陸偉亮，湯映

近年來，隨著人們生活方式的改變及生活質(zhì)量不斷提高，老年高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)式增長，高血壓疾病是以收縮壓或舒張壓持續(xù)升高為主的全身性疾病，目前已被認(rèn)為是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素[1]。老年高血壓的特點(diǎn)是單純收縮期高血壓患者數(shù)量多，其脈壓差大、血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓，治療上必須嚴(yán)格遵循適量、長期、系統(tǒng)的治療原則，常以二聯(lián)或三聯(lián)聯(lián)合用藥治療以達(dá)到平穩(wěn)降壓目的[2]。但聯(lián)合用藥并不是多個(gè)藥物的疊加，而是根據(jù)不同藥物的作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同治療作用，以較小藥物劑量發(fā)揮最大程度的治療效果。由于中老年患者用藥知識(shí)缺乏、自我管理意識(shí)薄弱、缺乏對(duì)疾病及治療方案的了解，易產(chǎn)生排斥心理，導(dǎo)致依從性差，嚴(yán)重影響血壓穩(wěn)態(tài)，血壓控制效果難達(dá)最佳[3]。因此，在治療過程中臨床藥師給予全程藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者正確用藥，以期提高治療效果。本研究選取醫(yī)院收治的老年高血壓患者43例，觀察聯(lián)合用藥治療老年高血壓并行藥學(xué)服務(wù)干預(yù)血壓控制的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-10月云浮市中醫(yī)院門診收治的聯(lián)合用藥治療老年高血壓患者86例，按診治時(shí)間先后隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組43例。試驗(yàn)組男30例，女13例；年齡50～78(50.60±6.29)歲；病程2～10(6.10±1.59)年；高血壓Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)12例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡48～82(49.89±7.10)歲；病程2～12(5.95±1.81)年；高血壓Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)5例。2組患者性別占比、平均病程、平均年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 所選患者均病程較長，單一用藥降壓效果不佳者，且均符合《中國高血壓病防治指南》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；排除妊娠期高血壓及有嚴(yán)重藥物過敏史、肝腎功能障礙、精神病史、心功能不全、惡性腫瘤、視聽障礙患者及臨床資料不全者。

1.3 方法 對(duì)照組遵醫(yī)囑聯(lián)合用藥按常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥并行藥學(xué)服務(wù)干預(yù)。干預(yù)措施：(1)建立患者用藥檔案。臨床藥師根據(jù)患者用藥情況進(jìn)行用藥知識(shí)宣講，詳細(xì)講解所服用每種藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和正確應(yīng)對(duì)方法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，根據(jù)患者病情結(jié)合醫(yī)囑用藥，制定個(gè)性化的用藥指導(dǎo)，避免出現(xiàn)間斷服藥、超劑量服藥等不規(guī)范用藥現(xiàn)象，提高聯(lián)合用藥治療高血壓的效果。(2)進(jìn)行電話隨訪。每雙周進(jìn)行1次電話隨訪，指導(dǎo)患者血壓監(jiān)測，詢問及了解血壓控制情況和服藥情況，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，并為患者答疑解惑，指導(dǎo)并督促患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、定期復(fù)診。根據(jù)患者用藥后實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者服藥后需臥床2～3 h，同時(shí)做好血壓監(jiān)測，避免出現(xiàn)體位性低血壓而發(fā)生意外。指導(dǎo)患者根據(jù)血壓監(jiān)測情況堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，異常情況立即咨詢醫(yī)師或藥師，不可自行隨意增減藥物劑量或停藥，以避免血壓反復(fù)波動(dòng)，降低藥物治療效果。(3)開展藥學(xué)咨詢。與患者積極溝通，告知聯(lián)系方式，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，并使患者了解藥物防治高血壓的相關(guān)知識(shí)及自我生活保健，提高患者對(duì)高血壓疾病的認(rèn)知水平。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組患者干預(yù)前后血壓(收縮壓、舒張壓)變化情況。(2)用藥依從性：依從：嚴(yán)格按照醫(yī)囑堅(jiān)持服用藥物；部分依從：未按照醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，時(shí)有漏服；不依從：不按時(shí)按劑量用藥、私自停藥或自行增減藥量定。總依從率=(依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。(3)生活質(zhì)量評(píng)分：持續(xù)干預(yù)3個(gè)月后，選用《生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷》統(tǒng)計(jì)比較2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分。

1.5 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：舒張壓下降≥10 mmHg并至正常值或下降>15 mmHg；有效：舒張壓下降值<10 mmHg，但降至正常水平或下降10～15 mmHg；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?%)=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 血壓變化比較 干預(yù)前2組收縮壓、舒張壓值比較差異不顯著(P>0.05)；干預(yù)后，2組收縮壓、舒張壓較干預(yù)前降低，且試驗(yàn)組干預(yù)后血壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后血壓值比較

2.2 用藥依從性比較 干預(yù)后，試驗(yàn)組患者用藥依從率為95.35%，高于對(duì)照組的79.07%(χ2=5.108，P=0.024)。見表2。

表2 2組患者用藥依從性比較 [例(%)]

2.3 降壓效果比較 試驗(yàn)組降壓總有效率為93.02%，高于對(duì)照組的69.77%(χ2=7.679，P=0.006)。見表3。

表3 2組患者降壓效果比較 [例(%)]

