范文，李幫會，瞿浩

大面積腦梗死通常指由于大腦主干動脈閉塞而引起的較大面積的腦梗死[1]，病死率、致殘率較高，病情進(jìn)展快，發(fā)病早期可出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫、腦疝，甚至死亡，嚴(yán)重危害患者生命安全和生活質(zhì)量。因此，探究急性大面積腦梗死的有效治療方法至關(guān)重要。納美芬是一種新型阿片受體拮抗劑，具有神經(jīng)保護(hù)作用。近年來研究表明，納美芬能清除氧自由基，增加腦灌注，減輕腦水腫，從而改善大面積腦梗死預(yù)后[2-3]。亞低溫治療腦保護(hù)作用肯定，大面積腦梗死早期應(yīng)用亞低溫可降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后[4]。目前關(guān)于納美芬與頭部亞低溫聯(lián)合治療急性大面積腦梗死的文獻(xiàn)報道較少，本研究觀察納美芬聯(lián)合頭部亞低溫治療急性大面積腦梗死的臨床效果與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年6月貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的急性大面積腦梗死患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男22例，女18例，平均年齡(64.35±18.78)歲；對照組男23例，女17例，平均年齡(63.68±15.23)歲。2組患者一般資料中性別、年齡等數(shù)據(jù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5](以下簡稱指南)中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：梗死面積大于一側(cè)大腦中動脈供血區(qū)2/3或同側(cè)大腦半球1/3[6]；(3)首次發(fā)??；(4)發(fā)病時間≤48 h；(5)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫<35 ℃者；(2)低血壓或低血壓休克未糾正者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)對納美芬過敏者；(5)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(6)合并惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 對照組依照《指南》給予常規(guī)治療及頭部亞低溫治療：采用HGT-200IV亞低溫治療儀，將冰帽戴于患者頭部，使患者鼓膜溫度維持在33～35 ℃，持續(xù)治療48 h。亞低溫治療結(jié)束后以1 ℃/24 h的速度復(fù)溫。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸納美芬注射液(成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080645，規(guī)格1 ml ∶0.1 mg)0.2 mg混合0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，每天2次，連續(xù)用藥14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療效果，治療前與治療14 d后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分評價2組神經(jīng)功能缺損程度變化(NIHSS評分越高、GCS評分越低則神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重)；比較2組患者NICU住院時間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效以治療14 d后NIHSS評分減分率進(jìn)行評估。NIHSS評分減分率=(治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分)/治療前NIHSS評分×100%?；局斡簻p分率≥91%；顯效：減分率為46%～90%；有效：減分率為16%～45%；無效：減分率≤15%或治療后NIHSS評分增加或治療過程中死亡?？傆行?基本治愈率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比(%)表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療14 d后，觀察組臨床療效總有效率為82.50%，高于對照組的57.50%，統(tǒng)計學(xué)差異顯著(χ2=5.952，P=0.015)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 神經(jīng)功能評分比較 治療前，2組患者NIHSS評分、GCS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，2組NIHSS評分較治療前降低，GCS評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且觀察組NIHSS評分低于對照組，GCS評分高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者神經(jīng)功能比較分)

2.3 NICU住院時間與不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者NICU住院時間為(23.13±9.78)d，短于對照組的(28.48±12.58)d，組間差異顯著(t=2.123，P=0.037)；觀察組出現(xiàn)低血壓1例、心律失常1例，對照組出現(xiàn)心律失常1例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，組間比較差異不顯著(χ2=0.346，P=0.556)。

3 討 論

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，具有致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點，而大面積腦梗死是腦梗死最為嚴(yán)重的類型之一[7]。目前大面積腦梗死尚缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。2017年《大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識》[6]定義大腦半球大面積梗死(LHI)是大腦中動脈供血區(qū)域≥2/3的梗死，伴或不伴大腦前動脈或大腦后動脈供血區(qū)域梗死。未經(jīng)治療的大面積腦梗死病死率高達(dá)40%～80%，即使經(jīng)過積極藥物及手術(shù)治療，其病死率仍高達(dá)20%～30%，絕大部分存活患者遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損/殘疾[8]，給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。故如何有效降低大面積腦梗死病死率，改善神經(jīng)功能預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量是目前臨床研究的重點和難點。

大面積腦梗死后，腦組織供血供氧急劇降低，神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙，致使無氧酵解增加，乳酸大量堆積，興奮性氨基酸及氧自由基大量生成，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，內(nèi)源性神經(jīng)介質(zhì)尤其是內(nèi)源性阿片肽釋放增加，進(jìn)而引起神經(jīng)細(xì)胞腫脹及廣泛損害。納美芬是一種新型高選擇性、特異性阿片受體拮抗劑，能順利透過血腦屏障，直接與中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體結(jié)合，競爭性阻斷內(nèi)源性阿片肽對中樞神經(jīng)及血管的抑制作用，減少氧自由基及炎性因子的合成與釋放，阻斷Ca2+內(nèi)流，減輕Ca2+超載，達(dá)到腦保護(hù)和減輕腦水腫的作用[9]。此外，納美芬能增強(qiáng)線粒體功能，改善神經(jīng)細(xì)胞能量代謝狀態(tài)，減少興奮性氨基酸釋放和乳酸堆積，抑制缺血缺氧誘導(dǎo)的神經(jīng)毒素釋放。納美芬還能減少腦啡肽合成，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)分解及血管收縮，增加細(xì)胞膜穩(wěn)定性及改善微循環(huán)[10]。近年來研究表明，納美芬在急性腦梗死的治療中療效確切，且安全性較好[2]。頭部亞低溫治療能減緩腦代謝，降低腦耗氧量，減少腦組織乳酸堆積及炎性因子釋放，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，降低興奮氨基酸及氧自由基對神經(jīng)細(xì)胞的損害，具有肯定的腦保護(hù)作用。國內(nèi)多個專家共識[6,8]中指出，亞低溫治療能改善大腦半球大面積腦梗死患者神經(jīng)功能預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，觀察組臨床療效總有效率高于對照組；治療后，2組患者NIHSS評分較治療前降低，GCS評分較治療前升高，且觀察組NIHSS評分低于對照組，GCS評分高于對照組；同時，觀察組患者NICU住院時間短于對照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示納美芬聯(lián)合頭部亞低溫治療能夠顯著提高急性大面積腦梗死臨床療效，有效改善患者神經(jīng)功能并縮短其NICU住院時間，且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較低，安全性高。

綜上所述，納美芬聯(lián)合頭部亞低溫治療急性大面積腦梗死的臨床效果確切，能明顯改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。