全嘉南

老年性陰道炎(senile vaginitis，SV)又稱萎縮性陰道炎(atrophic vaginitis)，多見于絕經(jīng)后及卵巢切除后的婦女。自然絕經(jīng)婦女由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁黏膜變薄，陰道內(nèi)pH增高，陰道自潔能力變?nèi)?，使得病菌容易入侵進(jìn)而引起炎性反應(yīng)。SV的臨床癥狀主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多、稀薄、呈淡黃色，嚴(yán)重者呈膿血性白帶，有臭味；外陰瘙癢或出現(xiàn)灼熱感[1]。另外，中老年婦女自身免疫力下降，SV的病情易反復(fù)，不易治愈，嚴(yán)重影響廣大老年婦女的生活質(zhì)量。

目前治療SV的主要方法包括抗生素治療、雌激素治療、中藥治療及聯(lián)合用藥療法。中醫(yī)認(rèn)為SV屬“帶下病”[2]，沖任虛衰，精血虧損，陰道失榮使得虛熱濕毒之邪乘虛而入，流注下焦。許多中草藥具有清熱解毒、殺蟲止癢的作用，用于治療SV療效良好。保婦康栓是一種純中藥制劑，具有殺菌、消炎、廣譜抗微生物作用，其主要成分為莪術(shù)油和冰片。《中國藥典》記載，莪術(shù)具有行氣活血化瘀、破血行氣、消積止痛、去腐生肌的作用。前期已有部分研究證實(shí)了保婦康栓抗真菌及治療陰道炎的積極效果，如陳偉等[3]完成了保婦康栓的體外抗菌實(shí)驗(yàn)，證明保婦康栓對(duì)需氧菌、厭氧菌、真菌及陰道毛滴蟲均有不同程度的抑制性，其是良好的抗陰道毛滴蟲藥物。童鑫等[4]進(jìn)一步利用對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV的療效和安全性均較好，可顯著提高患者體內(nèi)激素水平，增加陰道的抑菌能力。雖然已有研究證實(shí)了保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏對(duì)SV的效果和安全性，但由于之前的研究樣本量有限，仍有必要綜合已有研究進(jìn)行隨機(jī)效果Meta分析，從而進(jìn)一步評(píng)價(jià)保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏對(duì)SV的療效和安全性。因此本文通過檢索多項(xiàng)數(shù)據(jù)庫關(guān)于保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏對(duì)于SV效果的文獻(xiàn)，分析保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV的療效和安全性，為疾病的治療提供循證依據(jù)。

1 材料方與法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入2011年1月-2019年11月間發(fā)表的保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)國內(nèi)外文獻(xiàn)。

1.2 干預(yù)措施 治療組使用保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療。對(duì)照組分為：(1)單獨(dú)使用保婦康栓組；(2)單獨(dú)使用雌激素軟膏組。

1.3 研究對(duì)象與結(jié)局指標(biāo) 對(duì)象：患有SV婦女。判定療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈：臨床癥狀完全消失；(2)有效：臨床癥狀有明顯改善；(3)無效：與治療前無變化。主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 檢索方法 利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Medline、CNKI、Cochrane Libraries、萬方和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。中文檢索詞：保婦康栓、老年性陰道炎、萎縮性陰道炎、雌激素軟膏等；英文檢索詞：Baofukang suppository，senile vaginitis，atrophic vaginitis，estrogens cream等，各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間均從2011年1月-2019年11月。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非RCT文章；(2)非臨床研究型文章；(3)重復(fù)文獻(xiàn)；(4)SV聯(lián)合其他疾病的研究；(5)未記錄相關(guān)數(shù)據(jù)的研究。

1.6 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)采用Jadad評(píng)分法(1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量)，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、雙盲法及研究對(duì)象的失訪與退出描述。隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法：(1)文獻(xiàn)具體描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法(2分)；(2)試驗(yàn)提到隨機(jī)序列，但未提及產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法(1分)；(3)未采用隨機(jī)方法(0分)。雙盲法：(1)文獻(xiàn)描述了進(jìn)行雙盲試驗(yàn)的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?，如采用完全一致的安慰劑?2分)；(2)試驗(yàn)僅提及采用雙盲法(1分)；(3)試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)(0分)。退出與失防：(1)文獻(xiàn)對(duì)退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述(1分)；(2)文獻(xiàn)并未提到退出與失訪(0分)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件(Cochrane Community，United Kingdom)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用危險(xiǎn)度比(OR)，效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(95%CI)表示，用χ2檢驗(yàn)各試驗(yàn)結(jié)果異質(zhì)性；當(dāng)P>0.05，I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行；反之，當(dāng)P≤0.05，I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢文獻(xiàn)395篇，其中PubMed 0篇、Medline 0篇、Embase 0篇、Cochrane Libraries 0篇(保婦康栓作為中成藥，無合適的適用于本研究的發(fā)表于國際數(shù)據(jù)庫的英文期刊)、CNKI 194篇、萬方46篇、維普數(shù)據(jù)庫155篇。通過閱讀摘要和全文排除383篇。最終納入12篇RCT[5-16]，共1 310例患者，見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入的12篇RCT均提及“隨機(jī)”字樣，均無隨機(jī)化隱藏，其中1篇研究提及使用盲法，12篇RCT均無描述失敗和退出案例。有6個(gè)研究描述了采用的隨機(jī)方法，具體評(píng)分見表1。

