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        舌咽針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的效果觀察▲

        2021-02-26 08:59:38沈志強(qiáng)張聞東程紅亮王飛飛
        廣西醫(yī)學(xué) 2021年24期
        關(guān)鍵詞:針刺功能

        沈志強(qiáng) 張聞東 程紅亮 白 琳 王飛飛

        (安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病五科,合肥市 230061,電子郵箱:szqzr105@163.com)

        腦卒中發(fā)病率逐年攀升,位居我國中老年常見疾病的前列,屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,以較高的致殘率著稱,以偏身功能障礙、吞咽障礙、言語不利等為主要臨床表現(xiàn)。中風(fēng)后有50%~67%的患者并發(fā)吞咽障礙,吞咽障礙致使患者的誤吸率增加[1]。腦卒中后吞咽障礙是導(dǎo)致吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥的主要原因[2]。目前暫時無特效藥物治療吞咽障礙[3]。中醫(yī)藥治療吞咽障礙有一定優(yōu)勢,而中醫(yī)針刺是目前臨床治療腦卒中后吞咽障礙的主要有效方式[4-6]。舌咽針直接刺激舌體,達(dá)到通利咽喉以及疏通經(jīng)氣的效果,繼而改善吞咽功能,被廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。為找到更好地治療吞咽困難的方法,我們采用舌咽針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙,療效頗佳,總結(jié)如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科的缺血性腦卒中后吞咽障礙患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)缺血性腦卒中后吞咽障礙診斷參照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT、MRI檢查后確診的患者,病灶為單發(fā)或者多發(fā),是由假性延髓性麻痹造成;(2)生命體征穩(wěn)定,無嚴(yán)重并發(fā)癥,病程<3個月;(3)意識清醒,具備溝通及配合能力;(4)獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腦腫瘤等占位性病變、腦外傷者;(2)非中風(fēng)引起的吞咽障礙,如嚴(yán)重失語、咽喉疾病者;(3)癡呆、精神疾病發(fā)作者。采用簡單隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各32例,由于暈針、不能堅持吞咽訓(xùn)練等原因4例患者退出本研究,最后共60例患者納入統(tǒng)計分析,對照組和觀察組各30例。對照組男性18例,女性12例,年齡(64.76±11.51)歲;腦卒中吞咽障礙病程(1.35±1.11)個月。觀察組男性19例,女性11例,年齡(65.23±11.13)歲;病程(1.38±1.32)個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)基礎(chǔ)病給予常規(guī)治療,如調(diào)控血壓、血糖、血脂等,同時予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練:(1)攝食訓(xùn)練:患者取坐位,頭稍前屈,進(jìn)食糊狀食物,每勺進(jìn)食量以一口量為準(zhǔn),患者吞食后,囑其空吞,一直持續(xù)到食物全部咽下。在進(jìn)食結(jié)束后給予口腔護(hù)理,清洗食物殘渣。攝食訓(xùn)練15 min/次,1次/d。(2)吞咽反射訓(xùn)練:囑患者做空吞咽動作,可感受到甲狀軟骨向上移動,同時以手觸摸甲狀軟骨來刺激下頜運(yùn)動,促進(jìn)吞咽動作產(chǎn)生。15 min/次,1次/d。(3)舌肌功能訓(xùn)練:囑患者將舌往前面、兩側(cè)面用力伸,伸舌無力者,被動輕柔牽拉舌部,刺激患者縮舌,引發(fā)舌前、后運(yùn)動,提高其靈活程度。10 min/次,1次/d。以上訓(xùn)練6次/周,休息1 d,2周為1個療程,共2個療程。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上給予舌咽針治療。選穴:廉泉、夾廉泉(廉泉穴左、右旁開各1寸)、金津、玉液穴。使用一次性不銹鋼無菌毫針[蘇州天協(xié)針灸器械有限公司,規(guī)格:0.30 mm×(25~40)mm]進(jìn)行針刺。針刺方法:患者頭部稍后傾,廉泉穴,術(shù)者手持毫針向舌根部方向刺入1.5寸,以患者出現(xiàn)酸、脹感為度,施小幅度、快頻率提插行針約1 min,留針30 min;夾廉泉穴,毫針針尖向舌根方向刺入1.0寸,留針過程行提插捻轉(zhuǎn)行針1次,持續(xù)20 s,留針30 min;金津、玉液穴,采用深點(diǎn)刺法,共3次,以微出血為度,不用留針。6次/周,休息1 d,2周為1個療程,共2個療程。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 療效評價:治療結(jié)束后,患者吞咽困難癥狀消失,可以正常進(jìn)食,洼田飲水試驗(yàn)評定為1~2級,視為痊愈;吞咽困難明顯改善,偶有飲水嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)評定為3級,視為顯效;吞咽困難有所改善,能夠部分進(jìn)食,洼田飲水試驗(yàn)評定為4級,視為有效;吞咽困難癥狀無明顯改善,不能經(jīng)口腔進(jìn)食,洼田飲水試驗(yàn)評定為5級,視為無效??傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

