30 mL水，有嗆咳，為6分；5級：飲水期間出現(xiàn)屢屢嗆咳，在10 s內(nèi)難以喝完30 mL水，計8分。分級、分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差。(2)SSA量表評分：① 查體：涵蓋了意識水平、大腦對周身的支配、軟腭活動范圍、喉、咽反射功能以及自主咳嗽的檢查，總分為 8～23 分：② 囑患者喝水5 mL，重復(fù)3次，同時查看患者咽喉部運(yùn)動功能水平，總分為 5～11分；③ 如前2項(xiàng)試驗(yàn)均正常，則查看患者喝完60 mL水所需時長，并觀察期間是否發(fā)生咳嗽等，總分為 5～12分。得分高表明患者吞咽功能差及誤吸風(fēng)險大。 (3)VFSS評分：患者吞下含有熒光素的食物約10 mL(在糊狀食物中加入一定濃度鋇劑溶液)，在X線透視狀態(tài)下觀察患者吞咽的動態(tài)過程，并根據(jù)吞咽時口腔、咽喉階段吞咽情況和誤吸情況進(jìn)行評分，主要觀察環(huán)咽肌開放是否正常、食物能否順利進(jìn)入咽喉以及吞咽過程中有無誤咽、滯留等情況，分別評分。吞咽功能分為口腔期、咽期，根據(jù)癥狀從重到輕評為0～3分；誤吸根據(jù)癥狀從重到輕評為0～4分?？偡?0分，7～9分為輕度異常，2～6分為中度異常，>2分為重度異常。評分越高代表吞咽功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量評價：根據(jù)吞咽生活質(zhì)量問卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire,SWAL-QOL)[13]評估患者生活質(zhì)量。包括吞咽負(fù)擔(dān)、吞咽困難癥狀、進(jìn)食時間選擇以及食欲、食物喜好、睡眠狀態(tài)、乏力程度、言語交流能力、心理因素、社會融入能力等11個維度，44個條目，總分220分。分?jǐn)?shù)越高患者吞咽特異性生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 治療后，兩組吞咽障礙程度均有改善，觀察組總有效率(93.3%)高于對照組(70.0%)(χ2=5.455,P=0.020)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后吞咽功能的比較 治療前，兩組患者洼田飲水評分、SSA量表評分、VFSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，治療后，兩組患者洼田飲水評分、SSA量表評分較治療前降低，且觀察組低于對照組，VFSS評分較治療前升高，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水評分、SSA量表評分、VFSS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評價的比較 治療前，兩組患者SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者SWAL-QOL評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分的比較(x±s，分)

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”等范疇，究其基本病機(jī)多為肝腎虧虛、氣虛血瘀以及風(fēng)痰阻絡(luò)。中風(fēng)后導(dǎo)致陰陽失調(diào)，痰瘀阻滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血熱、痰瘀搏結(jié)阻滯舌脈，而致吞咽障礙?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》曰: “口燥，舌根攣縮，下食難矣，取之廉泉……”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后由于支配吞咽肌的中樞神經(jīng)受損，致使舌運(yùn)動受限以及軟腭無知覺，導(dǎo)致吞咽障礙[14]。目前吞咽的生理機(jī)制已基本闡明，但其病理機(jī)制還存在一些爭議，尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識。本研究舌咽針?biāo)x用廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴位均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)。“少陰結(jié)于廉泉”，針刺廉泉穴可以固護(hù)陰氣，有生津、養(yǎng)液之效，善治舌肌麻痹。廉泉穴位于咽部，乃是任脈、陰維脈相交會之穴?！夺樉馁Y生經(jīng)》記載：“廉泉又名舌本，乃舌之根本。善療舌下腫，口難言，舌縱、甚則涎液出，舌根急縮。”針刺廉泉穴可調(diào)任督二脈，平衡陰陽，激發(fā)舌咽部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，通利舌咽。深刺金津、玉液穴出血能夠激發(fā)局部經(jīng)氣，另外，通過針刺作用于廉泉穴舌下神經(jīng)、吞咽神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)延髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而改善吞咽障礙癥狀[15]。

研究表明，廉泉穴深處有舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)分支經(jīng)過，針刺廉泉穴，針感直達(dá)病根，促進(jìn)吞咽肌的收縮運(yùn)動，促進(jìn)局部血液運(yùn)行，刺激舌咽神經(jīng)以及舌下神經(jīng)，促使其功能得到進(jìn)一步修復(fù)，同時還能通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路刺激上運(yùn)動神經(jīng)元，使麻痹或失活的上運(yùn)動神經(jīng)功能修復(fù)和重建，達(dá)到啟咽開喉的作用[16]。有研究表明[17]，針刺舌咽部腧穴不僅有利于舌咽神經(jīng)組織末梢感受器的感覺輸入，還能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)下通路，刺激并調(diào)控吞咽中樞，改善神經(jīng)反射弧的功能，增強(qiáng)吞咽反射的能力，改善吞咽困難。還有研究表明[18]，迷走神經(jīng)及吞咽神經(jīng)等諸多神經(jīng)經(jīng)過舌咽部的廉泉穴及其左右夾廉泉穴位，針刺廉泉穴可以刺激周圍感覺神經(jīng)，反射性調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)下通路，增強(qiáng)神經(jīng)反射弧功能，提高患者吞咽部位迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)等神經(jīng)敏感度，改善吞咽反射功能。金津、玉液穴深刺出血可以達(dá)到激發(fā)局部經(jīng)氣的效果，使氣血運(yùn)行通順，以利于通竅，達(dá)到化瘀、利咽、通絡(luò)之效[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者洼田飲水評分、SSA量表評分較治療前降低，而VFSS 評分、SWAL-QOL評分較治療前升高，且觀察組改善優(yōu)于對照組(均P<0.05) ，提示舌咽針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療能明顯改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量。

吞咽功能訓(xùn)練能夠形成條件反射，刺激大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位興奮灶形成，有助于部分大腦皮質(zhì)功能重建，形成吞咽反射弧，通過調(diào)節(jié)腦組織中的功能代謝和結(jié)構(gòu)性重塑[20-21]，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。舌咽針選穴均位于舌咽部，符合“腧穴所在，主治所及”的辨證取穴思維，刺激局部穴位使受影響的肌肉收縮功能恢復(fù)，增加療效[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率93.3%，高于對照組的70.0%(P<0.05)，與杜娟等[23]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，舌咽針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效肯定，能明顯地改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量。本研究尚存在一定不足，如未能深入研究其治療機(jī)制等，在未來的研究中將加大樣本量，有望在治療腦卒中后吞咽障礙方面取得更好的效果。