陳杰鋒

腦卒中又稱為中風，是由于血管阻塞、淤滯或腦血管突然破裂而導致的急性腦血管疾病，主要癥狀為吞咽困難、偏癱、神志迷茫、失語失明等，發(fā)病率、病死率均較高。缺血性腦卒中是腦卒中的主要類型，占全部腦卒中的70%～80%[1]。缺血性腦卒中的病殘率、病死率較高，臨床上對于缺血性腦卒中患者一經(jīng)確診，便要及時給予有效治療，以達到確保治療效果、減少并發(fā)癥、改善預后、提高生活質(zhì)量的目的。藥物治療是缺血性腦卒中的主要治療方法之一，為確保患者的治療效果，必須選擇兼具安全性與有效性的藥物?，F(xiàn)觀察阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用治療缺血性腦卒中的效果，旨在為缺血性腦卒中患者的臨床治療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月-2019年10月東營勝利勝東醫(yī)院收治的缺血性腦卒中患者66例臨床資料，按治療方案不同將其分為觀察組和對照組組，每組33例。觀察組男18例，女15例；年齡46～78(57.13±3.55)歲；病程2～48(10.42±0.63)h；合并高血壓18例，合并高脂血癥6例，合并糖尿病5例；根據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)分為中度(4～15分)27例，重度(>15分)6例。對照組男19例，女14例；年齡45～75(57.27±3.26)歲；病程2～48(10.32±0.56)h；合并高血壓20例，合并高脂血癥5例，合并糖尿病4例；NIHSS分為中度25例，重度8例。2組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計學分析證實差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者或家屬均簽署臨床研究知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者均符合《2018版中國缺血性腦卒中診治指南》缺血性腦卒中的相關(guān)診斷標準：多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，且多起病急驟，無明顯嘔吐、頭痛等先兆癥狀；有椎—基底動脈系統(tǒng)或/和頸動脈系統(tǒng)的癥狀和體征；腦血管造影檢查顯示不同部位腦動脈出現(xiàn)扭曲、狹窄或閉塞；經(jīng)各項臨床檢查確診。排除標準：精神疾病患者；惡性腫瘤患者；有腦出血病史者；存在先天性血管畸形、出血性疾病患者；認知功能障礙、老年性癡呆患者；中途退出研究者。

1.3 治療方法 2組均給予降低顱內(nèi)壓、補液、清除自由基、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等常規(guī)治療方法。對照組單一應用氯吡格雷，給予硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20180029)75 mg餐后服用或隨餐服用，每天1次，持續(xù)用藥14 d。觀察組聯(lián)合應用氯吡格雷、阿司匹林，氯吡格雷的用法用量與對照組一致，阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20171021)100 mg餐后服用，每天1次，持續(xù)用藥14 d。

1.4 觀察指標 (1)治療總有效率。(2)于治療前、治療后檢測患者的血小板聚集率、血漿黏度、全血低切黏度，清晨空腹采集靜脈血5 ml，于抗凝管中保存，2 h內(nèi)完成檢測。采用上?？诉_儀器廠PPP自動平衡血小板聚集儀對血小板聚集率進行檢測；采用北京中勤世帝R80 R錐/板自動血流變儀對血漿黏度、全血低切黏度進行檢測。(3)于治療前、治療后檢測患者的血清同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平，清晨空腹采集靜脈血3 ml，分別用1.5 ml紅色頭管、紫色頭(EDTA抗凝)管保存，用于檢測血清同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白。血清同型半胱氨酸檢測采取循環(huán)酶法，使用日立7600-020全自動生化分析儀，超敏C反應蛋白檢測采取免疫層析法，使用日本產(chǎn)艾瑞德快速測定儀。

1.5 療效評定標準[2]以治療后神經(jīng)功能缺損改善情況為依據(jù)對患者的臨床療效進行評估。分別于治療前、治療后應用神經(jīng)功能缺損程度評分表(NDS)對患者的神經(jīng)功能缺損情況進行評價。治愈：相較于治療前，治療后患者的NDS評分降低90%以上；顯效：治療后NDS評分降低46%～90%；有效：治療后NDS評分降低20%～45%；無效：治療后NDS評分降低20%以內(nèi)，或者升高。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療14 d，觀察組總有效率為96.97%，高于對照組的78.79%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.121，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 血小板聚集率、血漿黏度、全血低切黏度比較 治療前，2組血小板聚集率、血漿黏度、全血低切黏度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d后，2組血小板聚集率、血漿黏度、全血低切黏度均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組血小板聚集率、血漿黏度、全血低切黏度均低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后血小板聚集率、血漿黏度、全血低切黏度比較

2.3 同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平比較 治療前，2組同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d后，2組同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平均低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平比較

