黃靈慧，葛晟，張熙斌，朱蓉蓉，尹正錄，孟兆祥

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder)是指某種原因引起支配下尿路的神經(jīng)病變或損害所致的膀胱尿道功能障礙(bladder urethradysfunction)，即膀胱貯尿與排尿功能障礙[1]。引發(fā)神經(jīng)源性膀胱的因素很多，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是最常見因素之一，80%患者SCI后并發(fā)痙攣性膀胱，表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)、殘余尿量增加、貯尿功能下降、膀胱容量減少等膀胱貯尿與排尿功能障礙癥狀[2]。同時(shí)，神經(jīng)源性膀胱極易并發(fā)尿路感染、腎功能衰竭、腎盂腎炎、腎積水等，據(jù)報(bào)道尿路結(jié)石在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～15%，10%～40%的神經(jīng)源性膀胱患者可發(fā)生膀胱輸尿管反流，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量[3]。神經(jīng)源性膀胱是SCI康復(fù)治療中常見問題和難題之一，電刺激療法為主的治療是目前臨床的常用方法，其可減輕排尿困難、尿失禁、便秘等癥狀，但患者膀胱功能依然不能完全恢復(fù)。由于該病癥位于膀胱，董俏[4]的研究顯示膀胱功能訓(xùn)練有助于患者重建平衡膀胱，增強(qiáng)支持膀胱、尿道及直腸的盆底肌肉力量，從而增強(qiáng)患者控尿能力，對患者膀胱功能重建具有重要意義。趙蕊等[5]研究已明確個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合電針對SCI后神經(jīng)源性膀胱患者有一定療效，然而其對患者排尿功能及尿動(dòng)力學(xué)的影響報(bào)道較少?；诖?，本研究采用個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合電針療法治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者，旨在觀察其對患者排尿功能及尿動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2017年12月江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)科收治的SCI后神經(jīng)源性膀胱患者58例，采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將其分為觀察組和對照組，各29例。觀察組男17例，女12例；年齡21～61(36.23±10.89)歲；平均病程(45.12±8.03)d；完全性頸髓損傷5例，不完全性頸髓損傷5例。對照組男16例，女13例；年齡22～63(35.67±11.02)歲；平均病程(46.32±7.99)d；完全性頸髓損傷6例，不完全性頸髓損傷5例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、CT、尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診為SCI后神經(jīng)源性膀胱；(2)年齡20～63歲；(3)心、肝、腎功能正常；(4)膀胱結(jié)構(gòu)及尿道結(jié)構(gòu)均正常；(5)本研究病例的選擇經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有入選對象均簽署知情同意書；(6)病情及生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并泌尿系疾病或其他重大疾病、慢性病史患者；(2)年齡<20歲或>63歲患者；(3)既往膀胱、尿道結(jié)構(gòu)及排尿功能異常患者；(4)處于妊娠或哺乳期女性；(5)對電針療法不耐受者；(6)合并嚴(yán)重精神病或肺、造血系統(tǒng)、腦部疾病患者；(7)住院資料不完整者。

1.3 方法 對照組采用電針療法進(jìn)行治療，患者側(cè)臥且進(jìn)針部位用75%乙醇溶液(北京龍谷天成科技發(fā)展有限公司)皮膚消毒后，使用0.30 mm×40 mm毫針(蘇州天協(xié)針灸醫(yī)療器械有限公司)直刺患者三陰交、八髎及中極穴0.5～1寸，針下出現(xiàn)酸脹感后接電針儀(上海斯歐醫(yī)療器械有限公司)，選疏密波，逐漸增大電流至患者接受度上限，設(shè)置頻率為15 Hz，電針持續(xù)20 min，每天1次，連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練，包括按摩膀胱區(qū)、恥骨上區(qū)輕叩法、Valsalva屏氣法及盆底肌訓(xùn)練。上述康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師完成，每天1次，連續(xù)治療1個(gè)月。個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練治療過程中，根據(jù)殘余尿量制訂導(dǎo)尿計(jì)劃：殘余尿量>300 ml，間隔5 h導(dǎo)尿1次，每天5次；殘余尿量>200 ml，間隔6 h導(dǎo)尿1次，每天4次；殘余尿量150～200 ml，間隔8 h導(dǎo)尿1次，每天3次；殘余尿量100～150 ml，間隔12 h導(dǎo)尿1次，每天2次；殘余尿量<100 ml，不再進(jìn)行導(dǎo)尿。根據(jù)患者個(gè)人情況制定飲水計(jì)劃：每天06∶00-20∶00分配飲水，每次飲水量<400 ml，總?cè)胍毫繛? 500～2 000 ml/d。

1.4 評價(jià)指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)療效評價(jià)：治療效果分為治愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級，總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%，見表2；(2)排尿日記：于治療前與治療1個(gè)月后記錄并計(jì)算2組連續(xù)3 d的日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)、平均單次排尿量；(3)采用尿流動(dòng)力學(xué)分析儀(德國Andromeda Helix)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，包括最大尿流率、膀胱排尿壓力、殘余尿量、最大膀胱容量；(2)疼痛視覺模擬量表(VAS)評分：排尿無痛為0分；輕度疼痛為1～4分；中度疼痛為5～8分；疼痛劇烈為10分，分值越高提示排尿疼痛感越強(qiáng)烈。

表2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療1個(gè)月，觀察組總有效率為93.10%，高于對照組的72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.350，P=0.037)。見表3。

