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        手術(shù)聯(lián)合吉西他濱或吡柔比星膀胱灌注治療老年膀胱癌的效果比較

        2021-02-25 06:05:06武曉光
        臨床合理用藥雜志 2021年11期
        關(guān)鍵詞:吉西膀胱癌膀胱

        武曉光

        膀胱癌是臨床上一類常見的腫瘤疾病,病死率較高,手術(shù)是治療膀胱癌最為常見的方式,但傳統(tǒng)手術(shù)無法將病灶徹底清除,且存在的創(chuàng)傷較大,難以保留患者正常的生理功能,易對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成較大影響[1]。為保留患者的膀胱功能,臨床上逐步應(yīng)用保留膀胱部分的切除術(shù)聯(lián)合化療方式,常用的化療藥物有吉西他濱、吡柔比星。本研究將納入的患者分組,在手術(shù)治療后應(yīng)用不同的化療藥物,觀察比較手術(shù)聯(lián)合吉西他濱或吡柔比星膀胱灌注治療老年膀胱癌的臨床效果,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月朝陽縣中心醫(yī)院收治的老年膀胱癌患者60例自愿參與研究,根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組,各30例。觀察組男17例,女13例,年齡61~81(69.8±3.9)歲;對(duì)照組男16例,女14例,年齡61~81(69.7±3.8)歲。2組患者一般資料比較差異不顯著(P>0.05),可進(jìn)行對(duì)比。所納入患者均知情并自愿簽署知情同意書,研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)未存在其他惡性腫瘤疾病患者;(2)手術(shù)前未實(shí)施放化療;(3)經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在較嚴(yán)重的心肺功能障礙患者;(2)存在幾種免疫性疾病患者;(3)存在難以控制的高血壓患者。

        1.3 方法 2組患者手術(shù)方法相同,均采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù),電切鏡功率:68~80 W,電凝功率:100~120 W,使用0.9%氯化鈉注射液在低壓狀態(tài)下完成灌注?;颊呷“螂捉厥?,麻醉后于膀胱內(nèi)放置電切鏡,詳細(xì)觀察患者的腫瘤情況,明確輸尿管口的具體位置。從內(nèi)向外、從淺到深的將膀胱腫瘤至基底部2 cm部位的正常黏膜組織切除,使用蒸餾水對(duì)患者的膀胱進(jìn)行沖洗,以電凝的方式為附近相關(guān)黏膜組織、創(chuàng)面止血,完成止血后,放置三腔氣囊導(dǎo)尿管。于術(shù)后1周對(duì)患者行藥物膀胱灌注治療。對(duì)照組:化療予注射用吡柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H10930105)50 mg混合5%葡萄糖溶液50 ml實(shí)施膀胱灌注治療。定時(shí)幫助患者變換體位,每10分鐘變換1次,每周1次,連續(xù)治療12次,共3個(gè)月。

        觀察組:化療予注射用鹽酸吉西他濱[齊魯制藥(海南)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113286]1.0 g混合0.9%氯化鈉溶液50 ml實(shí)施膀胱灌注治療,灌注方式和藥物使用情況與更換方式與對(duì)照組一致。治療同樣為每周1次,連續(xù)治療12次,共3個(gè)月。

        1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定 (1)觀察2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分,運(yùn)用生活質(zhì)量評(píng)分法(SF-36)開展評(píng)估,分值0~100分,分值越高代表患者生活質(zhì)量越好;按照Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分準(zhǔn)則(KPS)對(duì)2組患者的功能狀況進(jìn)行評(píng)估,滿分100分,分值越高說明患者的健康情況越好。(2)統(tǒng)計(jì)2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括惡心嘔吐、腹瀉、膀胱炎、血小板減少、肝腎功能異常、白細(xì)胞減少,計(jì)算比較總發(fā)生率。(3)隨訪6個(gè)月~1年,觀察2組治療后6個(gè)月和1年累積復(fù)發(fā)情況。

        2 結(jié) 果

        2.1 生存質(zhì)量和功能狀況評(píng)分比較 治療前,2組生存質(zhì)量和功能狀況評(píng)分比較差異不顯著(P>0.05);治療3個(gè)月,2組SF-36評(píng)分、KPS評(píng)分均較治療前升高(P<0.01),且觀察組SF-36評(píng)分、KPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

        表1 2組患者治療前后生存質(zhì)量和功能狀況評(píng)分比較分)

        2.2 不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)膀胱炎1例(3.3%),對(duì)照組出現(xiàn)腹瀉2例(6.7%)、血小板減少2例(6.7%)、肝腎功能異常1例(3.3%)、白細(xì)胞減少2例(6.7%),觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.3%,低于對(duì)照組的23.3%(χ2=5.192,P=0.023)。