        1.3.2 吞咽功能評定:治療前、治療2個療程后,采用洼田飲水試驗(yàn)[10]評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[11]量表評分、視頻吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study,VFSS)[12]評分對患者吞咽功能進(jìn)行評價。(1)洼田飲水試驗(yàn):依據(jù)患者喝下30 mL溫開水所用的時間及出現(xiàn)明顯嗆咳的情況,將吞咽功能分為5級。1級:一次性順利飲水30 mL,為0分;2級:需要2次或2次以上才能喝完30 mL水,其間沒有發(fā)生嗆咳,為2分;3級:5~10 s內(nèi)能一次性喝完30 mL水,但期間有嗆咳,為4分;4級:5~10 s內(nèi)2次及以上喝完30 mL水,有嗆咳,為6分;5級:飲水期間出現(xiàn)屢屢嗆咳,在10 s內(nèi)難以喝完30 mL水,計8分。分級、分?jǐn)?shù)越高,吞咽功能越差。(2)SSA量表評分:① 查體:涵蓋了意識水平、大腦對周身的支配、軟腭活動范圍、喉、咽反射功能以及自主咳嗽的檢查,總分為 8~23 分:② 囑患者喝水5 mL,重復(fù)3次,同時查看患者咽喉部運(yùn)動功能水平,總分為 5~11分;③ 如前2項(xiàng)試驗(yàn)均正常,則查看患者喝完60 mL水所需時長,并觀察期間是否發(fā)生咳嗽等,總分為 5~12分。得分高表明患者吞咽功能差及誤吸風(fēng)險大。 (3)VFSS評分:患者吞下含有熒光素的食物約10 mL(在糊狀食物中加入一定濃度鋇劑溶液),在X線透視狀態(tài)下觀察患者吞咽的動態(tài)過程,并根據(jù)吞咽時口腔、咽喉階段吞咽情況和誤吸情況進(jìn)行評分,主要觀察環(huán)咽肌開放是否正常、食物能否順利進(jìn)入咽喉以及吞咽過程中有無誤咽、滯留等情況,分別評分。吞咽功能分為口腔期、咽期,根據(jù)癥狀從重到輕評為0~3分;誤吸根據(jù)癥狀從重到輕評為0~4分??偡?0分,7~9分為輕度異常,2~6分為中度異常,>2分為重度異常。評分越高代表吞咽功能越好。

        1.3.3 生活質(zhì)量評價:根據(jù)吞咽生活質(zhì)量問卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire,SWAL-QOL)[13]評估患者生活質(zhì)量。包括吞咽負(fù)擔(dān)、吞咽困難癥狀、進(jìn)食時間選擇以及食欲、食物喜好、睡眠狀態(tài)、乏力程度、言語交流能力、心理因素、社會融入能力等11個維度,44個條目,總分220分。分?jǐn)?shù)越高患者吞咽特異性生活質(zhì)量越高。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn);等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者臨床療效的比較 治療后,兩組吞咽障礙程度均有改善,觀察組總有效率(93.3%)高于對照組(70.0%)(χ2=5.455,P=0.020)。見表1。

        表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

        2.2 兩組患者治療前后吞咽功能的比較 治療前,兩組患者洼田飲水評分、SSA量表評分、VFSS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),治療后,兩組患者洼田飲水評分、SSA量表評分較治療前降低,且觀察組低于對照組,VFSS評分較治療前升高,且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者治療前后洼田飲水評分、SSA量表評分、VFSS評分的比較(x±s,分)

        2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評價的比較 治療前,兩組患者SWAL-QOL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組患者SWAL-QOL評分均較治療前升高,且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分的比較(x±s,分)