表3 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 排尿日記比較 治療前，2組患者平均單次排尿量、日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，2組患者平均單次排尿量較治療前增多，日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)較治療前明顯減少(P均<0.01)，且觀察組平均單次排尿量多于對照組，日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)少于對照組(P均<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后排尿日記比較

2.3 尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，2組患者膀胱排尿壓力、最大尿流率、最大膀胱容量較治療前增大，殘余尿量較治療前減少(P均<0.01)，且觀察組膀胱排尿壓力、最大尿流率、最大膀胱容量大于對照組，殘余尿量少于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 VAS評分比較 治療前，2組患者VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療1個(gè)月后，2組VAS評分較治療前均降低(P<0.01)，且觀察組VAS評分低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 2組患者治療前后VAS評分比較分)

3 討 論

脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其活動(dòng)主要受大腦控制[6]。正常排尿活動(dòng)由脊髓反射中樞、交感、副交感及體神經(jīng)共同參與，當(dāng)脊髓反射中樞損傷后，膀胱括約肌痙攣，膀胱內(nèi)壓勝過外括約肌阻力，致使機(jī)體出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿痛、尿頻、尿路感染、膀胱排空不全等一系列下尿路癥狀[7]。同時(shí)，脊髓損傷會(huì)中斷控制膀胱和腸功能的脊髓神經(jīng)與大腦間的交流，因此除尿路癥狀外，患者還可能伴發(fā)大便失禁、便秘、會(huì)陰部感覺喪失、肢體癱瘓等腸道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]。目前，臨床上以保護(hù)上尿路功能、改善排尿障礙癥狀、防止并發(fā)癥發(fā)生作為該疾病治療原則，導(dǎo)尿、藥物注射、針灸刺激等療法的廣泛應(yīng)用使大部分患者尿路癥狀得以緩解，但其膀胱功能依然恢復(fù)不完全。相關(guān)研究報(bào)道，個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練對尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量少的患者緩解率高達(dá)85%，且對恢復(fù)患者膀胱功能極為有益[9]。目前個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練法聯(lián)合電針療法對SCI后神經(jīng)源性膀胱患者療效已明確[6]，因此，從尿動(dòng)力學(xué)、排尿功能等方面探討此療法對患者的影響機(jī)制，可為神經(jīng)源性膀胱的治療提供參考，且對提升患者健康及生活質(zhì)量有深遠(yuǎn)意義。

中醫(yī)認(rèn)為，膀胱氣化失司是SCI后神經(jīng)源性膀胱的主要病因，膀胱開合有度則排尿順暢，若而膀胱開合失司則表現(xiàn)為排尿功能障礙[10]。針灸(acupuncture and moxibustion)是針法和灸法的總稱，其可調(diào)暢膀胱氣化、通調(diào)下焦氣機(jī)而達(dá)溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的效果。多位中醫(yī)臨床實(shí)踐證實(shí)，針灸對SCI后神經(jīng)源性膀胱有確切療效[11]。電刺激療法是采用低頻脈沖電刺激脊髓神經(jīng)，使括約肌(sphincter)、逼尿肌(detrusor)有規(guī)律收縮，從而恢復(fù)其正常運(yùn)動(dòng)功能，形成正常排尿反射。近年來電刺激療法已被成功和廣泛應(yīng)用于假性近視、癱瘓(paralysis)、胃食管反流病(GERD)、脊柱側(cè)凸等疾病。電針療法則是針灸與電刺激兩種療法的綜合方法，臨床實(shí)踐證實(shí)此療法具有鎮(zhèn)痛起效快、患者依從性好、針對性強(qiáng)、安全性高、復(fù)發(fā)率低、適應(yīng)證廣的特點(diǎn)，且醫(yī)療成本低，社會(huì)反應(yīng)普遍較好[12]。多篇學(xué)術(shù)論文亦相繼證實(shí)其療效，電針刺激具有興奮性和抑制性的雙向調(diào)節(jié)作用，其可通過促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮及抑制膀胱逼尿肌亢進(jìn)反射改善膀胱貯尿功能及排尿功能[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者殘余尿量、日均尿失禁次數(shù)、日均排尿次數(shù)及VAS評分較同組治療前均明顯降低，平均單次排尿量及膀胱排尿壓力、最大尿流率、最大膀胱容量較同組治療前均明顯增大，提示電針療法具有降低殘余尿量、改善患者尿頻癥狀、降低膀胱壓力、增加膀胱容量等改善患者排尿功能及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的作用。

本研究采用個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合電針對SCI后神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患者日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)、平均單次排尿量及膀胱排尿壓力、最大尿流率、最大膀胱容量、殘余尿量及VAS評分改善程度均優(yōu)于對照組，提示個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合電針對SCI后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善程度較單純使用電針更為顯著，由此表明個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合電針在臨床上的應(yīng)用。分析原因：電針療法雖使患者尿路癥狀得以緩解，但其膀胱功能恢復(fù)不完全，而個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練可通過增強(qiáng)膀胱及尿道的盆底肌肉力量，提升患者控尿能力，有助于重建平衡膀胱，進(jìn)而促進(jìn)膀胱功能的完全恢復(fù)。

綜上所述，個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合電針可有效緩解SCI后神經(jīng)源性膀胱患者的臨床癥狀，改善其排尿功能及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有助于膀胱功能重建，值得推廣應(yīng)用。