表1 納入研究基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率：12篇RCT共納入SV患者1 310例，治療組666例，對(duì)照組644例；納入研究的治療組治療SV的總有效率為95.34(635/666)，對(duì)照組的總有效率為82.76%(533/644)；各試驗(yàn)間無明顯異質(zhì)性(χ2=4.62，P=0.95，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；Meta分析結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組相比，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，總體療效合并值[OR=4.26，95%CI(2.80，6.46)]，可認(rèn)為治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，見圖1。

圖1 治療組與對(duì)照組總有效率的Meta分析

2.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率：納入研究中3個(gè)RCT進(jìn)行了不良反應(yīng)分析對(duì)比。治療組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.86%(9/185)，對(duì)照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.49%(12/185)；各試驗(yàn)間無明顯異質(zhì)性(χ2=0.92，P=0.63，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并值檢驗(yàn)[OR=0.85，95%CI(0.28，2.58)]，結(jié)果顯示2組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.78)。提示治療組與對(duì)照組比較在不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)的Meta分析

2.3.3 復(fù)發(fā)率：納入研究中3個(gè)RCT進(jìn)行了復(fù)發(fā)率對(duì)比。治療組的總復(fù)發(fā)率為3.55%(6/169)，對(duì)照組的總復(fù)發(fā)率為24.3%(41/169)；各試驗(yàn)間無明顯異質(zhì)性(χ2=1.37，P=0.5，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并值檢驗(yàn)[OR=0.12，95%CI(0.05，0.28)]，結(jié)果顯示2組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，可認(rèn)為治療組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，見圖3。

圖3 治療組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率的Meta分析

3 討 論

本研究基于666例使用保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏和644例單獨(dú)使用雌激素軟膏的SV患者的治療效果和安全性，進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV的療效比單一用藥更好，復(fù)發(fā)率也更低；納入研究的RCT均未報(bào)道嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并且保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏并不會(huì)提升不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在我國，約30%的絕經(jīng)后婦女患有SV。臨床上常使用抗生素單一治療SV，但由于老年婦女陰道自潔能力弱，該疾病易反復(fù)。因此，恢復(fù)自潔能力，調(diào)節(jié)陰道內(nèi)菌種平衡才是治愈SV的關(guān)鍵。保婦康栓作為一種純中藥制劑，并不含任何激素，但其成分之一莪術(shù)油具有類固醇激素效應(yīng)，對(duì)恢復(fù)和提高陰道上皮的抵抗力可起到很好的促進(jìn)作用。另外，莪術(shù)油還具有強(qiáng)大的抗菌、抗炎作用[17]，對(duì)大部分細(xì)菌如金葡菌、鏈球菌等均有較強(qiáng)的抑制作用。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，保婦康栓結(jié)合雌激素軟膏對(duì)于SV具有良好的療效，尤其可以減少二次復(fù)發(fā)的幾率并且無明顯不良反應(yīng)，因此保婦康栓結(jié)合雌激素軟膏是臨床上治療SV的一種有前景的治療方案。

綜上所述，保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV比單一用藥效果更好。然而，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究在方法學(xué)質(zhì)量方面存在一些不足，雖然本研究共納入12篇RCT均提到了“隨機(jī)”字樣，但只有6篇提及使用了隨機(jī)數(shù)字表法，因此存在選擇性偏倚的可能。另外，只有1篇RCT提到使用了雙盲法，存在測(cè)量偏倚的可能。此外，納入的文獻(xiàn)大多評(píng)分偏低，無高質(zhì)量RCT，分配隱藏不清楚、盲法實(shí)施不明確等，因此存在夸大療效的可能。另外，納入的研究在雌激素軟膏的療程、品種、劑量等方面均不相同，且未對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行長時(shí)間的隨訪，研究質(zhì)量不統(tǒng)一。因此，本結(jié)論需要更多高質(zhì)量樣本予以證實(shí)。