段凰

近年來，醫(yī)院與省精神衛(wèi)生中心及各縣(市)區(qū)精神衛(wèi)生機構(gòu)成立省、市、縣三級精神衛(wèi)生醫(yī)聯(lián)體，成立姚志劍博士團隊(抑郁癥)及狄晴博士團隊(癲癇病)2個名醫(yī)工作室、醫(yī)學睡眠診療中心、癲癇病診療中心，均獲得良好社會效益。近幾年住院精神疾病患者臨床用藥存在各地醫(yī)療衛(wèi)生政策、醫(yī)師用藥習慣、可獲得藥物種類及接受教育訓練等因素的影響，提示在抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)用方案選擇方面存在差異。我院目前住院患者聯(lián)合用藥現(xiàn)象發(fā)生了哪些變化？使用現(xiàn)狀如何？有哪些變化趨勢？由哪些原因造成？醫(yī)院的發(fā)展、門診量的擴大、新的相關(guān)工作人員加入，醫(yī)囑是否發(fā)生變化，藥物聯(lián)用是否上升，醫(yī)囑的類型是否改變，均需臨床調(diào)研，而分析這些問題尤為重要。本調(diào)查為加強落實抗精神病藥物醫(yī)囑點評制度、了解我院目前抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)合用藥過程中患者臨床癥狀、社會功能和服藥依從性，以及存在的問題進行調(diào)查分析、總結(jié)。通過對精神疾病患者在住院期間聯(lián)合用藥的發(fā)生率、使用情況及變化趨勢進行匯總及分析與之相關(guān)的影響因素，為精神科醫(yī)師提供參考數(shù)據(jù)，進一步提高臨床醫(yī)師聯(lián)合用藥的規(guī)范性，使患者安全有效、經(jīng)濟、合理地用藥，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

通過醫(yī)院住院電子病歷數(shù)據(jù)庫采集2018年1-12月江蘇省鹽城市第四人民醫(yī)院出院的精神疾病患者2 972例，由臨床藥學室負責每月查取出院患者在院期間使用3種以上抗精神病、抗抑郁藥物的醫(yī)囑，年齡16～80歲，性別不限，病程<5年，地域不限，能夠堅持隨訪，找出三聯(lián)使用抗精神病、抗抑郁藥物的影響因素及趨勢分析點評，對精神?？扑幬锫?lián)用情況進行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 類型分布及精神專科藥物聯(lián)用率 2018年1-12月我院總出院3 369例，其中精神科出院2 972例，由于療效不好換藥20例，藥物不良反應(yīng)所致脫落3例。服用3種以上抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)用69例，占總數(shù)的2.05%，占精神科總數(shù)的2.32%，提示3種以上抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)合的使用率偏低。69例患者中男40例(57.97%)，女29例(42.03%)，年齡19～80歲，平均住院時間48 d。見表1。患者病程較長，與我院?？漆t(yī)院的精神患者特殊病情，趨于慢性化和難治化，且重性精神疾病患者、“三無”精神病患者及“流浪乞討”智障患者住院時間較長有關(guān)。

表1 2018年1-12月服用3種以上抗精神病、抗抑郁藥物的醫(yī)囑情況分析 (例)

2.2 抗精神病藥聯(lián)用分布 八病區(qū)(醫(yī)學睡眠科)抗精神病藥物聯(lián)用最多，為23例，其中中度抑郁發(fā)作6例、重度抑郁發(fā)作8例、焦慮障礙3例、睡眠呼吸暫停綜合征和惡劣心境各2例等；四病區(qū)(精神二科)抗精神病藥物聯(lián)用較多，為16例，其中精神分裂癥11例、雙相情感障礙不伴有精神病癥狀躁狂發(fā)作2例、中度抑郁發(fā)作1例、重度抑郁發(fā)作1例等；二病區(qū)(老年精神科)抗精神病藥物聯(lián)用11例，其中中度抑郁發(fā)作5例、重度抑郁發(fā)作3例、精神分裂癥2例等；六病區(qū)抗精神病藥物聯(lián)用8例，均為精神分裂癥(包括偏執(zhí)型、殘余型、未分化型)；五病區(qū)抗精神病藥物聯(lián)用5例，均為精神分裂癥；三病區(qū)抗精神病藥物聯(lián)用3例，其中中度抑郁發(fā)作1例、重度度抑郁發(fā)作1例、精神分裂癥1例；九病區(qū)抗精神病藥物聯(lián)用2例，均為焦慮障礙；七病區(qū)抗精神病藥物聯(lián)用1例，為中度抑郁發(fā)作。見表2、表3。

