雒諶龍

2020年我國乳腺癌新發(fā)病例約為250萬例，病死情況約為63萬例。乳腺癌的臨床發(fā)病率呈日趨上升態(tài)勢且逐漸年輕化，但得益于癌癥的早期篩查診斷和綜合治療手段的運用，乳腺癌病死率在過去幾十年有所下降[1]。目前臨床上對于乳腺癌的治療可選擇手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等多種治療手段，根據(jù)患者的TNM分期來決定患者的治療方案。目前臨床上越來越多的T1與T2期患者選擇接受新輔助化療，該方法主要用于腫瘤較大的患者，以縮小腫瘤、降低腫瘤分期，從而提升保乳機會[3-4]。而在接受新輔助化療后接受改良根治術(shù)更進一步鞏固了治療效果。在此基礎(chǔ)上，術(shù)后予以內(nèi)分泌治療對提升患者生存率具有積極影響。但也有研究表明，內(nèi)分泌治療存在一定不良反應(yīng)發(fā)生風險，故此法的應(yīng)用臨床仍存在爭議。近期研究表明，術(shù)后輔助放療能夠提升對乳腺癌新輔助化療后降期行改良根治術(shù)患者的局部腫瘤控制率。本研究觀察術(shù)后放射治療對乳腺癌新輔助化療后降期行改良根治術(shù)患者臨床效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年1月衡陽市中心醫(yī)院收治的乳腺癌新輔助化療后降期行改良根治術(shù)的患者112例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各56例。觀察組年齡27～71(48.58±5.81)歲；分期：T3-4降期至T0-2期20例、N2-3降期至N0-1期18例、N1降期至N0期17例。對照組年齡27～70(48.19±4.91)歲；分期：T3-4降期至T0-2期22例、N2-3降期至N0-1期19例、N1降期至N0期15例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準開展，患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)經(jīng)病理活檢確診女性患者；(2)單側(cè)乳腺單個病灶；(3)符合乳腺癌AJCC TNM(第7版指南)[5]分期標準，新輔助化療前患者臨床分期為T3-4、N2-3、N1，化療后降期為T0-2、T0-1、N0；(4)均接受乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后切緣提示陰性。排除標準：(1)雙側(cè)乳腺癌、多個病灶患者；(2)合并其他類型的惡性腫瘤患者；(3)未接受乳腺癌改良根治術(shù)或接受保乳切除術(shù)者；(4)患者拒絕參與本次研究。

1.3 方法 對照組術(shù)后接受內(nèi)分泌治療：其中已絕經(jīng)患者予阿那曲唑片(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20203365，規(guī)格：1 mg)1 mg口服，每天1次；來曲唑片(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20133109，規(guī)格：2.5 mg)2.5 mg口服，每天1次。未絕經(jīng)患者予枸櫞酸托瑞米芬片(Orion Corporation生產(chǎn)，注冊證號H20130705，規(guī)格：60 mg)60 mg口服，每天1次；枸櫞酸他莫昔芬片(Rottendorf Pharma GmbH生產(chǎn)，注冊證號J20050005，規(guī)格：10 mg)10 mg口服，每天2次。觀察組術(shù)后接受放射治療，范圍為患者同側(cè)鎖骨上下野及胸壁野，總劑量50 Gy/25次，每次2 Gy，每天1次，每周5次。

1.4 觀察指標與療效評定標準 比較2組治療后3個月的近期療效與5年生存率。近期療效評定依照實體瘤的近期療效評價(RECIST 1.1)[6]：完全緩解(CR)：所有基線病灶消失，所有選為靶病灶的病理性淋巴結(jié)病變短徑縮小至<10 mm；部分緩解(PR)：參考基線值，靶病灶直徑總和減少≥30%；穩(wěn)定(SD)：腫瘤的改變既不符合PR要求，又不符合PD要求；疾病進展(PD)：研究中靶病灶直徑總和較基礎(chǔ)值增加≥20%，該基礎(chǔ)值為研究中靶病灶直徑總和的最小值(若基線檢查時為最小值，則為基線時的值為基礎(chǔ)值)，并且除相對值增加20%外，靶病灶直徑總和的絕對值也需增加≥5 mm?？偪刂坡?(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

5年生存率觀察內(nèi)容包括無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率(LRRFS)、無遠處轉(zhuǎn)移生存率(DDFS)、無瘤生存率(DFS)、總生存率(OS)。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效比較 治療3個月后，觀察組患者治療總控制率為89.29%，高于對照組的73.21%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.747，P=0.029)。見表1。

表1 2組患者近期療效比較 [例(%)]

2.2 5年生存率比較 隨訪5年，觀察組LRRFS高于對照組，DDFS低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；2組OS、DFS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者5年生存率比較 [例(%)]