        3 討 論

        腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”等范疇,究其基本病機(jī)多為肝腎虧虛、氣虛血瘀以及風(fēng)痰阻絡(luò)。中風(fēng)后導(dǎo)致陰陽失調(diào),痰瘀阻滯,氣機(jī)運(yùn)行不暢,血熱、痰瘀搏結(jié)阻滯舌脈,而致吞咽障礙?!躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》曰: “口燥,舌根攣縮,下食難矣,取之廉泉……”?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中后由于支配吞咽肌的中樞神經(jīng)受損,致使舌運(yùn)動受限以及軟腭無知覺,導(dǎo)致吞咽障礙[14]。目前吞咽的生理機(jī)制已基本闡明,但其病理機(jī)制還存在一些爭議,尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識。本研究舌咽針?biāo)x用廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴位均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)。“少陰結(jié)于廉泉”,針刺廉泉穴可以固護(hù)陰氣,有生津、養(yǎng)液之效,善治舌肌麻痹。廉泉穴位于咽部,乃是任脈、陰維脈相交會之穴?!夺樉馁Y生經(jīng)》記載:“廉泉又名舌本,乃舌之根本。善療舌下腫,口難言,舌縱、甚則涎液出,舌根急縮。”針刺廉泉穴可調(diào)任督二脈,平衡陰陽,激發(fā)舌咽部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,通利舌咽。深刺金津、玉液穴出血能夠激發(fā)局部經(jīng)氣,另外,通過針刺作用于廉泉穴舌下神經(jīng)、吞咽神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)延髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,從而改善吞咽障礙癥狀[15]。

        研究表明,廉泉穴深處有舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)分支經(jīng)過,針刺廉泉穴,針感直達(dá)病根,促進(jìn)吞咽肌的收縮運(yùn)動,促進(jìn)局部血液運(yùn)行,刺激舌咽神經(jīng)以及舌下神經(jīng),促使其功能得到進(jìn)一步修復(fù),同時還能通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路刺激上運(yùn)動神經(jīng)元,使麻痹或失活的上運(yùn)動神經(jīng)功能修復(fù)和重建,達(dá)到啟咽開喉的作用[16]。有研究表明[17],針刺舌咽部腧穴不僅有利于舌咽神經(jīng)組織末梢感受器的感覺輸入,還能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)下通路,刺激并調(diào)控吞咽中樞,改善神經(jīng)反射弧的功能,增強(qiáng)吞咽反射的能力,改善吞咽困難。還有研究表明[18],迷走神經(jīng)及吞咽神經(jīng)等諸多神經(jīng)經(jīng)過舌咽部的廉泉穴及其左右夾廉泉穴位,針刺廉泉穴可以刺激周圍感覺神經(jīng),反射性調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)下通路,增強(qiáng)神經(jīng)反射弧功能,提高患者吞咽部位迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)等神經(jīng)敏感度,改善吞咽反射功能。金津、玉液穴深刺出血可以達(dá)到激發(fā)局部經(jīng)氣的效果,使氣血運(yùn)行通順,以利于通竅,達(dá)到化瘀、利咽、通絡(luò)之效[19]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者洼田飲水評分、SSA量表評分較治療前降低,而VFSS 評分、SWAL-QOL評分較治療前升高,且觀察組改善優(yōu)于對照組(均P<0.05) ,提示舌咽針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療能明顯改善患者吞咽功能,提高生活質(zhì)量。

        吞咽功能訓(xùn)練能夠形成條件反射,刺激大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位興奮灶形成,有助于部分大腦皮質(zhì)功能重建,形成吞咽反射弧,通過調(diào)節(jié)腦組織中的功能代謝和結(jié)構(gòu)性重塑[20-21],促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。舌咽針選穴均位于舌咽部,符合“腧穴所在,主治所及”的辨證取穴思維,刺激局部穴位使受影響的肌肉收縮功能恢復(fù),增加療效[22]。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率93.3%,高于對照組的70.0%(P<0.05),與杜娟等[23]的研究結(jié)果相似。

        綜上所述,舌咽針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效肯定,能明顯地改善患者吞咽功能,提高生活質(zhì)量。本研究尚存在一定不足,如未能深入研究其治療機(jī)制等,在未來的研究中將加大樣本量,有望在治療腦卒中后吞咽障礙方面取得更好的效果。

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