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前2組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異不顯著(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，2組生活質(zhì)量評(píng)分較治療前升高，且試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

老年高血壓是一種慢性心血管疾病，病程長，并發(fā)癥多，治療必須嚴(yán)格遵循適量、長期、系統(tǒng)的治療原則[4]；臨床治療主要以藥物為主，用藥的目的不僅是要把血壓降到理想范圍，同時(shí)還要兼顧減少靶器官的損害以及降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上抗高血壓藥物包括鈣離子拮抗劑、β-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑、α-受體阻斷劑等，劑型分短效制劑和長效制劑，每類抗高血壓藥物作用機(jī)制及不良反應(yīng)均不同，在用藥過程中需按病情輕重和個(gè)體差異分級(jí)用藥[5]。近年來，隨著高血壓藥物治療方案的不斷優(yōu)化與發(fā)展，單一的藥物治療逐步被聯(lián)合用藥取代，除了輕型及初診的Ⅰ級(jí)高血壓嘗試使用1種藥物治療以外，對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)高血壓常聯(lián)合用藥治療。聯(lián)合用藥目的是根據(jù)不同抗高血壓藥物的作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同的治療作用，減少每一種藥物的劑量、抵消不良反應(yīng)，保證以較小的藥物劑量達(dá)到最大程度的治療效果。藥物選用盡量選擇長效藥物，長效藥物的優(yōu)點(diǎn)是服藥次數(shù)少、血壓波動(dòng)小，可提高患者服藥的依從性，更平穩(wěn)地控制血壓、減少心血管事件的發(fā)生。

聯(lián)合用藥治療高血壓病臨床常以二聯(lián)或三聯(lián)為主，有研究表明臨床常用的聯(lián)合用藥方案為鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑+利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑+利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑+β受體阻滯劑、β受體阻滯劑+利尿劑、鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑+利尿劑/β受體阻滯劑[6]。選擇2種或3種降壓機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，藥效相加協(xié)同降壓、保護(hù)臟器，抵消或減輕各自藥物不良反應(yīng)，減少對(duì)重要臟器的損害的同時(shí)以達(dá)到平穩(wěn)降壓，然而聯(lián)合用藥并不是多個(gè)降壓藥物的疊加，使用時(shí)注意事項(xiàng)較多，且聯(lián)用應(yīng)從小劑量開始。有研究表明初始階段應(yīng)將各種藥物劑量減少≥50%，以小劑量藥物保證在最大程度發(fā)揮出治療效果的同時(shí)，穩(wěn)定血壓又避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[7]。另外，聯(lián)合用藥治療高血壓還需考慮降壓藥物對(duì)患者臟器的損害及對(duì)患者的不良影響，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能和電解質(zhì)，以防止因長期服藥出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)以及電解質(zhì)紊亂、損害重要臟器功能。因此采用合理的藥物治療方案同時(shí)使患者具備良好的治療依從性，才能達(dá)到良好的降壓效果。

高血壓病是需要終生服藥治療的疾病，患者用藥的依從性決定高血壓病治療效果和用藥安全，老年高血壓患者由于年齡偏大，記憶力下降，疾病影響以及用藥知識(shí)缺乏、自我保健和自我管理意識(shí)薄弱，用藥依從性差，在各種因素影響下時(shí)常出現(xiàn)漏服藥物、憑自我感覺服藥、間斷服藥、超劑量服藥、睡前不規(guī)范服藥、濫用抗高血壓藥等不規(guī)范用藥現(xiàn)象，或是誤信民間偏方、商業(yè)廣吿而選用保健器械、保健品等作為替代藥物治療高血壓，導(dǎo)致血壓控制不佳，治療效果不明顯，血壓波動(dòng)大，病情加重，誘發(fā)心腦血管疾病[8]。為提高整體治療效果，在治療過程中臨床藥師為患者提供藥學(xué)服務(wù)，利用豐富、扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)，根據(jù)醫(yī)囑用藥，詳細(xì)講解每種藥物作用機(jī)制，用法用量、應(yīng)用注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和正確的應(yīng)對(duì)方法[9]；為患者提供針對(duì)性的用藥指導(dǎo)，提高患者高血壓用藥知識(shí)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，糾正不良認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)高血壓長期用藥益處的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)用藥自律性，保證藥物治療效果，提高血壓控制達(dá)標(biāo)率，有效控制血壓，減少重要臟器的損害[10-11]。藥師開展藥物咨詢的同時(shí)指導(dǎo)患者飲食調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)指南，積極參與自我保健，改善生活行為習(xí)慣，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥治療老年高血壓并行藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行干預(yù)，試驗(yàn)組患者用藥依從率為95.35%高于對(duì)照組(79.07%)、血壓控制總有效率為93.02%高于對(duì)照組(69.77%)，明顯優(yōu)于對(duì)照組；干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，表明藥學(xué)服務(wù)干預(yù)可有效協(xié)同發(fā)揮聯(lián)合用藥治療老年高血壓的臨床效果，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合用藥治療老年高血壓在臨床用藥過程中行藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，可使臨床用藥管理與細(xì)致的藥學(xué)服務(wù)充分結(jié)合，明顯提高患者用藥依從性，保證藥物治療效果，有效控制血壓水平，提高患者生活質(zhì)量。