表2 2018年1-12月服用3種以上抗精神病、抗抑郁藥物分布情況

表3 2018年1-12月服用3種以上抗精神病、抗抑郁藥物的診斷構(gòu)成情況

2.3 抗精神病藥物聯(lián)用情況 我院抗精神病藥聯(lián)用中按由高到低的次序為喹硫平33例、米氮平18例、度洛西汀17例、氯氮平16例、帕羅西汀15例、奧氮平13例、利培酮10例、西酞普蘭和舒必利各9例、氨磺必利8例、氟伏沙明7例、氯丙嗪6例、文拉法辛和帕利哌酮各5例、舍曲林、齊拉西酮和阿立哌唑各4例、氟哌噻噸/美利曲辛和氟哌啶醇片各3例、奮乃靜2例、氯丙米嗪、氟西汀和多塞平各1例。其中有1例服用4種以上抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)用。見表4。

表4 2018年1-12月服用3種以上抗精神病、抗抑郁藥物的診斷構(gòu)成情況

3 討 論

我院是一所三級甲等精神病醫(yī)院，承擔著全市精神病防治及技術(shù)指導、民政部門優(yōu)撫精神病患者的診治康復、“三無”精神患者及“流浪乞討”智障患者的收治救助和強制醫(yī)療精神障礙患者的救治，由于工作方向的專一性，相對來說我院的病種較綜合醫(yī)院少，醫(yī)囑單一簡單。通過回顧性調(diào)查我院藥劑科臨床藥學室2018年1-12月的所報告的“3種以上抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)用明細表”共12份，發(fā)現(xiàn)我院住院患者治療期間3種以上抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)用的主要問題，尋找原因，解決問題，為醫(yī)師臨床工作提供一定的理論參考價值，有助于提高臨床聯(lián)合用藥的合理性和規(guī)范性。

3.1 精神疾病臨床常用藥物及不良反應(yīng) 抗精神病藥物中, 氯丙嗪、舒必利、奮乃靜及氟哌啶醇是出現(xiàn)較早的藥物, 而目前臨床上使用得抗精神病藥物多是喹硫平、奧氮平、利培酮、阿立哌唑、帕利哌酮及齊拉西酮等?？挂钟羲幍某Ｓ盟幬锒酁槲魈仗m、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、文拉法辛及米氮平等。由于精神科藥物治療時間長，不良反應(yīng)發(fā)生的頻率也較高?？咕癫∷幬锊涣挤磻?yīng)包括頭暈、嗜睡、錐體外系反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂、惡性綜合征和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)等。在抗精神病藥物中,氟哌啶醇主要是錐體外系反應(yīng)，氯丙嗪不良反應(yīng)則主要是心血管系統(tǒng)及肝臟的毒性較強, 而非典型抗精神病藥多見的不良反應(yīng)有靜坐不能。利培酮震顫及肌張力障礙發(fā)生率較高，乏力在利培酮、奧氮平中較多見。奧氮平嗜睡、頭暈、便秘、口干及體質(zhì)量增加發(fā)生率較高?？挂钟羲幬镌谛难芟到y(tǒng)中,可引起心律加快、體位性低血壓，及胃腸道反應(yīng)、頭痛及睡眠障礙等不良反應(yīng)[1]。

3.2 抗精神病藥聯(lián)用的現(xiàn)狀及趨勢 精神分裂癥、抑郁癥是常見的重性精神疾病，患者常需住院治療，而藥物治療是住院期間治療的主要手段。在藥物治療中盡管各國發(fā)布了治療指南優(yōu)先推薦單一使用抗精神病藥物，一般將聯(lián)合使用作為最后一級推薦[2]。然而在臨床實際治療中聯(lián)合使用多種抗精神病、抗抑郁藥物的現(xiàn)象普遍存在，并且調(diào)查發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用率在逐年上升[3]。其中有的聯(lián)合應(yīng)用存在藥物相互作用，可能有一定的風險，且其療效可能不優(yōu)于單一用藥[4]。目前對多種聯(lián)合使用抗精神病、抗抑郁藥物的合理性評價國內(nèi)相關(guān)研究尚少。抗精神病藥單一用藥一直是各類治療指南所推薦的治療方法，但有時單一治療難治性、復雜性精神疾病時療效卻不能令人滿意，因此，在臨床實踐中絕大多數(shù)采用二聯(lián)模式，使用最常見為第2代抗精神病藥之間的聯(lián)用[5]，3種以上抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)合治療多應(yīng)用在中、重度患者、嚴重精神障礙患者等，目的是為了進一步提高療效。但由于藥物合用時在種類、劑量、相互作用和不良反應(yīng)等因素難以控制，尚無明確的證據(jù)支持或否定這種治療方法。多項研究指出抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)用引起藥物相互作用、影響藥物的代謝而使血藥濃度發(fā)生改變[6]、可能導致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增加或程度加重、增加醫(yī)療費用及降低患者依從性等不利因素[7]。目前，非典型抗精神病藥已逐步替代了典型抗精神病藥，被廣泛應(yīng)用于臨床。研究顯示，非典型抗精神病藥停用率較低，且療效與典型抗精神病藥相當[8]。根據(jù)分析結(jié)果顯示，藥物聯(lián)用中非典型性抗精神病藥物及SSRIs類抗抑郁藥使用率總體較高，在臨床實踐中，由于病情的多樣性，醫(yī)師在面對具體的患者時，雖然主要依據(jù)循證醫(yī)學，但個人的經(jīng)驗用藥仍起到主要作用。而且臨床上抗精神病藥物多與鎮(zhèn)靜催眠藥物聯(lián)用。另外，奧氮平較多聯(lián)用通便藥，利培酮則較多聯(lián)用鹽酸苯海索。合并用藥情況與藥物相應(yīng)的不良反應(yīng)和本身疾病特點一致。

