梁朝瑩 沈岳飛 覃祖業(yè) 顏循金 黃翠艷李松良 蘇麗娜 羅麗蕾 林敏仕 張煒志

(1 廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，欽州市 535000，電子郵箱：liangxinyue1980@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530021)

腦梗死是指腦血供不足或中斷后引起的局限性腦組織壞死或軟化。出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)是急性腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～40%[1]。HT的發(fā)生主要是因血管壁完整性遭到破壞導(dǎo)致血液成分滲出血管壁，進(jìn)而形成水腫，其可危及患者生命。D-二聚體作為反映凝血/纖溶系統(tǒng)的常用指標(biāo)，其水平改變與動(dòng)脈粥樣硬化有著密切聯(lián)系[2-3]。腦側(cè)支循環(huán)是血管發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，代償灌注腦缺血組織的內(nèi)源性旁路吻合支，在維持腦局部血流方面起關(guān)鍵作用[4]。因此，監(jiān)測(cè)腦梗死患者的D-二聚體變化，并檢查患者的側(cè)支循環(huán)建立情況，可能對(duì)腦梗死HT的診治及預(yù)后評(píng)估具有指導(dǎo)價(jià)值。本研究探究D-二聚體水平及側(cè)支循環(huán)分級(jí)與急性腦梗死HT的關(guān)系，以期為急性腦梗死HT的臨床科研提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2019年5月在欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的371例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入院時(shí)發(fā)病時(shí)間超過(guò)溶栓時(shí)間窗，入院后接受降血脂、抗血小板聚集、抗凝和改善微循環(huán)等常規(guī)非溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由各種原因?qū)е履X出血者；(2)經(jīng)磁共振血管成像確診為腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；(3)心、肝、腎、肺等臟器功能不全者；(4)合并惡性腫瘤或血液性、感染性、免疫性疾病者。根據(jù)頭顱CT或/和MRI T2加權(quán)成像或/和MRI磁敏感加權(quán)成像等影像學(xué)檢查結(jié)果分為HT組(n=102)和非HT組(n=269)，兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。根據(jù)HT嚴(yán)重程度[6-7]進(jìn)一步將HT組患者劃分亞組，分別為出血性腦梗死1型(hemorrhagic infarction type 1,HI1)組(小點(diǎn)狀出血；n=39)、出血性腦梗死2型(hemorrhagic infarction type 2,HI2)組(多個(gè)融合的點(diǎn)狀出血；n=28)、腦實(shí)質(zhì)出血1型(parenchymal hematoma type 1,PH1)組(梗死灶大小≤30%并有輕微占位效應(yīng)的出血；n=21)、腦實(shí)質(zhì)出血2型(parenchymal hematoma type 2,PH2)組(梗死灶大小>30%并有明顯占位效應(yīng)的出血或遠(yuǎn)離梗死灶的出血；n=14)，4個(gè)亞組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署同意書(shū)。

表1 HT組和非HT組患者的一般資料比較

表2 4個(gè)亞組HT患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 D-二聚體的檢測(cè)：于入院時(shí)、入院第3天、入院第6天抽取患者外周靜脈血5 mL，置于抗凝管內(nèi)，3 000 r/min離心10 min，分離得到血清后，采用熒光分析法檢測(cè)血清中的D-二聚體水平，試劑盒購(gòu)自江蘇科晶生物科技有限公司(批號(hào)：蘇2016-0028)。嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 側(cè)支循環(huán)分級(jí)：患者入院時(shí)均行顱內(nèi)血管檢查(磁共振血管成像和/或CT血管成像)，以判斷腦血管側(cè)支循環(huán)血流分級(jí)情況。0級(jí)為無(wú)可見(jiàn)的側(cè)支血流；1級(jí)為缺血區(qū)周邊可見(jiàn)緩慢局部側(cè)支血流；2級(jí)為局部缺血區(qū)及其周邊可見(jiàn)快速部分側(cè)支血流；3級(jí)為缺血區(qū)血管床在靜脈期可見(jiàn)緩慢、完全的側(cè)支血流；4級(jí)為所有缺血區(qū)靜脈血管床可見(jiàn)快速、完全的側(cè)支血流[8]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較HT組與非HT組患者的D-二聚體水平、側(cè)支循環(huán)分級(jí)。(2)比較不同亞組腦梗死患者發(fā)生HT患者的D-二聚體水平差異。(3)分析D-二聚體水平、側(cè)支循環(huán)分級(jí)與腦梗死HT程度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；連續(xù)等級(jí)變量的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)分類(lèi)雙變量相關(guān)性分析采用Kendall 相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HT組與非HT組患者D-二聚體水平及側(cè)支循環(huán)分級(jí)的比較 HT組入院時(shí)和入院第3天的血清D-二聚體水平高于非HT組(均P<0.05)，但兩組入院第6天的血清D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HT組與非HT組入院時(shí)側(cè)支循環(huán)分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HT組的側(cè)支循環(huán)狀況差于非HT組。見(jiàn)表3。

