楊成寧 劉禮劍 劉錕榮 陳廣文 韋金秀 趙一娜 康 毅 李建峰 蘇 攀 陳國忠

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，南寧市 530023，電子郵箱：ychn1006@163.com)

高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)是指血脂升高(三酰甘油>11.3 mmol/L或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L但血為脂血)誘發(fā)的胰腺炎[1]。與非血脂升高的急性胰腺炎相比，HLAP具有發(fā)病年齡輕、病情重、并發(fā)癥多、更容易發(fā)生胰腺壞死、重癥急性胰腺炎和器官衰竭及預(yù)后差、病死率、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[2-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有7.8%的急性胰腺炎患者為HLAP，HLAP發(fā)病率在15年內(nèi)增加約2.6倍，表明HLAP的發(fā)病率逐年快速增加[5]。HLAP嚴(yán)重危害患者的生命健康，降低生活質(zhì)量，并給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。目前西醫(yī)治療HLAP的手段主要是降血脂、抗感染、補(bǔ)液、腸內(nèi)營養(yǎng)、血液凈化等對(duì)癥支持治療，臨床療效不穩(wěn)定[7]。因此，探索治療HLAP的有效方法已成為亟待解決的臨床問題。有學(xué)者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療HLAP有一定益處。高脂血癥多為痰瘀，急性胰腺炎的中醫(yī)基本病機(jī)是“由痰致瘀”“痰瘀互結(jié)”，故中醫(yī)治療以痰瘀論治為根本[8-9]。我院多年來致力于胰腺炎的研究，認(rèn)為“濕毒瘀是胰腺炎的主要病機(jī)”，基于此病機(jī)，自擬中藥清解化攻方，用于治療濕熱毒瘀型重癥急性胰腺炎取得顯著療效[10-11]。本研究觀察清解化攻方治療瘀毒互結(jié)型HLAP的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的瘀毒互結(jié)型HLAP患者65例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為兩組。對(duì)照組32例，男性15例，女性17例，年齡(47.17±3.25)歲，病程(1.48±0.45)d；觀察組33例，男性18例，女性15例，年齡(45.68±3.59)歲，病程(1.79±0.76)d。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：HLAP診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)有可向背部放射的突發(fā)、急性、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛癥狀；(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶至少高于正常值3倍；(3)增強(qiáng)CT/MRI掃描呈急性胰腺炎典型影像學(xué)改變；(4)三酰甘油>11.3 mmol/L或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L但血為脂血。臨床上符合(1)(2)(3)中的2項(xiàng)+第(4)項(xiàng)可確診為HLAP。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷：HLAP中醫(yī)證型參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[12]中瘀毒互結(jié)型HLAP的標(biāo)準(zhǔn)：(1)主癥：腹部刺痛拒按，痛處不移；大便燥結(jié)不通。(2)次癥：躁擾不寧；皮膚發(fā)紺有瘀斑；發(fā)熱；小便短澀。(3)舌脈：舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)符合HLAP中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合瘀毒互結(jié)型證型標(biāo)準(zhǔn)；(3)依從性好；(4)患者及其家屬知情同意并簽訂知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在服用其他藥物治療者；(2)妊娠期和哺乳期婦女；(3)合并心、腦、肺等其他嚴(yán)重疾病者；(4)合并神經(jīng)性疾病、精神分裂癥及傳染病者：(5)過敏體質(zhì)，或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.4 治療方法 對(duì)照組參照文獻(xiàn)[1，12]予西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食、持續(xù)性胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染、營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇、降脂等綜合措施。治療7 d后觀察療效。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，口服清解化攻方[13]。中藥材由我院中藥房提供，方藥組成：柴胡15 g、黃芩10 g、大黃15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、白豆蔻10 g、姜半夏10 g、萊菔子10 g、廣木香10 g、桃仁10 g、澤蘭10 g、丹參20 g、延胡索10 g，1劑/d，水煎取汁400 mL。200 mL/次，2次/d口服。治療7 d后觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)臨床療效：中醫(yī)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]。證候計(jì)分：(1)主癥按嚴(yán)重程度評(píng)為0分(無)、2分(輕)、4分(中)、6分(重)；(2)次癥按嚴(yán)重程度評(píng)為0分(無)、1分(輕)、2分(中)、3分(重)。療效指數(shù)(尼莫地平法)=[(治療前癥候積分-治療后癥候積分)/治療前積分]×100%。無效：癥狀未明顯緩解，甚至加重，療效指數(shù)<25%。有效：癥狀緩解，療效指數(shù)≥25%且<55%。顯效：癥狀明顯緩解，療效指數(shù)≥55%且<95%。臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。

1.5.2 血清炎癥指標(biāo)：治療前后檢測(cè)兩組患者血清白細(xì)胞、C反應(yīng)性蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平，抽取患者晨起空腹靜脈血2～3 mL，放置于抗凝管中，離心后取上層血清，分別采用生化法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測(cè)患者血清白細(xì)胞、CRP、降鈣素原、TNF-α、IL-6水平。采用全功能酶標(biāo)儀(美國BioTek公司；型號(hào)：Synergy H1)檢測(cè)。