3.3 建議 精神科疾病患者的總病程、住院天數(shù)、疾病嚴重程度、性別及年齡是抗精神病藥物聯(lián)用的影響因素。我院為精神專科醫(yī)院，采用封閉式病房管理，患者年齡偏大或文化水平有限，不能有效執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)囑，導致藥物依賴或療效不佳?；颊呒凹覍倏赡軙a(chǎn)生急躁心理并對療效期望值過高，藥物未達到期望效果就要求換藥。如果患者住院時間長，脫離社會、生活自理能力差、溝通障礙等，患者的病情反復趨于難治化，會傾向接受藥物聯(lián)用；如果患者住院時間短，癥狀不能得到有效控制，患者的病情復雜趨于慢性化，進而不得不采取藥物聯(lián)用治療?？傊瑢е?種以上抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)用的原因有很多，有些因素是長期存在或短時間內(nèi)不具備改善的，而有些因素是我院能夠改進的，或通過努力能夠改善的，現(xiàn)將這些因素匯總?cè)缦乱怨﹨⒖肌?/p>

3.3.1 加強醫(yī)囑點評制度：藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科共同開展醫(yī)囑點評的工作，定期公布處方、醫(yī)囑點評結(jié)果，通報不合理處方、醫(yī)囑涉及的臨床科室和當事人。根據(jù)點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，向醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告，并納入相關(guān)科室及工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。

3.3.2 提高患者服藥依從性：服藥依從性在精神疾病的治療中非常重要，影響服藥依從性的主要因素包括藥物療效、對堅持服藥的態(tài)度、自知力及對藥物不良反應(yīng)的擔心。有研究者[9]認為藥物的選擇對治療依從性有所影響，較好的依從性可預防復發(fā)和再次住院。 應(yīng)盡可能選擇單一用藥，應(yīng)足量、足療程治療。劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，保證患者用藥安全，以提高患者服藥依從性。

3.3.3 聯(lián)合用藥無效時需更換藥物：當兩種抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用時，第二種藥物加上去無明顯改善，再換用另一種抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用。如果部分有效，但又不能增量，或已出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)不得不減量，這時可聯(lián)合第三種抗精神病藥，以期進一步改善[10]。建議對正在使用抗精神病、抗抑郁藥物聯(lián)用患者需定期評估其病情變化、不良反應(yīng)等因素，判斷是否適合繼續(xù)聯(lián)用；使用抗精神病、抗抑郁藥物時，藥物劑量需從小劑量慢慢增加[11]。

3.3.4 加強對醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)的系統(tǒng)培訓：尤其是針對平時遇到的難治性、復雜性精神疾病情況進行會診，定期匯總學習。臨床實踐中用藥，雖主要靠醫(yī)學循證依據(jù)，但由于臨床情況的復雜化、多樣性，在面對具體的患者時，臨床醫(yī)師個人的經(jīng)驗用藥仍起到一定的作用。并建立促進醫(yī)院合理用藥的長效機制，定期考核評估，全面梳理合理用藥管理中存在的問題，樹立合理用藥的典范，不斷提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和水平。

3.3.5 始終把確?；颊呓】禉?quán)益放在首位：醫(yī)務(wù)人員要加強藥品不良反應(yīng)的監(jiān)護，不斷提高監(jiān)測評價能力，主動收集、跟蹤分析、及時報告疑似不良反應(yīng)信息，在治療過程中，若出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時處理，采取風險控制措施。并要加強培訓指導，提高醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的識別能力和報告意識，以提高監(jiān)測數(shù)據(jù)分析利用。

3.3.6 積極開展抗精神病、抗抑郁藥物血藥濃度監(jiān)測、基因檢測等項目：通過藥物基因組學對患者進行基因分析，明確不同人群的基因差異，制訂初步給藥方案，隨后通過血藥濃度監(jiān)測對相應(yīng)給藥方案進行調(diào)整與修正，使目標藥物濃度維持在理想的濃度范圍內(nèi)，將藥物基因組學與血藥濃度監(jiān)測手段進行有機整合，就患者的具體情況調(diào)整給藥方案，從而達到滿意的療效并避免發(fā)生毒副反應(yīng)。由于不同個體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄有很大的差異，測定血藥濃度可了解個體的藥代/藥效規(guī)律，從而找到最佳的個體化藥物劑量，制定個體化給藥方案，實施精準治療，有效避免不合理聯(lián)用，從而保障臨床用藥安全。