        2.3 隨訪復(fù)發(fā)情況比較 觀察組隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)與1年累積復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 2組隨訪復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

        3 討 論

        膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤疾病,好發(fā)于膀胱黏膜位置[2]。膀胱癌具有較高的發(fā)病率,有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)腫瘤登記地區(qū)出現(xiàn)膀胱癌的概率已近達(dá)10萬,在惡性腫瘤中位居第9位。該疾病在任何年齡段均可發(fā)生,隨著年齡的增大其發(fā)病率呈增長趨勢(shì),50~70歲的老年人群是高發(fā)人群。男性的發(fā)病比女性高3~4倍。膀胱癌的發(fā)病因素較復(fù)雜,內(nèi)外部因素均可導(dǎo)致發(fā)病[3]。通常而言,膀胱癌的進(jìn)展速度與膀胱癌的病理類型有關(guān)。(1)尿路上皮癌:是最常見的膀胱癌。低級(jí)別的尿路上皮癌,分化較好,發(fā)展緩慢,而高級(jí)別尿路上皮癌,分化差或未分化,容易局部進(jìn)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)膀胱原位癌:惡性程度高,向膀胱壁及膀胱外浸潤發(fā)展較快,且早期即會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移[4]。(3)膀胱的腺癌、鱗癌:少見,惡性程度很高,可很快出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

        手術(shù)是治療膀胱癌一類常用的方法,傳統(tǒng)治療模式多采取膀胱癌根治術(shù),可對(duì)患者的病灶起到一定的改善作用,還可對(duì)患者的病情加以改善,手術(shù)效果較好。但這一手術(shù)方式需將病灶徹底清除,很難保留正常的膀胱功能,易對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成影響,加上患者群體多為老年人,身體承受能力較弱,手術(shù)創(chuàng)傷較大患者難以承受,易產(chǎn)生不適感。近年來,臨床應(yīng)用手術(shù)方式聯(lián)合化療藥物膀胱灌注治療可對(duì)患者的腫瘤病情進(jìn)展起到良好的限制作用,減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量,還可將患者正常的膀胱功能保留下來,減輕患者手術(shù)方面的創(chuàng)傷,有助于提高患者的生活質(zhì)量[8]。為強(qiáng)化治療效果,為患者實(shí)施手術(shù)治療的同時(shí)還需配備相應(yīng)的化療藥物,臨床常用的化療藥物有:吉西他濱、吡柔比星。

        為膀胱癌患者保留膀胱可引發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)問題,其復(fù)雜的原因主要是因不易發(fā)現(xiàn)的原位癌與不典型的增生活躍上皮細(xì)胞持續(xù)惡化[5]。通常認(rèn)為不使用藥物灌注,3年復(fù)發(fā)率會(huì)高達(dá)50%以上。術(shù)后高發(fā)率與伴隨的腫瘤發(fā)展是影響膀胱癌預(yù)后的主要原因。多項(xiàng)研究中均提出,定期膀胱灌注化療藥物可對(duì)膀胱癌起到防治作用[6]。1903年Herring應(yīng)用硝酸銀實(shí)施膀胱灌注治療后,臨床上先后使用的藥物有20多種,目前使用的膀胱灌注來預(yù)防膀胱癌的藥物眾多,常見的有兩類:其中一類是抗腫瘤化療藥物,還有一類是白細(xì)胞介素、干擾素。上述藥物在治療時(shí)易出現(xiàn)不良反應(yīng),甚至出現(xiàn)較多嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中,受人們公認(rèn)的是卡介苗,但存在卡介苗膀胱炎,尿道易出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)。因此,需尋找一類預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)藥物[7]。但目前多數(shù)地區(qū)尚未有能夠在膀胱灌注上使用的藥物。如吉西他濱靜脈化療藥物可有效控制尿路上皮癌,對(duì)膀胱灌注也較為有效。從近年的臨床研究可看出,將此藥使用在失敗的高危膀胱癌術(shù)后局部膀胱的灌洗,治療作用良好。