3 討 論

腦卒中是一種致殘率、病死率均較高的腦血管疾病，以中老年人最為常見、多發(fā)。長期吸煙、過量飲酒、肥胖、缺乏運動、飲食不合理、血脂異常及合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，是引起腦卒中的主要原因。缺血性腦卒中是由于椎動脈、頸動脈等腦的供血動脈發(fā)生狹窄或閉塞，導致腦部供血不足，進而使腦組織出現(xiàn)缺血性壞死[3]。以缺血影響范圍為依據(jù)，可以將腦缺血分為彌漫性腦缺血、局限性腦缺血2種類型，其中彌漫性腦缺血主要由低血壓、低血糖、貧血、心搏驟停等因素所致；局限性腦缺血主要由腦動脈痙攣、大腦中動脈栓塞及椎動脈、顱外頸內(nèi)動脈閉塞、狹窄或血栓形成等因素所致。

隨著對心血管事件的發(fā)病機制、病理學研究的不斷深入，近年來，對缺血性腦卒中的認識也在不斷加深。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進以及醫(yī)療設備的精密化、智能化發(fā)展，缺血性腦卒中的臨床診斷、治療水平得到了明顯提高?？寡“寰奂委熓侨毖阅X卒中恢復期二級預防、急性缺血性腦卒中一級預防中的重要應用藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，積極應用抗血小板藥物，能夠使腦卒中復發(fā)率降低11%～15%[4]?；诖耍壳翱寡“逅幬镌谌毖阅X卒中患者的臨床治療過程中應用越來越多。

氯吡格雷為第2代ADP受體拮抗劑，是臨床治療缺血性腦卒中的常用藥物，也是治療心肌梗死、腦梗死等動靜脈血栓的一線藥物。其作用機制：選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，因此可達到抑制血小板聚集的作用[5]。阿司匹林為臨床常用的抗血小板聚集藥物，可有效預防血栓的形成。臨床上，阿司匹林主要用于預防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、術(shù)后抗血栓治療等。阿司匹林的作用機制：降低環(huán)氧化酶-1的活性，達到阻斷血栓素合成的目的，從而發(fā)揮抗血小板聚集、抗血栓形成的作用。目前，阿司匹林在血栓相關(guān)性腦卒中的臨床治療中發(fā)揮著重要作用。目前來說，氯吡格雷與阿司匹林2種藥物聯(lián)合應用，是國際公認的支架植入術(shù)后的抗栓治療方案[6-7]。且諸多研究報道指出，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的抗血小板聚集效果要優(yōu)于抗血小板藥物單一應用。尹晶等[8]研究報道指出，單用藥物氯吡格雷或單用阿司匹林，均可提高對缺血性腦卒中患者的抗血小板效果，但聯(lián)合應用氯吡格雷、阿司匹林的血小板抑制效果更加顯著。王樹林[9]的研究報道指出，缺血性腦卒中患者聯(lián)合應用氯吡格雷、阿司匹林進行治療，不僅療效更好，也可以改善神經(jīng)缺損癥狀。

本研究將單一應用氯吡格雷患者作為對照組，聯(lián)合應用氯吡格雷、阿司匹林患者作為觀察組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療14 d后，觀察組血小板聚集率、血漿黏度、全血低切黏度均明顯低于對照組。說明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療缺血性腦卒中，可有效提高抗血小板聚集的效果、降低血漿黏度、改善血流情況。同時，觀察組的總有效率明顯高于對照組，說明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療缺血性腦卒中，可有效提高患者的臨床療效、改善神經(jīng)功能缺損。原因分析：2種藥物聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，從藥物代謝角度考慮，可保證藥物有效成分的持續(xù)釋放，從血液動力學角度考慮，可使血藥濃度長時間維持在較高水平，從而能夠提升療效。

有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中疾病的形成與發(fā)展過程中，炎性反應發(fā)揮著重要作用，而炎性反應與血管內(nèi)皮功能存在密切關(guān)聯(lián)[9-10]。同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白是血管內(nèi)皮功能的主要評估指標。同型半胱氨酸是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個代謝中間產(chǎn)物，是心血管風險指標，同型半胱氨酸水平的高低，與缺血性腦卒中密切相關(guān)。超敏C反應蛋白是常見的炎性因子，可促進腦動脈血管內(nèi)皮細胞內(nèi)核的轉(zhuǎn)錄，引起硬化斑塊破裂、脫落，導致凝血功能增強，引起血管阻塞，進而導致缺血性腦卒中的發(fā)生和病情進展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平明顯低于對照組。說明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療缺血性腦卒中，可有效改善炎性反應、提高血管內(nèi)皮功能。

綜上，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療缺血性腦卒中療效確切，可改善患者血小板聚集率、血漿黏度、全血低切黏度，降低同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平，值得臨床推廣應用。