表3 HT組與非HT組患者D-二聚體水平及側(cè)支循環(huán)分級(jí)的比較

2.2 不同亞組HT患者血清D-二聚體水平的比較 HI1組、HI2組、PH1組、PH2組患者入院時(shí)和入院第3天的血清D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但4組入院第6天的血清D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，入院第3天血清D-二聚體水平與腦梗死HT程度呈正相關(guān)(rs=0.792，P<0.001)。

表4 不同亞組HT患者血清D-二聚體水平的比較(x±s，mg/L)

2.3 不同亞組HT患者的側(cè)支循環(huán)分級(jí) 各亞組患者的側(cè)支循環(huán)分級(jí)見(jiàn)表5。側(cè)支循環(huán)分級(jí)與腦梗死HT嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(Kendall相關(guān)系數(shù)=-0.752，P<0.001)。

表5 不同亞組HT患者的側(cè)支循環(huán)分級(jí)(n)

3 討 論

急性腦梗死起病隱匿，具有較高的致殘率、病死率[9]。腦梗死后缺血區(qū)內(nèi)的繼發(fā)性出血是導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡的原因之一[10]。研究顯示，因HT導(dǎo)致死亡的腦梗死患者例數(shù)占腦梗死患者總數(shù)的85%[11]。目前認(rèn)為血-腦屏障通透性增高和完整性破壞、缺血再灌注損傷和側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放是HT的主要機(jī)制[12]。

血-腦屏障通透性增高和完整性破壞主要與大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈的血栓形成有關(guān)[13]。D-二聚體作為監(jiān)測(cè)血栓性疾病的常用指標(biāo)，在腦血管疾病特別是腦出血性疾病中備受關(guān)注[14]。在臨床癥狀出現(xiàn)前，腦梗死患者機(jī)體已處于凝血與抗凝血的失衡狀態(tài)，早期血液呈高凝狀態(tài)，逐漸形成斑塊后激活機(jī)體的纖溶系統(tǒng)，纖溶酶能降解纖維蛋白，釋放大量的D-二聚體[15]。本研究中，HT組患者在入院時(shí)、入院第3天的血清D-二聚體水平均高于非HT組患者(P<0.05)，這提示在發(fā)病早期，腦梗死患者血清D-二聚體水平越高，發(fā)生HT的可能性越大。但在第6天時(shí)HT組與非HT組的血清D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)榍捌谘軆?nèi)膜損傷導(dǎo)致大量組織因子釋放，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)的各種凝血因子，形成交聯(lián)纖維蛋白，致使體內(nèi)抗凝血系統(tǒng)也被迅速激活，使纖溶酶不斷水解交聯(lián)纖維蛋白從而產(chǎn)生D-二聚體，因此腦梗死患者體內(nèi)D-二聚體水平會(huì)在發(fā)病的1～3 d內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)性升高。此外，Spearman相關(guān)性分析顯示，血清D-二聚體水平與腦梗死患者HT程度呈正相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明腦梗死患者血清D-二聚體水平越高，HT程度越嚴(yán)重。急性腦梗死患者突發(fā)缺血缺氧，使腦組織微循環(huán)異常，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，持續(xù)產(chǎn)生凝血酶、纖維蛋白，最終導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)物質(zhì)耗盡，凝血與抗凝血平衡紊亂，從而產(chǎn)生出血傾向。而D-二聚體是由纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生[16]，在水解過(guò)程中，毛細(xì)血管間的緊密連接和基底膜被破壞，引起血-腦屏障破壞，使血液成分外滲，引發(fā)血管源性腦水腫，加重腦梗死HT。因此，監(jiān)測(cè)急性腦梗死患者血清D-二聚體水平動(dòng)態(tài)變化，有助于判斷腦梗死患者發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)和HT嚴(yán)重程度。

腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是急性腦梗死的常見(jiàn)病理特征。腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)下降、腦組織血液灌注不足，此時(shí)側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建可穩(wěn)定腦血流量，使病灶血液循環(huán)得到一定的代償恢復(fù)，增加缺血半暗帶的血供，減小梗死面積[17-19]。側(cè)支循環(huán)形成不佳一直被認(rèn)為是急性腦梗死面積增加的危險(xiǎn)因素[20-21]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死HT患者側(cè)支循環(huán)分級(jí)情況較腦梗死非HT患者差，且側(cè)支循環(huán)分級(jí)與HT嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。說(shuō)明急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)分級(jí)越低，發(fā)生HT的可能性越大且HT程度越嚴(yán)重。治療腦組織缺血的核心是改善或恢復(fù)缺血組織灌注，而建立側(cè)支循環(huán)是快速改善或恢復(fù)腦血流灌注的核心途徑之一，側(cè)支循環(huán)形成不佳則難以滿足腦血流灌注，發(fā)生HT的程度更嚴(yán)重[22]。

綜上所述，血清D-二聚體水平越高，腦側(cè)支循環(huán)分級(jí)越低，急性腦梗死患者發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)可能越高，且HT程度越重。監(jiān)測(cè)腦梗死患者D-二聚體動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合側(cè)支循環(huán)分級(jí)狀況，或許有助于判斷腦梗死患者HT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和程度。