3 討 論

研究表明，乳腺癌等原發(fā)性腫瘤切除可為微轉(zhuǎn)移細胞提供動力學優(yōu)勢，但也損害了術(shù)后輔助治療的效果。故術(shù)前采取化療可有效增加對微轉(zhuǎn)移細胞的殺傷，從而減少腫瘤復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)治療局限性乳腺腫瘤的第一步是根治性乳腺手術(shù)和腋窩取樣。亞型鑒定對進一步的治療決策具有重要意義，并通過組織病理學檢查和激素受體、HER2和增殖的免疫組織化學評估進行研究，進一步評估病灶。乳腺癌治療的一個關(guān)鍵方面是，一旦腫瘤被切除，就要根據(jù)腫瘤細胞在乳腺癌臨床前史中擴散的可能性和生物亞型進行治療。后一種信息近似地預(yù)測預(yù)后(連同分期)和治療獲益的可能性?；蚪M工具可以促進我們確定預(yù)后的能力，并在一定程度上提高治療效益。但是，術(shù)后藥物治療(內(nèi)分泌治療、化療和生物靶向治療)的療效無法監(jiān)測，治療也無法根據(jù)患者是否受益的可能性進行調(diào)整。因此，術(shù)前藥物治療變得越來越重要。新輔助治療最初是作為非轉(zhuǎn)移性但不能手術(shù)的乳腺癌的挽救治療而發(fā)展起來的，下一步治療是對大的、可手術(shù)的腫瘤患者進行術(shù)前治療，以縮少手術(shù)范圍。最近，這種方法已經(jīng)應(yīng)用到較小腫瘤的患者，不僅是為了縮少手術(shù)范圍，而且是為了監(jiān)測疾病反應(yīng)并作針對性治療。最近發(fā)表的幾項隨機試驗表明，在新輔助化療的整個療程后未能達到病理完全緩解(pCR)的患者可以通過額外的治療改善其預(yù)后[7]。故目前對于TNBC和HER2陽性的乳腺癌患者，新輔助治療將是最佳臨床治療方案。

隨著人們對于生活質(zhì)量的追求，乳腺癌患者對于保乳要求的提升，越來越多的患者選擇采取新輔助化療治療，由于該療法可有效縮小腫瘤，達到降期的目的，這導(dǎo)致乳腺癌患者的真實分期評估受到影響?，F(xiàn)階段，新輔助系統(tǒng)療法已經(jīng)被開發(fā)出來，用于不能手術(shù)的局部晚期乳腺癌患者中實現(xiàn)“腫瘤縮小”，或在腫瘤太大而不能進行保乳手術(shù)(BCS)的患者中避免根治性乳房切除術(shù)，并監(jiān)測腫瘤反應(yīng)。近70%的乳腺癌表達激素受體和雌激素受體陽性(ER+)，對化療的反應(yīng)不如陰性BC。新輔助內(nèi)分泌治療(NET)是絕經(jīng)后ER+/HER2-BC婦女公認的治療方法。pCR是評價腫瘤對新輔助化療(NCT)反應(yīng)的“金標準”，因為它與預(yù)后相關(guān)，然而，ER+/HER2-BC中的NET后pCR并不常見，因此NET不是臨床治療的終點。目前臨床上的乳腺癌改良根治術(shù)后放療指南中指出，新輔助化療患者降期后采用放療治療的預(yù)后效果不明確，并無直接的證據(jù)指出降期患者改良根治術(shù)后采取放療有顯著療效[8]。結(jié)合美國國家癌癥研究會議的發(fā)表聲明，該聲明中指出腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者應(yīng)接受術(shù)后放療治療，以提升其5年生存率[9-10]。劉洋等[11]學者的研究中指出，由T1-2降期至T0-1的患者，在新輔助化療后接受放療治療，腋窩淋巴結(jié)陽性患者發(fā)生局部轉(zhuǎn)移的概率為7%，而未放療治療的患者則發(fā)生率高達16.74%。該研究結(jié)果說明了腋窩淋巴結(jié)陽性患者在新輔助化療降期后采取放療，患者能夠獲益。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組患者治療總控制率為89.29%，高于對照組的73.21%；隨訪5年，觀察組LRRFS高于對照組，DDFS低于對照組，2組OS、DFS比較差異無統(tǒng)計學意義。提示患者在接受乳腺癌新輔助化療后行改良根治術(shù)后接受放射治療，能夠有效抑制腫瘤的生長，在降期的同時，保證其療效，降低局部復(fù)發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移的風險。且在進行放射治療后，局部區(qū)域復(fù)率、遠處轉(zhuǎn)移率均低于對照組，有效提升了患者的5年生存率。而術(shù)后是否進行放射治療，對無瘤輔助化療后降期行改良根治術(shù)患者的生存率、總生存率無顯著影響。

綜上所述，乳腺癌新輔助化療后降期的患者改良根治術(shù)后接受放射治療，能有效的提升其5年生存率，提升整體療效，值得臨床推廣應(yīng)用。