1.5.3 血脂及胰腺相關(guān)指標(biāo)：治療前后檢測(cè)兩組患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平。抽取患者晨起空腹靜脈血2～3 mL，放置于抗凝管中，離心后取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(公司：邁瑞，型號(hào)：BS-280)檢測(cè)三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平，三酰甘油試劑盒購買于中生北控生物科技股份有限公司，淀粉酶、脂肪酶試劑盒購買于上?？迫A生物工程股份有限公司。所有操作均根據(jù)說明書進(jìn)行。

1.5.4 并發(fā)癥：治療7 d后，觀察兩組患者的胰周膿腫、假性囊腫、膿毒癥等并發(fā)癥情況。上述并發(fā)癥的診斷均根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》[1]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組的總有效率(90.6%)高于對(duì)照組(69.7%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組患者血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及降鈣素原水平的比較 治療前，兩組患者血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及降鈣素原水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及降鈣素原水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組白細(xì)胞、CRP及降鈣素原水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者血清TNF-α及IL-6水平的比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清TNF-α及IL-6水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平的比較 治療前，兩組患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平的比較(x±s)

2.4 兩組患者并發(fā)癥的比較 經(jīng)治療后，觀察組發(fā)生胰周膿腫2例，假性囊腫2例，膿毒癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.2%(5/33)。對(duì)照組發(fā)生胰周膿腫4例，假性囊腫6例，膿毒癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率40.6%(13/32)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.265，P=0.022)。

3 討 論

HLAP是消化系統(tǒng)疾病的危急重癥之一，病情比其他原因引起的胰腺炎嚴(yán)重，其疾病進(jìn)展更快，病死率和復(fù)發(fā)率高。因此，積極有效的救治措施對(duì)挽救HLAP患者的生命極其重要。HLAP的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，但其主要發(fā)病機(jī)制可歸納為非酯化脂肪酸作用、炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激及鈣超載[15]。研究表明，HLAP患者血清炎癥因子(降鈣素原、TNF-α、IL-6)水平與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，患者血清CRP水平隨病情加重而升高[16-17]。HLAP的本質(zhì)是多種炎癥因子參與胰腺的炎癥反應(yīng)，機(jī)體釋放大量的TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)，參與胰腺的炎癥反應(yīng)，使病情加重[18]。血清三酰甘油水平是急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，降低血清三酰甘油水平可能降低HLAP的發(fā)病率及其并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率[19]。因此，降低患者血清炎癥因子、三酰甘油水平是治療HLAP的關(guān)鍵。目前，HLAP的西醫(yī)治療大多采用補(bǔ)液、恢復(fù)腸道功能、降血脂、血漿置換等對(duì)癥治療，但部分患者的療效仍不滿意。

在中醫(yī)領(lǐng)域，HLAP無直接對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其癥狀可將其歸屬于 “結(jié)胸”“腹痛”“脅痛”等范疇。本團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事胰腺炎的中醫(yī)臨床研究，認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)，早期病機(jī)演變快，以“熱、濕、毒、瘀”為病理基礎(chǔ)，內(nèi)傷陽明，陽明腑氣不通[11]?；诖瞬C(jī)，我們自創(chuàng)“清熱化濕解毒、化瘀攻下存陰”的治法，并自擬中藥清解化攻方治療胰腺炎取得滿意療效[10-11]。清解化攻方中大黃可清熱通腑，與枳實(shí)、厚樸、白豆蔻、木香合用以通陽明腑氣；柴胡、黃芩，調(diào)少陽氣機(jī)之轉(zhuǎn)樞；黃芩、姜半夏，辛開苦降，與行氣藥合用有開痞散結(jié)之消；柴胡、姜半夏、萊菔子合用，升降相因，恢復(fù)氣機(jī)升降；桃仁、澤蘭、丹參、延胡索行氣、活血、化瘀。全方具有和解少陽、通降陽明、活血解毒化濁之功效?，F(xiàn)代藥理表明：大黃、黃芩、柴胡可抑制炎癥反應(yīng)，抑制胰腺細(xì)胞自噬，減弱急性胰腺炎的氧化應(yīng)激，減輕胰腺損傷程度[20-23]；厚樸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降血脂的作用[24]；丹參具有抗炎、抗氧化、降血脂、改善微循環(huán)的作用[25]；桃仁具有抗炎、抗氧化、改善微循環(huán)、保護(hù)腸道屏障功能、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[26-28]。HLAP病機(jī)與非HLAP的病機(jī)相似，“痰瘀毒互結(jié)”是HLAP的根本病機(jī)，故治法應(yīng)“痰瘀毒”同治。本研究結(jié)果顯示：觀察組的總有效率(90.6%)高于對(duì)照組的(69.7%)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)；治療7 d后，兩組患者血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原、TNF-α及IL-6、三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平均較治療前降低，且觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。這表明清解化攻方可抑制炎癥反應(yīng)，降低血清血脂水平，促進(jìn)淀粉酶和脂肪酶下降，從而達(dá)到治療HLAP及降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上輔以清解化攻方治療HLAP的臨床療效好，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，其機(jī)制可能與降低血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原、TNF-α、IL-6、三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平有關(guān)，值得臨床上推廣。由于本研究樣本量小，研究仍存在一定局限性，研究結(jié)論仍需要大樣本、雙盲、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。