        吉西他濱是一種嘧啶核苷酸類似物,屬于抗代謝類抗癌藥。它主要作用于DNA合成期,即S期,在一定條件下可阻止G1期向S期進(jìn)展;具有抗癌譜廣、作用機(jī)制獨(dú)特、毒性反應(yīng)低、與其他化療藥物無交叉耐藥且毒性反應(yīng)無疊加等特點(diǎn)。吉西他濱在1997年被證實(shí)為胰腺癌化療療效比氟尿嘧啶占據(jù)優(yōu)勢(shì),也無任何單藥可將其超越。即使將其與化療方案相聯(lián)合,也是建立在吉西他濱的基礎(chǔ)上,以吉西他濱為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案均是目前胰腺癌化療藥物的首要選擇[9]。目前,吉西他濱已在90多個(gè)國家獲得批準(zhǔn)使用,成為治療非小細(xì)胞肺癌的一線藥物和治療胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。吉西他濱進(jìn)入人體后由脫氧胞嘧啶激酶活化起作用,形成吉西他濱磷酸鹽(dFdCMP)、吉西他濱二磷酸鹽(dFdCDP)和吉西他濱三磷酸鹽(dFdCTP),其中dFdCDP和dFdCTP為活性物質(zhì),可抑制DNA合成——dFdCDP通過抑制核糖核酸還原酶,使三磷酸脫氧核苷產(chǎn)生量減少(合成DNA所必需),尤其是脫氧三磷酸胞苷(dCTP)減少,最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡;dFdCTP與dCTP競(jìng)爭摻入DNA鏈中(自身增強(qiáng)作用)使DNA鏈延長,DNA聚合酶不能去除摻入的dFdCTP,使延伸的DNA鏈不能修復(fù),從而抑制DNA合成,最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。除上較經(jīng)典的途徑外,吉西他濱還可在其他多個(gè)方面對(duì)胰腺癌的發(fā)展進(jìn)行抑制,樹突狀細(xì)胞(DC)發(fā)揮出活化作用,對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)做好調(diào)節(jié),發(fā)揮出較強(qiáng)的抗腫瘤效應(yīng)。在發(fā)展研究的同時(shí),還需積極干預(yù)胰腺癌細(xì)胞內(nèi)FBW7/ARF6/hENT1通路及NRF2介導(dǎo)的氧化還原平衡環(huán)境可能發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)吉西他濱敏感性的潛在靶點(diǎn)。

        吡柔比星主要作用是直接嵌入DNA雙鏈間,抑制DNA聚合酶,防止核酸形成。吡柔比星主要就是一種抗腫瘤治療的藥物,也是一種抗腫瘤類的抗生素。其主要治療各種腫瘤,包括乳腺癌、膀胱癌、輸尿管癌、腎盂癌、卵巢癌、宮頸癌等。患者可進(jìn)行靜脈灌注治療,也可使用膀胱灌注治療[10]。吡柔比星在使用過程中,心臟病患者需要慎重使用,其也可對(duì)老年人的尿量減少有一定的影響,藥物對(duì)妊娠期女性也有一定的不良影響,哺乳期患者應(yīng)用需慎重。

        上述2種藥物中,吡柔比星可逐漸進(jìn)入患者的癌細(xì)胞內(nèi),并在患者的細(xì)胞核內(nèi)分布,但這一藥物易引發(fā)諸多不良反應(yīng),引發(fā)身體不適。吉西他濱是抗擊腫瘤藥物的一類,可對(duì)腫瘤細(xì)胞的復(fù)制和合成起到抑制作用,這一藥物還可抑制核苷酸還原酶的活性,按照膀胱灌注方式給藥,可使得藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接作用,提高患者病灶部位局部血藥濃度,充分發(fā)揮出藥效,將殘余的腫瘤細(xì)胞殺死。正常膀胱黏膜組織不易吸收化療藥物,運(yùn)用灌注給藥可預(yù)防藥物到達(dá)患者的血液,發(fā)揮治療作用。本研究結(jié)果顯示,治療3個(gè)月,2組SF-36評(píng)分、KPS評(píng)分均較治療前升高,且觀察組SF-36評(píng)分、KPS評(píng)分高于對(duì)照組;觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.3%,低于對(duì)照組的23.3%;觀察組隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)與1年累積復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。結(jié)果說明,為患者采用手術(shù)治療的同時(shí),化療藥物的選取也很重要,合適的化療藥物可減少治療期間的不良反應(yīng),有助于治療效果的提升。膀胱癌的發(fā)生與發(fā)展受多因素、多階段的影響,不同階段其發(fā)生機(jī)制也不同。對(duì)于腫瘤發(fā)生的不同階段,可選擇不同的抗腫瘤作用機(jī)制藥物聯(lián)合開展治療,利用其協(xié)同作用起到灌注治療的作用。預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)時(shí),應(yīng)用吉西他濱膀胱灌注治療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率,不僅可在近期內(nèi)發(fā)揮效果,且具有良好的耐受性。

        綜上所述,老年膀胱癌患者應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注治療效果更佳,不良反應(yīng)發(fā)生率低,還可降低患者的復(fù)發(fā)率,臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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