崔驥，張歆月，魯玉霞，楊大震

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床上較為常見的一種婦科疾病，發(fā)病率高，發(fā)病原因?yàn)樵緫?yīng)生長(zhǎng)于子宮內(nèi)壁上的內(nèi)膜種植在子宮內(nèi)膜以外的位置，臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、痛經(jīng)、性交疼痛和不孕等，具有易轉(zhuǎn)移和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，給患者造成極大的心理壓力，降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重威脅患者的健康安全。因此，必須采取安全有效的措施對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行治療，改善患者的預(yù)后[1]。本研究觀察促性腺激素釋放激素(GnRHa)激動(dòng)劑(醋酸曲普瑞林)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(曼月樂(lè))治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果，報(bào)道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2019年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院接受治療的90例保守性手術(shù)后中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組患者年齡28～39(34.78±4.15)歲；對(duì)照組患者年齡27～41歲(35.25±4.28)歲。2組患者一般資料完整，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)本研究執(zhí)行，患者及其家屬均知情且簽署同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合中、重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期已使用類固醇激素藥物治療者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；(3)精神疾病患者；(4)存在藥物禁忌證患者；(5)血常規(guī)、尿常規(guī)存在異常的患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法：對(duì)患者采取全身麻醉后，采用CO2建立人工氣腹，將10 mm套管針于患者臍部穿入，在腹腔鏡下降子宮內(nèi)膜異位病灶徹底切除，保留子宮。

1.3.2 術(shù)后治療：對(duì)照組予腹部皮下注射用醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，Ipsen Pharma Biotech生產(chǎn),注冊(cè)證號(hào)H20110290)治療，每次3.6 mg，每4周1次，共治療6次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(曼月樂(lè)，Bayer Oy生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140088)治療，于第6次注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的同時(shí)將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)置于患者子宮內(nèi)。

每月監(jiān)測(cè)患者雌激素(E2)水平，若E2<30 pg/ml，給予替勃龍片(利維愛，N.V.Organon生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20120036)口服治療，劑量為1.25 mg/d；注射完促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑后1個(gè)月，若E2≥30 pg/ml，停用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組血清癌抗原125(CA125)指標(biāo)水平、疼痛評(píng)分變化和復(fù)發(fā)情況。其中血清癌抗原指標(biāo)為患者于術(shù)后每3個(gè)月來(lái)院復(fù)診1次，直至術(shù)后12個(gè)月，于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月和術(shù)后1年檢測(cè)患者的血清癌抗原水平[2]。疼痛程度參照視覺模擬評(píng)分法(VAS)，總分10分，0分即無(wú)痛，<3分即輕微、能夠忍受的疼痛，4～6分即疼痛影響睡眠(但能忍受)，7～10分即無(wú)法忍受的疼痛，評(píng)分越高表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。術(shù)后每隔3個(gè)月患者來(lái)院復(fù)診1次，直至術(shù)后12個(gè)月，于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月和術(shù)后1年評(píng)估患者的疼痛程度評(píng)分[3-4]。

2 結(jié) 果

2.1 血清CA125水平比較 2組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后1年的CA125水平均較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的CA125水平比較差異不顯著(P>0.05)，但術(shù)后9個(gè)月與術(shù)后1年的CA125水平觀察組均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后血清CA125水平比較

2.2 疼痛評(píng)分比較 2組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月和術(shù)后1年的疼痛程度評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的疼痛評(píng)分比較差異不顯著(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月與術(shù)后1年的評(píng)分觀察組均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后疼痛評(píng)分比較分)

2.3 復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后1年隨訪，觀察組中未見復(fù)發(fā)患者，對(duì)照組患者中有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.4%，2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.511，P=0.475)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率較高，病因復(fù)雜，臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、性交痛和痛經(jīng)等，嚴(yán)重者甚至引發(fā)不孕，加重了患者的痛苦。保守性手術(shù)治療雖然能夠解除患者的疼痛感，但是無(wú)法徹底清除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年的疼痛程度評(píng)分和CA125水平均低于對(duì)照組，提示保守性手術(shù)后應(yīng)用聯(lián)合治療，可長(zhǎng)時(shí)間緩解患者的疼痛，且能夠降低患者的血清CA125水平，究其原因：曼月樂(lè)可直接作用于子宮內(nèi)膜，進(jìn)而對(duì)子宮內(nèi)膜的增生產(chǎn)生抑制作用，減少異位內(nèi)膜的種植和生長(zhǎng)，降低子宮內(nèi)膜的異位細(xì)胞釋放癌抗原125[6-7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組1年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，少于對(duì)照組的2例(4.4%)，提示保守性手術(shù)后應(yīng)用聯(lián)合治療可有效減少患者復(fù)發(fā)情況，原因考慮：曼月樂(lè)可促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而促進(jìn)病灶的萎縮和退化，曼月樂(lè)的有效使用期長(zhǎng)達(dá)5年，雖有復(fù)發(fā)可能，但仍可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8-11]。

綜上所述，保守性手術(shù)后中、重度子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合曼月樂(lè)進(jìn)行治療可有效緩解患者的疼痛感，復(fù)發(fā)情況少，效果顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。